言语认知及吞咽障碍的康复治疗.docx
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言语认知及吞咽障碍的康复治疗
言语认知及吞咽障碍的康复治疗
一、概述
1、言语功能评定
2、认知障碍评定与治疗
3、吞咽障碍评定与治疗
、言语功能评定二1、语言与言语的概概念
A、言语（speech）通常是指口语的能力，也就是说话的能力，是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。
言语的产生包括呼吸、发声、共振、构音及韵律。
言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音。
声道包括：
喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇。
B、语言（language）指人类社会中约定俗成的符号系统，人们通过应用这些符号达到交流的目的。
包括对符号的运用（表达）和接受（理解），也包括对文字语言符号的运用（书写）、接受（阅读）以及姿势
语言活动有四种形式
即口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。
1、神经系统将概念以语言的形式编码，并负责控制与语言产生有关的肌肉协调工作。
、呼吸器官呼出足够的气流以启动发声。
2．
3、气流通过声门（声带间的通道）时，其压力的大小决定声音的强弱。
声带的长短和颤动影响音调的高低。
4、口鼻咽使声音精细化。
5、耳部中听觉系统会将个体发出的语音转换成神经传导讯号，因此言语者可以监控自己所说出来的话。
2、最经典的语言中枢：
运动性语言中枢（Broca区；前言语区）
额下回中部（44区、45区）
听觉性语言中枢（Wernicke区,后言语区）
颞上回后部（22区）
书写中枢：
额中回后部
阅读中枢：
顶叶角回
3、其它语言中枢
连接Broca区与Wernicke区的弓状束
枕颞叶交界区
颞顶叶交界区
顶枕叶区
中央后回下部
左颞区中部
4、语言障碍
言语障碍包括嗓音异常、构音障碍、失语症、口吃、儿童语言发育迟缓及精神或智力异常等引起的言语障碍。
其中一些言语障碍是耳鼻喉科、儿科、心理科等研究内容。
康复工作中常见到的是脑损伤引起的失语症与构音障碍，其主要通过康复训练手段得到改善.
典型的代表：
失语症构音障碍
（1）失语症
失语症：
是指因脑损害引起的原已习得的言语--语言功能丧失或损害所出现的种种症状，表现为对语言符号的感知、理解、组织运用或表达等某一方面或几个方面的功能障碍。
A、失语主要症症状
1、听觉理解障碍
是指患者对口语的理解能力降低或丧失。
根据失语症的类型和程度的不同，表现出在字词、短句和文章不同水平的理解障碍。
2、口语表达障碍
a发音障碍b.说话费力
c.错语d.杂乱语
e.找词困难f.刻板语言
g.言语的持续现象h.模仿语言
j.语法障碍k.复述
3、阅读障碍
因大脑病变导致阅读（reading）能力受损，称为失读症。
阅读包括朗读和文字的理解，这两者可以出现分离现象。
①形、音、义失读
②形、音阅读障碍
③形、义失读
4、书写障碍
书写（writing）不仅涉及到语言本身，而且还有视觉、听觉、运动觉、视空间功能和运动参与其中，所以在分析书写障碍时，要判断书写障碍是否是失语性质，检查项目应包括自发性书写、系列书写、看图写词、写句、描述书写、听写和抄写。
①书写不能:
完全性书写障碍，可简单划一或两划，构不成字形，也
不能抄写。
②构字障碍:
所写出的字看起来像该字，但有笔画错误，表现为笔画
增添或缺少，或者写出的笔画全错。
③镜像书写：
