安全内业表格.docx
《安全内业表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《安全内业表格.docx（33页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
安全内业表格
安全责任目标考核记录表
表
（一）
工程名称
被考核部门
（人）
考核日期
责任目标执行情况
存在问题
考核意见
考核单位：
考核责任人：
年月日
注：
本表一式2份，考核与被考核部门（人）各1份
安全技术交底
表
（二）
工程名称
施工部位
或层次
施工内容
交底项目
交底日期
交底内容：
交底人
被交底人
项目
负责人
执行情况
安全员：
年月日
注：
本表一式3份，交底人、安全员、被交底人各1份
安全检查记录表
表（三）-1
工程名称
检查单位
检查人员
记录人
检查日期
年月日
检查记录
检查评价：
事故隐患整改通知书
第号表（三）-2
受检单位
名称
受检单位
负责人签字
受检工程
名称
收件日期
年月日
经检查存在下列隐患和问题：
处理意见：
按下列意见第条执行。
1、停工整改，在未整改完毕及验收合格之前不得继续施工。
2、限在月日前整改完毕，整改期限完二日内书面报告检查单位。
检查
单位
检查
人员
发出
日期
年月日
注：
本通知书一式2份，检查单位、受检单位各1份。
事故隐患整改反馈报告单
表（三）一3
：
你单位签发的第——号《事故隐患整改通知书》中提出的隐患和问题，我们按照规范、规定要求进行了整改，现将整改情况报告如下：
报告单位（盖章）：
单位（项目）负责人：
年月日
复查情况：
复查人：
复查单位（盖章）：
年月日
本报告单应在规定时间内反馈给检查单位，经检查单位派人复查认定隐患已消除后方为结束。
安全教育记录表
表（四）—1
工程名称
教育类别
主讲部门
主讲人
教育日期
年月日
受教育部门
（人员）
参加人数
教育内容：
部门（项目）负责人
记录人
三级安全教育登记卡
工程名称：
千亿山庄商业街3＃楼表（四）—2
姓名
性别
出生年月
文化程度
工种
外墙涂料
身份证
号码
进场日期
退场
日期
家庭
地址
考试
成绩
三级安全教育内容
公司教育
领导对工人进行一般安全操作规程，及安全生产法规和安全知识教育，建筑施工时，容易发生的伤害事故及预防。
教育人签名
受教育人签名
教育
时间
年月日
工程处（队、项目）教育
建设工程现场的安全管理规定细则，在施工过程基本情况和必须遵守的安全事项；施工用化工产品的用途，防毒只是，防火，防煤气中毒知识。
教育人
签名
受教育人
签名
教育
时间
年月日
班组教育
本班组的生产工作概况，工作性质及范围；新工人个人从事生产工作的性质，必要的安全知识，各种机具设备及其安全防护设施的性能和作用，本工种的安全操作规程；容易发生事故的部位及劳动防护用品的使用要求。
教育人
签名
受教育人
签名
教育
时间
年月日
注：
本卡一式3份，公司、工程处（队、项目）、班组各1份。
班组班前安全活动记录表
工程名称：
表五
班组名称
参加人数
作业部位
工作内容
安全措施及注意事项
班组长
签字
记录人
活动日期
年月日
班组名称
参加人数
作业部位
工作内容
安全措施及注意事项
班组长
签字
记录人
活动日期
年月日
施工现场安全标志牌一览表
工程名称：
表八
序号
安全标志图名称
数量
挂设位置
备注
项目负责人：
填表人：
填表日期：
年月日
竹脚手架搭设验收表
表（九）—2—1
工程名称
第二中心小学教学楼
搭设高度
4.8米
搭设日期
2003.9.21
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
方案齐全、针对性强
有专项安全技术交底
有专项交底、并有签名
搭架单位及人员具有相应的资质
公司及人员有搭设资质
搭设高度不得超过25m
小于25m
2
立杆
基础
立杆埋深应大于250mm，杆底应铺设面积大于150x150x30mm的厚板或砧石、砖
加砖垫及埋深25cm以上
土质较松、挖坑困难时，应在土层上铺置底垫，在地上100mm应设置纵、横向扫地杆
有良好排水措施且无积水
排水措施良好，且无积水
3
材质
搭架毛竹应为三年生长期，腐烂、虫蛀、通裂、刀伤、霉变毛竹不得使用
材料符合设计及使用要求
立杆、大横杆、小横杆、剪刀撑小头有效直径应大于60mm，顶撑小头直径应大于55mm，栏杆小头有效直径应大于45mm，绑扎绳材料应有合格证，不得一扣绑三根
材质均按设计搭设，绑扎绳有合格证，一扣绑2根
4
立杆
立杆中距为1．2m：
步距应不大于1．8rn
立杆间距为1.2m，步距为1.8m
外立杆高过檐口：
平屋顶应大于1．2m，坡屋顶应大于1．5m。
