压力性损伤诊疗及护理规范.docx
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压力性损伤诊疗及护理规范
压力性损伤诊疗及护理规范
压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。
在压疮治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。
2016年4月13日美国国家压疮咨询委员会公布了一项术语更改声明：
将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，并且更新了压力性损伤的分期系统。
除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。
另外还增加了：
医疗器械相关性压力损伤“以及”粘膜压力性损伤：
两个定义。
一、压力性损伤定义
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
（一）患者发生压力性损伤的危险因素
1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重
2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况
3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素
4.高龄
（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素:
1.摩擦力和剪切力
2.感知觉
3.活动能力
4.全身营养状况
5.移动能力
6.体温
三、压力性损伤发生的高危人群
1.老年人
2.神经系统疾病患者
3.肥胖或消瘦者
4.使用镇定剂的患者
5.水肿患者
6.疼痛患者
7.石膏固定患者
8.营养不良、贫血及糖尿病患者
9.大、小便失禁患者
10.发热患者
11.因医疗护理措施限制不能活动患者
四、压力性损伤好发部位
平卧位：
枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位：
面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）
侧卧位：
耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
坐位：
肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
五、压力性损伤分期及临床表现
根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下：
1期：
指压不变白红斑，皮肤完整
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
1期压力性损伤--水肿
2期：
部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。
伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
3期：
全层皮肤缺失
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/或焦痂。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
可能会出现潜行或窦道。
无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
4期：
全层皮肤和组织缺失
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。
可见腐肉和/或焦痂。
常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
不可分期：
全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。
只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。
缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：
干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
深部组织损伤：
持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。
疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。
深色皮肤的颜色表现可能不同。
这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。
该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。
如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。
该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
附加的压力性损伤定义
医疗器械相关性压力性损伤：
该概念描述了损伤的原因。
医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤：
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。
由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
六、预防压力性损伤及护理规范
（一）评估
患者入院时初次进行压力性损伤危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，每天评估一次，需填写压力性损伤高危风险申报表，上报压力性损伤小组。
在适宜的护理措施栏内用“√”表示，根据病情决定评估频次。
10-14分按1-1-1-3-7频率评估，评分变化时调整评估频率，15分可停止评估。
（二）预防措施
预防压力性损伤主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压力性损伤的发生。
具体措施如下：
体位变换：
解除压迫是预防压力性损伤的主要原则。
又是治疗压力性损伤的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。
一般交替的应用仰卧位、侧卧位。
体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。
床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。
对排泄物污染的床单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣。
在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。
减少骨突出部位的压迫：
用软枕、海绵等物品架空骨突部位。
避免外伤：
缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压力性损伤相似的创面。
因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。
以免划伤感染皮肤。
加强营养：
营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压力性损伤，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。
鼓励病人活动：
鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。
（三）压力性损伤护理规范
尽管压力性损伤的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压力性损伤。
原则：
解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压力性损伤进展。
1.伤口的评估
整体评估
①皮肤受损的原因
内在因素评估：
患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。
外在因素评估：
局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。
②伤口持续时间，经2～4周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。
③影响伤口愈合的因素
a.全身因素：
包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。
b.局部性因素：
包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。
局部评估
伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。
2.不同时期压力性损伤的处理
1期压力性损伤
护理目标：
保护皮肤，促进血运。
护理措施
①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。
避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。
避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。
②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后保持局部干燥清爽。
③解除受压。
2期压力性损伤
护理目标：
促进上皮爬行，保护新生上皮组织。
护理措施
①小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收；
②大水疱（直径大于1cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。
敷料3～7天更换一次。
如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。
如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。
③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。
3期、4期压力性损伤
护理目标：
清除腐肉，减少死腔，选择合适的敷料溶痂、清创、促进肉芽生长或植皮保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。
协助医生完成。
护理措施
①清除坏死组织：
3期、4期压力性损伤的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。
评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。
②控制感染：
当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。
感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。
③伤口渗液处理：
根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。
④对大面积深达骨骼的压力性损伤，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压力性损伤病程，减轻患者痛苦。
深部组织损伤期
护理目标：
保护皮肤，观察发展趋势。
护理措施
①完全减压解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。
同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。
②伤口处理：
局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可按摩，减少摩擦。
如出现水疱可按2期压力性损伤处理。
③密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。
如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。
如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性损伤处理。
不能分期：
护理目标：
清除焦痂和腐肉
护理措施协助医生完成
①完全减压
②生理盐水清洗伤口
③外科清创
七、压力性损伤护理管理组织
由护理部主任-护士长组成二级压力性损伤护理管理组织。
八、压力性损伤管理小组职责
（一）在护理部的指导下，协助做好对全院压力性损伤护理的评估、指导、督导工作。
（二）制定和完善压力性损伤护理评估表及工作流程。
（三）负责为压力性损伤提供专科护理，提高护理人员在评估和处理压力性损伤问题上的专科护理知识及专科护理技巧，给予患者全面护理。
（四）组织对难免性压力性损伤的确认；科室经申报压力性损伤高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压力性损伤，压力性损伤管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为难免性压力性损伤，提出进一步的防治措施。
（五）及时对护理工作中的压力性损伤问题给予评估和指导。
组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。
（六）及时搜集、关注、传达、培训国内外有关压力性损伤护理的新知识、新技术、新业务信息。
（七）统计分析相关数据，总结经验，持续改进。
九、压力性损伤的报告
（一）院外带入压力性损伤
管床护士及时评估，在交班报告、护理记录单上详细记录压力性损伤情况，上报护士长，通知医生，与患者或家属签订《压力性损伤风险告知书》等，积极采取措施防止压力性损伤进一步发展。
科室在24小时内填写《压力性损伤上报表》上报护理部备案。
（二）压力性损伤易患者
1.评分≤18分的，报告护士长，并按照压力性损伤预防护理措施加强护理。
2.患者存在发生压力性损伤对高危因素（如严重水肿、白蛋白≤35g/L,Hb:
9-12g/L、活动受限、大小便失禁、恶病质、有医嘱禁止翻身、强迫体位等），评分≤12分的（难免压力性损伤），应通知医生，于床尾悬挂“预防压力性损伤”标示，填写《压力性损伤预报登记本》、《难免压力性损伤监控记录表》，与患者或家属签订《压力性损伤风险告知书》，同时根据患者实际情况采取适当的压力性损伤防范措施，观察记录皮肤受压情况。
（三）发生压力性损伤
患者发生压力性损伤的，应通知医生，在《压力性损伤登记本》上做好登记。
报告护士长，并填写《压力性损伤上报表》，在24小时内上报护理部，不得隐瞒。
（四）周末、节假日先行电话报告，再补书面材料。
十、压力性损伤护理会诊
（一）申请会诊需要填写“压力性损伤护理会诊单”。
（二）遇有本科室不能解决的压力性损伤护理问题时，由科室提出会诊要求，压力性损伤小组组织全院压力性损伤护理会诊。
必要时护理部负责协调。
（三）填写压力性损伤护理会诊单，必须将主要病史、治疗、目前情况等书写清楚。
（四）应邀人员要随邀随到，及时提出处理意见并写好会诊记录。
（五）会诊后如需他科协同处理时，应积极配合，不得相互推诿，以免延误时机。
（六）压力性损伤护理会诊由压力性损伤小组相关人员参加，并认真进行讨论，提出解决压力性损伤的方法和措施。
（七）对于一时难以解决的压力性损伤，压力性损伤小组应及时组织小组讨论，必要时护理部负责协调，邀请相关科室医生参加，提出解决方案。
（八）讨论结束后，由责任护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。
（九）压力性损伤小组应做好跟踪调查，及时向护理部汇报。
十一、压力性损伤的护理质量控制
（一）管床护士对患者情况给予评估、主动报告；根据患者情况及时落实护理预防措施；加强对患者及家属的健康教育，沟通良好取得配合。
（二）护理部、护士长加强日常监督，指导压力性损伤护理、安排会诊及时。
（三）患者在院内转科、手术时，科室间做好交接、查体并记录，详细记录压力性损伤发生的部位、面积、程度等。
（四）纳入护理质量评价指标管理：
压力性损伤发生数为0（难免压力性损伤除外）。
1.在住院期间由于护理不当，中低危易患患者发生的压力性损伤，应视为护理缺陷，扣责任人200元/例、护士长100元/例。
科室应进行原因分析，制定整改措施，并积极进行整改，严防压力性损伤的继续加重。
高危易患患者，报告后并采取了相应的措施而仍发生压力性损伤的，不列为护理缺陷。
2.发生压力性损伤隐瞒不报者，扣护士长100元/例。
3.发生压力性损伤引起护患纠纷，造成不良影响者，扣责任
护士200元/例，扣护士长200元/例。
附：
伤口评估记录---创面的大小、深度以及组织丢失量的估计
二维面积:
长×宽
测量最长和最宽处。
顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺；每次使用相同的工具。
三维面积:
长×宽×深
测量工具：
探针、棉棒、换药钳/镊
结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度。
潜行深洞（Undermining）：
伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。
用无菌棉签测量深度；以顺时针方向轻轻地探测；量度最深的水平面深度。
如：
12点方向有2-3CM的潜行
窦道:
是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端。
瘘管:
两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管,用顺时针方向表示所在伤口位置。
举例:
六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.