见于右侧偏瘫用左手写字患者，即笔画正确，但方向相
反，写出的字与镜中所见相同。
④书写过多：
类似口语表达中的言语过多，书写中混杂一些无关字、
词或造字。
⑤惰性书写：
写出一字词后，让其写其它词时，仍不停地写前面的字
词与口语的持续现象相似。
⑥像形书写：
不能写字，而可以图表示。
．
⑦错误语法：
书写句子时出现语法错误，常与口语中的语法障碍相同。
B、失语症分类
Benson（1979）分类法
（1）外侧裂周失语综合征：
Broca失语（BA）
Wernicke失语（WA）
传导性失语（CA）
（2）分水岭区失语综合征：
经皮质运动性失语（TCMA）、
经皮质感觉性失语（TCSA）、
经皮质混合性失语（MTCA）。
（3）完全性失语（GA）
（4）命名性失语（AA）
（5）皮质下失语综合征（SCA）
丘脑性失语（TA）
底节性失语（BaA）
1）Broca失语特征
谈话：
非流利型，电报式（实质词）
口语理解：
相对好，对语法结构句，维持词序困难
复述：
不正常，比谈话稍好
命名：
不正常，可接受语音提示
阅读：
朗读不正常，比谈话稍好
理解：
相对好
书写：
不正常，构字，镜像，语法
左额下回后部，Broca区
大多右侧偏瘫
合并左侧意向运动性失用
感觉障碍少见
预后较好
2）Wernicke失语的特征
谈话：
流利型，错语，赘语，空话
口语理解：
严重障碍，复杂句，指令
复述:
严重障碍，赘语，错语
命名:
大量错语，不接受提示
阅读:
朗读不正常理解不正常
书写:
不正常
优势半球颞上回后部，Wernicke区
神经系统检查常阴性，可有轻的半身感觉障碍或轻偏瘫
上象限同位性盲，可有偏盲
精神分裂症痴呆、起初有病觉缺失，误会为
3）传导性失语的特征
谈话:
流利型，找词困难，虚词，口吃，语音错语
口语理解:
有障碍不很严重，语法句困难
复述:
不成比例地受损，语音错语
命名：
错语命名，可接受选词提示
阅读：
朗读不正常，较多语音错语
理解不正常，不严重，常用词好
书写:
不正常，构字，写句困难。
左弓状束及缘上回
神经系检查常无异常，重时偏瘫，感觉障碍
恢复期可有疼痛综合征
常有意向性运动性失用
4）经皮质运动性失语特征
谈话：
非流利型或中间型
口语理解:
相对好，语法句
复述：
好至非常好，英语
命名：
有缺陷，列名，接受提示，连续
阅读:
朗读有缺陷理解有缺陷
书写：
常严重缺陷，听写，自发书写
优势半球额叶Broca区前部或上部，或额下回中部或前部，额中回后部或额上回
右偏瘫，无感觉视觉障碍
有意向运动性失用，计算障碍
大多预后好
5）经皮质感觉性失语特征
谈话：
流利型，语义错语、空话、模仿言语、完成现象
口语理解：
严重障碍，介副连词，转换指令
复述：
好或极好，英语，不理解
命名：
缺陷严重，不接受提示
阅读：
朗读有缺陷，错语
理解缺陷严重
书写：
有缺陷，听写，自发书写，错写
优势半球后部、顶、颞、或颞顶分水岭区或后颞顶结合区
可有轻度瘫痪及感觉异常。
常视野缺损，同位性上或下象限盲或偏盲。
预后较差
6）经皮质混合性失语特征
谈话：
非流利型伴模仿语言，系列语言好，完成现象
口语理解：
严重缺陷
复述：
相对好
命名：
严重缺陷，语音提示则完成现象
阅读：
朗读缺陷理解缺陷
书写：
缺陷
优势半球分水岭大片病灶
常有偏瘫、偏身感觉障碍及同位偏盲．
预后较差
8）完全性失语特征
谈话：
严重缺陷，刻板言语
口语理解：
严重缺陷，语境
复述：
严重缺陷
命名：
严重缺陷
阅读：
朗读严重缺陷理解严重缺陷
书写：
严重缺陷
优势侧大脑中动脉分布区，额顶颞叶
常有三偏征
预后差
极少数可恢复到似Broca失语模式
9）命名性失语特征
谈话：
流利型，空话，描述语言
口语理解:
常或轻度缺陷