高出操作层1.2m以上
立杆搭接长度应大于1．8m，且接头要跨过一皮架
符合要求
立杆垂直度：
大角、横向应不大于总高的1／250，且不大于60mm；纵向应不大于100mm
垂直度满足要求
5
小横杆
小横杆两端伸出立杆应大于100mm
伸出12cm
6
顶撑
顶撑应垂直，大头朝上，与立杆绑扎三道
符合要求
7
大横杆
大横杆应设四根，大头压小头，置于小横杆处，绑扎三道以上
符合要求
表（九）—2—1续表
序号
验收项目
验收内容
验收结果
8
剪刀撑
剪刀撑应与外立杆紧靠绑扎
绑扎紧靠
二步以上架的两端和中间每隔4.8～5m应自下而上连续设置，并与地面成450～600夹角
每隔4.8m设剪刀撑，且与地面成450
杆件搭接大头压小头，搭接长度应大于1.5m，绑扎三道以上
搭接长度大于1.5m，绑扎3道
底部应埋地，埋深应大于250mm；不能埋地的，应用8#铁丝与立杆绑扎牢固
符合要求
9
连墙点
及抛撑
架高7m以上每二步三跨用预埋的ф6园钢或8#铁丝双股与建筑物拉结，做到既拉又顶
既拉又顶
架高7m以下，每6跨设置一道抛撑
10
防护
栏杆
架体外立杆内侧应用密目式安全网封严
安全立网全封闭
作业层外侧设置1.2m和0.6m双防护栏及18cm高挡脚板
设置1.2m和0.6m护栏
脚手架内侧与建筑物的净空不能大于200mm；当大于200mm时应进行封闭
均小于20cm
11
脚手板
作业层脚手板应铺满、铺稳，有固定措施，不得有探头板。
作业层满铺
非作业层连续不铺脚手板不能多于三步层
每隔两层铺一层
12
通道
运料斜道宽度应大于1.5m，坡度为1：
6（高：
长）；人行斜道宽度应大于1.Om，坡度为1：
3。
每隔300mm设一道防滑条。
斜道的立杆、横杆间距、剪刀撑、基础等应符合规定要求
斜道转角处应设平台，平台及斜道两侧设两道防护栏杆及挡脚板，并挂密目式安全立网
利用与脚手架相连接的建筑阳台或门口作为通道，应符合安全要求并设提示标志牌
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
搭设负责人
施工员
安全员
模板工程验收表
表（九）—3
工程名称
第二中心小学教学楼
支模部位
一层结构
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用接头不得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范给设计要求
满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
洞口与临边防护设施验收表
表（九）—4
工程名称
验收位置
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
楼梯口
防护
楼梯口、梯段边必须设置牢靠的防护栏杆
防护栏杆由上、下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0～2m时，下杆离地为0.5～0.6m，横杆长度大于2m时，加设栏杆柱
防护栏杆用材要求：
毛竹小头有效直径应大于7cm；原木梢径应大于6cm；钢管为ф4.8×δ＝2.75～3.5mm的管材；钢筋上杆直径应大于16mm，下杆直径应大于14mm，栏杆柱直径应大于18mm
2
电梯口
防护
电梯井口应设可靠的防护栏杆或固定栅门。
梯井内每隔两层或每高10m设一道安全平网
3
预留洞口
防护（边长
≥1．5m）
洞口四周应设置牢靠的防护栏杆和18cm高的挡脚板，洞口下张设安全平网。
防护栏杆设置及用材与楼梯口的防护要求相同
4
预留洞口
防护（边长
<1．5m）
洞口应用坚实的盖板盖没或采用钢管、钢筋构成防护网格，满铺脚手板，并有固定措施，防止挪动、移动
5
通道口
防护
通道口应设置牢靠的防护棚。
防护棚的宽度应大于通道口，长度应按建筑高度设置。
建筑高度超过24m，防护
棚应设双层，间距应大于600mm
6
阳台、楼
板、屋面
阳台、楼板、屋面等临边应设置牢靠的防护栏杆。
防护栏杆设置及用材与楼梯口防护要求相同
等临边
防护
坡度大于1：
22屋面，防护栏杆高度为1.5m，并挂设密目式安全网
7
临街
防护
临街面的临边应设牢靠的防护栏杆，敞口立面应采取可靠措施作全封闭处理
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
注：
1、钢管桩孔上口，杯形、条形基础上口，未填土的坑槽，以及上人孔、天窗、地板门等处，均应按洞口防护要求设置防护装置；
2、通道附近的各类洞口与坑槽等处，处设置防护设施与安全标志外，夜间应设红灯示警
密目式安全网挂设验收表
表（九）一5
工程名称
验收位置
