简体北见市中小企业融资制度申请书.docx
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简体北见市中小企业融资制度申请书
（様式1）
平成 年 月 日
北见市长 小 谷 毎 彦 様
住 所
申請者 企業名
代表者名 印
（電話 ― ）
北見市中小企業融資制度要綱に基づく 資金の融資を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請いたします。
業 種
資本金
万円
万円
創業年月日
年 月 日
融資希望日
平成 年月 日
人
ヵ月（うち据置 ヵ月）
最近２ヵ年の営業状況
期 間
売上・生産高
自平成 年 月 日
至平成年月日
万円
自 平成年月日
至 平成年月日
万円
連帯保証人
氏名
年齢
住所
職業
担 保
所 在 地
物件名
融資希望金融機関
添付資料
1．法人にあっては登記簿謄本
２．決算書（２ヵ年分）
3．見積書又は契約書（設備資金の場合）
4．図面（新増改築を行った場合）
５．カタログ（環境改善資金、機械・情報技術等導入資金、工業等振興促進資金の場合）
６．確認書・調書（経営安定資金・経営体質強化特別資金の場合）
７．計画書（小口資金、一般資金、経営安定資金は除く）
８．市環境課又は消防本部の証明書（環境改善資金の公害防止、防災施設の場合）
9．組合員名簿（協同組合等の場合） １０．北見市が発行する納税証明書
（様式2）
平成 年 月 日
北见市长 小 谷 毎 彦 様
住 所
申請者 企業名
代表者名 印
経営安定資金融資対象の該当者であることの確認書を申請いたします。
※下記（確認区分）の１～４のいずれかに○を付け、各該当欄に記載願います。
（確認区分）
1．売上減少に係る確認
Ｂ－Ａ
売上高（建設業にあっては完成工事高） ×100＝ ％
Ｂ
Ａ：
最近３ヵ月間又は１年間の売上高（ 年 月～ 年 月） 千円
Ｂ：
Ａの期間に対応する前年同時期の売上高 千円
2．倒産企業に係る確認
倒産企業名
倒産年月日
平成 年 月 日
倒産企業に対する 債 権 額
金 額
債 権 内 容
売 掛 金
前 渡 金
合 計
３．金融機関の経営破綻に係る確認
破綻した金融機関名
借入金額
万円
４．従業員数の増加に係る確認
従業員の増加数
（Ａ－Ｂ）
人
現在（平成 年 月 日） 人
（ Ａ ）
前年 人
（ Ｂ ）
添付資料
1．売上高減少が確認できる書類として、売上が確認できる月次試算表等の写しを添付すること。
2．倒産企業に係る債権額が確認できる書類として、受領手形、請求書等の写しを添付すること。
3．経営破綻した金融機関と取引きがあった書類として、償還予定表、借入金の内訳書等の写
しを添付すること。
4．従業員数の増加が確認できる書類として、賃金台帳、従業員名簿等の写しを添付すること。
5．北見市が発行する納税証明書
（様式3）
資金融資に係る計画書
平成 年 月 日
北见市长 小 谷 毎 彦 様
住 所
申请者 企业名
代表者名 印
資金に係る計画書を申請いたします。
1．資金使途・目的（詳しく）
２．資金の貸付を受けようとする設備の計画
（1）設備の設置場所
（2）設置予定年月日 年 月 日～ 年 月 日
（3）設備の内容
名 称
内容（構造）
金額（万円）
土 地
建物（新築・増築・改築）
その他
合計
３．資金調達の方法
科 目
金 額
科 目
金 額
自己資金
本資金
万円
万円
万円
万円
万円
万円
合 計
万円
※北見市が発行する納税証明書を添付すること。
（様式4）
起業化・新分野進出支援資金に係る計画書
平成 年 月 日
北见市长 小 谷 毎 彦 様
住 所
申请者 企业名
代表者名 印
起業化・新分野進出支援資金に係る計画書を申請いたします。
（1）計画概要 ※下記の１～３のいずれかに○を付け、各該当欄に記載願います。
１．新規開業（１年未満を含む）に係る計画書
商号等
事業所所在地
業種
資格・許認可
従業員
開業日（予定）
2．新商品・新技術開発にかかる計画書
（事業内容）
（事業期間） 平成年 月 日～平成 年 月 日
（事業効果）
３．新分野進出に係る計画書
現
在
業 種
業 界
動 向
新 分野
業 種
業 界
動 向
（新分野進出の計画概要）
（2）投資計画
資金使途
金額
資金使途
金額
設備資金
万円
運転資金
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
運転資金の合計
万円
設備資金の合計
万円
合 計
万円
（3）資金調達計画
自己資金
万円
その他
万円
本資金
万円
合計
万円
（4）損益計算書
初年度
２年度
３年度
備考
①売上高
②売上原価
③売上総利益（①－②）
④費用
人件費
減価償却費
支払利息
その他経費
⑤差引利益（③－④）