复述：
正常
命名：
有缺陷，描述，可接受选词
阅读：
朗读好或有缺陷理解好或有缺陷
书写：
好或有缺陷
优势半球颞中回后部或颞枕结合区
神经系统常无阳性体征，也可轻偏瘫或三偏征。
预后较好
C、失语症主要评定方法
WAB西方失语成套量表法
ABC汉语失语检查法
改良波士顿法
D、言语-语言障碍评定注意事项
①向患者及家属讲清言语评定的目的和要求，以取得理解与配合。
②测验时尽量使患者放松,必免引起患者窘迫、紧张的各种诱因发生。
③评定时患者如连续答错，可将分测验拆散分解，先易后难，设法提高患者参与的兴趣。
④当患者不能作答时，检测者可做示范。
⑤尽可能借助录音或复读设备，方便检测者准确判断言语障碍的程度和性质。
⑥评定尽量在1.5小时内完成。
患者若疲劳或极端不配合，最好分几次完成检查，并选择患者状态较佳时检测。
E、失语症治疗原则
1）失语症的治疗是再训练而不是教育的过程
2）治疗的过程中必须建立良好的医患关系
3）言语与心理有密切关系
4）在具体训练作业上，要遵循先易后难，由少到多，小步前进，每次更换新作业尽量只改变一个因素，不达到80％正确不进入下一新作业的原则
）训练效果不理想时，宜试从言语以之为基础的认知过程（注意、5．
知觉、记忆、思维等）上找原因，如有认知缺陷，应使用认知康复方法配合治疗
6）如果听、说、读、写等口语和书面语言多方面同时受损，治疗的
重点和目标应首先放在口语的康复训练上
7）口语训练同时，辅以相同内容的朗读和书写，以此强化训练治疗涉及的语言信息要适合患者的文化水平及生活情趣，职业，先易后难，循序渐进
8）掌握患者的情趣变化，当患者情绪低落应缩短治疗时间或更换治疗方式，或间断治疗。
当患者取得进步时应予以鼓励，树立其信心，出现差错时即时反馈给患者以求纠正
9）设置适宜的语言环境，激发患者言语交际的欲望和积极性
F、失语症治疗方法
1）传统方法又称直接法，是针对患者听说读写等某一言语技能或行为，利用组织好的作业进行训练的方法。
2）实用法又称间接法，是着重交流能力的改善，并不限定采取何种交流方式，也不针对患者特定的言语技能或行为，目的在于恢复患者现实生活中的交流技能的方法。
3）传统方法（直接法）
认知促进法又称刺激促进法，是Schuell等先驱提出的，是基础的治疗方法。
刺激法的定义是对损害的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激为基础，最大程度地促进失语症患者的语言重建和恢复。
的基本观点不是教患者词汇或语法结构，而是刺激言语过程，Schuell
以促进患者的理解和表达。
刺激是由治疗者提供的。
而促进又称易化，是在一个处于阈下兴奋水平的兴奋灶周围加入另一个阈下刺激，结果使兴奋达到阈值而出现反应，改善患者言语功能。
这里主要指提示。
G、治疗的基本形式
治疗是由治疗者根据患者的失语类型、严重程度、主要缺陷等情况选择好的刺激（靶刺激）10－30个组成一个作业，每个刺激向患者提供一次称为一个试验，因此作业由若干个试验组成。
治疗由治疗者的刺激S、患者的反应R和治疗者对反应的反馈FB构成S-R-FB链。
H、常见的失语症治疗方法
1）听理解障碍
重度
a听单词指物、画、单词，
b听功能、性质、颜色指物、画
c语句、短语完形
d回答是或非问题
c按命令分辨身体部位
中度
a听长句、短文做是或非反应或回答问题，
b将听到的长句和图匹配，
执行口头命令c
轻度
执行更长的口头命令，听广播、录音等较长的内容后，回答提问
2）表达障碍
重度
复述（单音节、单词、系列词、问候语）
命名（日常用品，动词图片）
发音器官锻炼、模仿口形＋发音、先元音、辅音、辅音加元音、先bpf、再jqx
回答简单问话：
姓名、住址、工作