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
网质量
每100cm2面积不少于2000目，有产品合格证、生产许可证等有效证件
使用前做耐贯穿和冲击试验并符合要求，有试验报告
2
挂设
密目式安全网应设置在脚手架外立杆内侧，并挂设严密
3
绑扎
密目式安全网应用符合规定的纤维绳或12～14#铁丝绑扎在立杆或大横杆上，绑扎要牢固
验收意见：
年月日
项目负责人
安装负责人
技术负责人
施工员
安全员
施工现场临时用电验收表
工程名称
第二中心小学教学楼
供电方式
进线截面
用电容量
保护方式
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工
方案
用电设备5台以上（含5台）或总容量50KW以上（含50KW）应编制有临时用电施工组织设计并经上级审批
用电设备5台以下或总容量50KW以下应编制有安全用电技术措施并经上级审批
临时用电施工组织设计或安全用电技术措施针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
外电
防护
低压线路下方应无生活设施、作业棚、堆放材料、施工作业区
在建工程（含脚手架）的外侧边缘与外电架空线路的边线之间，必须保持安全操作距离
起重机的任何部位或吊物边缘与10KV以下的外电架空线路边线最小水平安全距离不得小于2m
达不到最小安全操作距离时必须采取防护措施，设置屏障、遮栏、围栏或保护网，并挂警告标志牌
3
配电
线路
架空线、电杆、横担应符合规定要求。
架空线路与地面距离：
施工现场应大于4m，机动车道应大于6m
架空线必须在专用电杆上，不得架设在树木、脚手架上
电缆埋地敷设方式、深度应符合规范要求。
过路及地下0.2m至地上2m应穿管保护
电缆架空敷设时应用绝缘子固定，高度不应低于2.5m。
建筑物内电缆沿墙水平敷设高度不应低于1.8m
按规定使用五芯电缆
PE线的颜色应是绿/黄双色线，其截面应不小于工作零线的截面
室内配线应用绝缘子固定，距地高度不应低于2.5m，排列整齐。
室内配线必须是绝缘导线
4
保护
方式
采用TN－S系统：
重复接地点不少于3处，每个接地电阻值应不大于10Ω。
PE线与N线分开不得混接
采用TT系统：
每个接地电阻值应不大于4Ω
高于建筑物的大型设备除做好重复接地外还必须按规定设置防雷接地装置，防雷接地电阻值应不大于30Ω
表（九）－6续表
序号
验收项目
验收内容
验收结果
5
配电箱
符合三级配电二级保护要求
配电箱内有总隔离刀：
关及分路隔离开关。
开关箱做到一机——闸一·漏一箱。
漏电保护器参数应符合规定要求
配电箱设置位置应符合规定要求，有足够二人同时工作空间和通道。
箱内电器完好可靠，回路标示明显，采用端子板接线，不得有外露带电体，进出线应从箱体的下底而出入，进入配电箱的电源线不得采用插销连接
固定式配电箱安装高度为1.3～1.5m，移动式配电箱安装高度为0.6m一1.5m
箱体符合规定要求，有门有锁，有防雨防尘措施
6
现场
照明
照明：
叫路有单独的开关箱，配有漏电保护装置并符合要求
灯具金属外壳必须作保护接零。
室外灯具安装高度不低于3m，室内灯具安装高度不低于2．4m，钠、铊、铟等金属卤化物灯具安装高度应不低于5m
照明器具、器材应无绝缘老化或破损
按规定使用安全电压
7
变配电
装置
配电室应符合规定要求，配电室的天棚距地面不应低于
31n，配电屏（楹）操作通道宽度应符合规定要求
门向外开并配锁，应有防雨、火、水、雷和小动物出入
等措施，通风良好
发电机组应采用三相四线制中性点直接接地系统，并独立设置，接地电阻应符合要求。
发电机组与外电线路有联锁控制，不得同时使用。
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
机电管理员
电工
物料提升机（龙门架井字架）安装验收表
表（九）－7
工程名称
井字架
型号
设备
编号
生产厂家
出厂
日期
设计安
装高度
安装单位
资质证
书编号
验收
高度
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
安装单位及人员具有相应的资质
2
基础
基础土层压实后的承载力应不小于80kPa
浇注C20砼，厚度应大于300mm，埋设地脚螺栓
基础表面水平偏差应不大于lOmm。
有良好排水措施
3
底座
安装水平高差应小于10mm，与地脚螺栓连接牢固
4
架体
架体整体稳定，垂直度偏差应不大于高度的1．5～3‰
导轨接点截面错位应不大于1.5mm
吊篮导靴与导轨的间隙应控制在5～10mm之内
外侧用立网防护。
内吊蓝式井架架体开口处应有加固措施
5
缆风绳