伤口评估---伤口外观
肉芽组织：
健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮
腐肉松散、黄色，失去活力
坏死：
棕色或黑色，失去活力
表皮增生：
出现上皮细胞，呈粉红色
肉牙过长:
肉牙过长,高出皮肤水平,
描述伤口外观可用百分之几表示,25%\50%\75%
伤口评估--伤口感染
感染伤口的临床特征：
异味、渗出增多或脓性分泌物、缺失/异常/无色的肉芽组织、伤口局部疼痛增加、伤口延期愈合、伤口边缘的改变、伤口局部红、肿、热，可能伴有体温、中性粒细胞的升高，可通过伤口细菌培养来证实。
富顺博爱医院
压力性损伤危险因素评估表（BradenScale评分表）
科室：
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
诊断：
项目
分
值
评估时间
评估时间
评估时间
评估时间
评估时间
感知
完全受限
1
大部分受限
2
轻度受限
3
没有改变
4
潮湿
持久潮湿
1
非常潮湿
2
偶尔潮湿
3
无潮湿
4
活动能力
卧床不起
1
局限于椅
2
偶尔步走
3
经常步走
4
移动能力
完全受限
1
严重受限
2
轻度受限
3
不受限
4
营养
重度营养不良
1
营养摄入不足
2
营养摄入适当
3
营养摄入良好
4
摩擦力和剪切力
有此问题
1
有潜在问题
2
无明显问题
3
合计得分
评估护士签名
质控护士签名：
患者或家属签名：
与患者的关系：
备注：
总分23分：
（1）15-18分为低度危险，
（2）13-14分为中度危险，（3）10-12分为高度危险，
（4）≤9分为极度危险，（5）在出院、转科、死亡时此表归入病历保存。
压力性损伤危险因素评估量表解析
感知
1、完全受限：
由于意识水平下降或使用镇静药物后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
2、大部分受限：
对疼痛有反应，但只能呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损。
3、轻度受限：
对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感觉疼痛或不舒适的能力受损。
4、没有改变：
对指令性语言有反应，无感觉受损。
潮湿
1、持久潮湿：
每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
2、非常潮湿：
皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
3、偶尔潮湿：
皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
4、无潮湿：
皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
活动能力
1、卧床不起：
被限制在床上。
2、局限于椅：
步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
3、偶尔步走：
白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
4、经常步走：
在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少2小时一次。
移动能力
1、完全受限：
在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
（肌力0-1级）
2、严重受限：
偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
（肌力2级）
3、轻度受限：
尽管知识轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
（记录3级）
4、不受限：
可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
（肌力4级以上）
营养
1、重度营养不良：
从来不能完整吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄入水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质和静脉输入大于5天。
2、营养摄入不足：
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。
偶尔能摄入规定食物量。
或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。
3、营养摄入适当：
可摄入供给量的一半以上。
每天摄入4份蛋白（肉、乳制品），偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。
或者管饲的量达到绝大部分的营养所需。
4、营养摄入良好：
每餐能摄入绝大部分食物。
从来不拒绝食物。
通常吃4份或更多的肉类和乳制品。
两餐间偶尔进食。
不需要其它补充食物。
摩擦力和剪切力
1、有此问题：
移动时需要中到大量的帮助。
不可能做到完全抬空而碰到床单。
在床上或椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。
痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
2、有潜在的问题：
躯体移动乏力，或者需要一些帮助。
在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或者其它设施。
在床上或椅子上可保持相对的位置，偶尔会滑落下来。
3、无明显问题：
能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。
在床上和椅子上总能保持良好的位置。
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