语词完形：
熟能生－东方红，太阳－
选词：
这是钢笔还是茶杯
中度
复述句－段，读句－段，动作描述，情景画、漫画说明。
语句生成：
词语按彩色排列，名词用红色、动词用黄色，形容词用绿色。
轻度
事物的描述，日常生活话题的交谈，读长文
3）阅读障碍
重度
文字和画的匹配（日常物品，简单动作，场所）
执行最简单的文字命令．
阅读名词卡、动词卡、短句卡后回答问题
中度
句子，文章与情景画、漫画与匹配，
执行句子文字命令
阅读短文后回答问题
轻度
读文章回答问题，
长篇的文字命令的执行
4）书写障碍
重度
抄写姓名，听写（日常物品单词），看物品图书写，随意书写
中度
抄写、听写（短句-长句），小段自发书写，看简单图描述性书写
轻度
听写（长文章）、看复杂情景图描述性书写、日记、写信
I、各类失语症训练的重点
Broca口头和书写表达
Wernicke听理解和复述
传导性复述和听写
口头和书写表达经皮质运动型
经皮质感觉型听理解
命名型命名
（2）构音障碍
A、定义
1）构音：
说话者把说话意图（意思、情报）通过发声发语变成声音传达给对方，这个过程叫构音。
2）构音器官：
参与构音的各个末梢器官叫构音器官或发声发语器官。
3）构音障碍：
是指由于发音器官神经肌肉的病变或构造的异常使发声、发音、共鸣、韵律异常。
表现为发声困难、发音不准、咬字不清、声响、音调及速率、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。
B、构音的发生过程
1.呼吸运动：
呼气产生声音的能源。
说话时的呼吸符合下列条件：
（1）呼气时要有一定的压力
（2）呼气时压力能维持一定的时间
（3）能适当控制呼气压的水平
（4）以上的条件，不需要特别的努力呼吸，
都是在无意识中实现
（5）说话时，吸气相在0.5秒左右，呼气相在5秒以上。
2.喉头运动：
将呼气气流变成声音（发声、喉头调节）
3.调音运动：
语音产生时，声门以上各个器官的作用叫调音。
作用将音源进行各种变调，给予语言的音色。
调音器官包括：
唇、齿、腭（软腭、硬腭）、咽、舌、下颌、鼻腔等。
受舌下神经、面神经、三叉神经、舌咽神经等支配
C、语音学基础
音素：
是可划分的最小语音单位
1.元音：
是发音时共鸣腔的不同形状造成的
2.辅音：
是发音时气流在一定部位受到阻碍，
并冲破阻碍发出的声音
音位：
是语言中能够区别词义的最小单位
音节:
是在听觉上最容易分辨出来的自然语音单位
1）发音部位：
发辅音时，对气流能够形成阻碍的发音器官就是主要的发音部位：
双唇音bpm
唇齿音f
舌尖前音zcs
舌尖中音dtnl
舌尖后音zhchshr
舌面音jqx
舌根音gkh
2）发音方法：
1.塞音：
bpdtgk
fsshrxh
擦音：
2.
3.塞擦音：
zczhchjq
4.鼻音：
mn
5.边音：
l
送气音和不送气音：
送气音：
ptk
不送气音：
bdg
清音和浊音：
汉语拼音中，只有mnlr为浊音，其余为清音
D、构音障碍分类
（1）运动性构音障碍
指由于参与构音的诸器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致运动功能障碍，即言语肌肉麻痹，收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍。
一般分为六种类型
1.驰缓型：
下运动神经元损伤。
鼻音过重、音量低、字不清伴吞咽困难。
病因主要有外伤、炎症、变性性疾病、循环障碍、代谢障碍等。
2.痉挛型：
上运动神经元损伤。
说话缓慢费力、字音不清、鼻音重，如为双侧大脑损伤，伴强哭强笑，吞咽困难。
病因主要有外伤、中风、脑肿瘤、脑瘫等。
运动失调型：
3.