架体高度在20m以下时，缆风绳应不少于1组：
高度在20～30m时不少于2组
缆风绳应选用多股钢丝绳，直径不得小于9．3mm
缆风绳与架体、地锚牢固连接，绳卡每处不得少于3个，缆风绳与地面夹角为45～60‘。
缆风绳不得拴在树木、电杆或堆放构件上
6
附墙
装置
附墙架与架体及建筑物之间，应采用刚性连接，不得连接在脚手架上，严禁使用铁丝绑扎。
附墙架的材质应与架体的材质相同
表（九）－7续表
序号
验收项目
验收内容
验收结果
7
吊篮
有灵敏可靠的安全停靠装置
设置前后安全门，吊盘两侧设有防护网
断绳保险装置应灵敏可靠
高架提升机应使用吊笼
吊篮与架体的涂色应有明显区别
8
卷扬机
场地砼硬化，有操作棚，视线良好，地锚牢固
安全防护装置齐全，刹车灵敏可靠，联轴器不松动
与井架第一只导向轮距离应不小于绳筒宽度的15倍。
钢丝绳排列整齐
吊篮处于最低位置时，卷筒上的钢丝绳应不少于3圈
专人操作，持证上岗，操作棚内设有安全操作规程牌
9
钢丝绳
不得使用锈蚀、缺油及达到报废标准的钢丝绳，不得拖
地，过路有保护，绳卡设置符合规定要求
提升钢丝绳不得接长使用
10
限位
保险
装置
有超高限位装置并灵敏可靠，吊篮的越程应大于3m
卷扬机卷筒上应有防止钢丝绳滑脱的保险装置
高架提升机应设有下极限限位器、缓冲器和超载限制器。
限位器、超载限制器应灵敏可靠
11
操作
联络信号准确、合理
12
电气
有专用开关箱，开关箱内装设隔离开关和漏电保护装置
用电设备应按规定作保护接零
重复接地符合要求，按规定设置避雷装置
13
进料口
进料口应设防护棚，其宽度应大于提升架最外部尺寸；长度：
低架应大于3m，高架应大于5m。
采用5cm厚木板或两层竹榀架设
14
卸料
平台
每层卸料平台宽度应大于80cm，设有常闭型定型化的防护门
平台两侧设高1．2m和0．6m的双道防护栏杆及18cm高的挡脚板，并挂设密目式安全网
平台脚手板应铺平绑牢
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
机管员
安全员
机械操作工
平刨验收表
表（九）一10—1
工程名称
机械名称
设备型号
设备编号
安装日期
序号
验收内容
验收结果
1
安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施
2
传动部位防护罩、护手安全装置齐全可靠
3
设备金属外壳应做保护接零并连接牢固，符合要求
4
有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠
5
平刨距开关箱距离应不大于3m
6
严禁使用平刨和园盘锯合用一台电机的多功能木工机具
7
作业场所应配有符合防火要求消防器材
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
机管员
安全员
机械操作工
园盘锯验收表
表（九）一10—2
工程名称
机械名称
设备型号
设备编号
安装日期
序号
验收内容
验收结果
1
安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施
2
锯盘护罩、分料器、防护挡板及传动部位防护罩齐全可靠
3
设备金属外壳应做保护接零并连接牢固，符合要求
4
有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠
5
开关箱距园盘锯距离应不大于3m
6
作业场所应配有符合防火要求的消防器材
验收结果：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
机管员
安全员
机械操作工
钢筋机械安装验收表
表（九）－10－3
工程名称
机械名称
设备型号
设备编号
安装日期
序号
验收内容
验收结果
1
安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操作规程牌，有良好排水措施
2
传动部位防护罩齐全可靠
3
钢筋冷拉作业区及对焊作业区应有防护隔离措施，并悬挂警示牌
4
冷拉机地锚、钢丝绳连接点牢固，夹具完好可靠，信号明确
5
设备金属外壳应做好保护接零并连接牢固，符合要求
6
有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠
7
开关箱距设备距离应不大于3m
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
机管员
安全员
机械操作工
电焊机验收表
表（九）－10－4
工程名称
机械名称
设备型号
设备编号
安装日期
序号
验收内容
验收结果
1
电焊机有防雨措施，有安全操作规程牌
2
升级会员 