（5）資金収支計画書
⑥調 達
利益留保
減価償却費
借入金
⑦運用
借入金返済
設備投資
その他
⑧過不足（⑥－⑦）
過不足累計
経営体質強化特別資金に係る調書
平成 年 月 日
住 所
申请者企业名
代表者名 印
※融資対象要件の確認（該当する番号に○印を付け、該当欄に記入願います。
）
1．売上減少に係る確認
Ｂ－Ａ
・売上高（建設業にあっては完成工事高） × 100％＝ ％
Ｂ
Ａ：
最近３ヵ月間又は１年間の売上高（ 年 月～ 年 月） 千円
Ｂ：
Ａの期間に対応する前年同時期の売上高 千円
2．純利益額
（1）又は売上高経常利益率
（2）悪化に係る確認
（1）Ａ：
最近の決算期における純利益額（年 月～ 年 月） 千円
Ｂ：
Ａの期間に対応する前年同時期の純利益額 千円
（2）Ａ：
最近の決算期における売上高経常利益率（ 年 月～ 年 月） ％
Ｂ：
Ａの期間に対応する前年同時期の売上高経常利益率 ％
（※売上高経常利益率＝経常利益÷売上高×100％）
3．最近の取引条件の悪化又は金融機関との取引状況変化に係る確認
・内容を具体的に記入ください：
4．関連企業の倒産に係る確認
・倒産企業名、倒産月日、債権額内容を具体的に記入ください：
5．設備資金の人員確保に係る確認
現在（ 年 月 日） 人 設備投資に伴う人員増加見込 人
添付書類
①売上高減少が確認できる書類として、売上が確認できる月次試算表の写し
②倒産企業に係る債権額が確認できる書類として、受取手形、請求書等の写し
③金融機関と取引のあった書類として、償還予定表、借入金内訳書等の写し
（様式５）
環境改善資金（公害防止施設）融資証明願
平成年月日
北见市长 小 谷 毎 彦 様
住所
申请者企业名
代表者名 印
（電話 ― ）
当事業所において設置（改善・移転）する下記公害防止施設等は、公害関係法令及び市条例の規定により整備が必要であることを証明願います。
記
1．公害防止施設整備を
必要とする事業所名
２．所 在 地
３．
４．施 設 の 内 容
５．公 害 の 種 類
上記の公害防止施設等は、調査の結果その整備が必要であることを証明します。
第 号
平成 年 月 日
様
北见市长 小 谷 毎 彦
（様式６）
環境改善資金（防災施設）融資証明願
平成 年 月 日
北見地区消防組合消防本部
消防長 様
住 所
申請者 企業名
代表者名 印
（電話 ― ）
当事業所において設置（改善）する下記防災施設等は、消防法及びその他の関係法令の規定により整備が必要であることを証明願います。
記
1．防災施設整備を必
要とする事業所名
2．所 在 地
3．必要とする施設名
4．
上記の防災施設は、調査の結果その整備が必要であることを証明します。
第 号
平成 年 月 日
様
北見地区消防組合
消防長
（様式８）
融資決定通知書
平成 年 月 日
北见市长 小 谷 毎 彦 様
金融機関名 印
平成 年 月 日付で融資あっせんのあった下記企業について次のとおり決定したので通知します。
記
企 業 名（代表者）
住 所
資 金 名
＜資金名＞
万円
１．融資承諾 ２．融資謝絶
（１）あっせん書のとおり融資を実行する （１）融資あっせんには承諾しかねます。
（２）条件を変更し、融資を行なう。
・謝絶の理由
・変更する部分
・変更する理由 （２）申請者が、都合により取下げました。
実行日 年 月 日
融資利率 固定・変動（ ％）
（様式9）
平成 年 月 日
印 紙
200円
様
住 所
氏 名
北見市中小企業融資制度信用保証料補給要領に基づく保証料補給について
北見市中小企業融資制度要綱に基づき貸付を受けた下記の融資について、保証料補給金の申請、受領を貴行（金庫・組合）に委任しますので、よろしくお願い致します。
記
円
約定借入期間
自 平成 年 月 日
至 平成 年 月 日
保証料補給金
円
（様式10）
信用保証料補給金計算書
円
ヵ月
Ａ：
これに対する信用保証料 円
（信用保証書にて計算の金額を記入のこと）
Ｂ：
補給金（１円未満の端数が生じたときは切り捨てる）
（ ） （ ）
（ ）× × ＝ 円
（ ） （ ）
《補給金計算式》
60（借入期間が60ヵ月 500（借入期間が500万
未満のときはその月数） 円未満のときはその金額）
Ａ × ×
借 入 期 間 借 入 金 額
（様式11）
信用保証料補給金交付申請書
平成 年 月 日
北见市长 小 谷 毎 彦 様
取扱金融機関名
代 表 者 名 印
北見市中小企業融資制度要綱に基づき下記のとおり信用保証料保証金の交付を申請します。
記
１．交付申請金額
２．交付申請の内訳 別 紙
（様式12）
金融機関名
貸 付 者 氏 名
貸 付 金 額
申 請 補 給 額
合 計
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