小脑或脑干传导束病变。
发音不清、含糊，语音语调差，声调高低不一，间隔停顿不当，言语速度减慢。
发音低平、单调，可有颤音，音量控制差.
4.运动过少型：
椎体外系病变，构音肌群不自主运动和肌张力改变主要为构音肌群强直造成发音低平、单调。
多见于帕金森氏综合征。
5.运动过多型：
椎体外系病变，如舞蹈病、肝豆状核变性、手足徐动症脑瘫等，发音高低、长短、快慢不一。
嗓音发哑紧张，言语缓慢，为构音肌不自主运动造成。
6.混合型：
上下运动神经元损伤，如肌萎缩侧索硬化症、脑干病变等。
（2）器质性构音障碍
由于构音器官的形态异常导致机能异常而出现构音障碍。
病因:
先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌症、齿列咬合异常、外伤致构音器官形态及机能损伤、先天性腭咽闭合不全。
主要的言语症状
1.鼻咽腔闭所不全所致的构音问题
共鸣异常、鼻音化:
由于爆破时摩擦音所需的口腔内压不足
所致辅音歪曲、省略；
声门爆破音：
声门闭所后又急剧开放而出现干咳似的声音
咽喉头爆破音：
舌跟后缩而发出的声音．
咽喉头摩擦音：
由下咽头到喉头所发出的声音
2.与鼻咽腔闭所无关的构音问题
上腭化构音：
舌尖音的构音点向后移所致
鼻咽腔构音：
舌后部与软腭接触时，呼气从鼻中放出而发
出的声音
侧音化构音：
舌向侧方移动，呼气不是从舌中央部呼出
（3）功能性构音障碍
指错误构音呈固定状态，但找不到作为构音障碍的原因，即构音器官无形态异常和运动机能异常，听力在正常水平，语言发育已达4岁以上水平，即构音已固定化。
病因：
目前尚不十分清楚，可能与语音的听觉接受、辨别、认知因素、获得构音动作技能的运动因素、语言发育的某些因素有关，大多病例通过构音训练可以完全治愈。
主要言语症状
1.在正常语言发育中见到的构音错误：
如k→t，g→d等位置替代
2.构音点后移：
齿音的构音后移，成为腭化构音，不使用舌尖或舌前部，如t、d→
k、g；z、c、s→g、k
3.侧音化构音：
呼出气流不是从口腔中部而是由侧方漏出。
如z、c、s，zh、ch、部分或全部sh
4.声母、韵母的歪曲、省略
5.鼻咽腔构音：
用舌背闭锁口腔，从鼻腔发出气流和声音，如i、u等
E、构音障碍的评价
（一）中国康复研究中心构音障碍评价法
由中国康复研究中心听力语言科研制，包括构音器官检查及构音检查两大方面，通过检查，能判断构音障碍的类型，找出错误的构音及错误构音的特点，对指导构音障碍的训练有重要的指导作用。
1．构音器官检查
2．构音检查
1．构音器官检查
1）目的：
通过构音器官的形态及粗大运动检查来确定构音器官是否存在器质异常和运动异常。
常常需要结合医学、实验室检查、言语-语言评价才能作出诊断。
此外，病史、交往史、听觉和整个运动机能的检查有助于诊断。
2）用具：
压舌板、手电筒、长棉棒、
指套、秒表、叩诊锤、鼻息镜等。
3）范围
肺（呼吸情况）
喉
面部
口部肌肉．
硬腭
软腭
腭咽机制
舌
颌
反射
4）方法
在观察安静状态下构音器官的同时，通过指示或模仿，使之做粗大运动，对以下项目作出评价：
部位：
构音器官哪个部位存在运动障碍？
形态：
确认构音器官的形态是否异常及异常运动。
程度：
判断异常程度
性质：
中枢性、周围性或失调性
运动速度：
是否速度低下或节律变化。
运动范围：
运动范围有否限制，协调运动控制是否低下。
运动的力：
确认肌力是否低下。
5）具体方法1.呼吸：
平静呼吸：
观察胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率。
深吸气后慢呼气：
最长呼气时间喉功能：
2.”音：
记录时间，a深吸气后发“
发四声：
观察音量、音质、音调、有否嘶哑、震颤
3.面部：
观察是否对称、单侧或双侧麻痹、痉挛、眼睑下垂、流涎、鬼脸、面具脸、抽搐、扭曲、口呼吸
4.口部肌肉：
噘嘴：
嘴唇缩拢
咂唇：
唇力量
呲牙：
闭唇沟变浅、口角歪斜
紧闭双唇：
唇力度
5.硬腭：
观察腭弓是否高窄、异常生长物、皱摺是否正常，有否粘膜下腭裂
6.腭咽机制：
软腭是否下垂、抬升是否有力，
悬雍垂有否分叉
扁桃体如何，有否腭扁桃体
有否节律性波动或痉挛
鼓腮、吹气、鼻息镜：
观察鼻漏气
7.舌
伸舌：
能否伸出、有否偏歪、舌肌萎缩、震颤
摆舌、卷舌、环绕：
速度、范围、灵活性
顶压舌板：
舌力度
8.下颌
张口、闭口：
下颌有否偏歪、运动范围
9.反射
角膜反射、下颌反射、缩舌反射、咽反射、眼轮匝肌反射、口轮匝肌反射
2、构音检查方法
是以普通话为标准音结合构音类似运动对患者的各个言语水平及其异常的运动障碍进行系统评价
包括:
一般会话、单词检查、音节复述检查、文章水平检查、构音类似运动检查、结果分析和总结
（1）具体用具
单词检查用图卡50张
记录表
压舌板
卫生纸
消毒纱布
吸管
录音机
（2）检查方法
a、一般会话
观察是否可以说
音量音调变化．
是否清晰、气息声、粗糙声、鼻音化、震颤等
b、单词检查
50个常用单词图卡，如小草、摩托车、草帽等，包含了汉语拼音的所有声母、韵母（用国际音标标记）
记录读音：
正确、置换、省略、歪曲、鼻音化，还是无法判断
c、音节复述检查
按照普通话发音方法设计，共常用140个音节，观察发音的同时，注意异常的构音运动，发现患者构音特点及规律。
如：
babobibubeibai,papopipupenpingpan
d、文章水平检查
为一首儿歌：
通过在连续的语言活动中，观察患者的音调、音量、韵律和呼吸运动。
如：
冬天到，冬天到，北风吹，雪花飘，
小朋友们不怕冷，排起对来做早操，
伸伸臂，弯弯腰，锻炼锻炼身体好。
e、构音类似运动检查
根据普通话特点，选用15个构音类似运动。
发现构音异常的运动基础，指导今后的训练
如：
x—舌和齿的摩擦
构音类似动作为：
从中间出气,之间前齿舌平伸于上下颚及
1.舌平伸出上下齿之间
2.正中部放细管，用牙咬住呼气，看是
否从正中出气
（二）河北省人民医院康复中心修改的Frenchay构音障碍评定法。
该法通过量表，能为临床动态观察病情变化、诊断分型和疗效判定，提供客观依据，并对治疗预后有较肯定的指导作用。
1．反射
2．呼吸
3．唇的运动
4．颌的位置
5．软腭
6．喉的运动
7．舌的运动
8．言语
1.反射:
询问患者、亲属或其他有关人员，观察、评价咳嗽反射、吞咽、流涎是否有困难和困难的程度。
包括
（1）咳嗽；
（2）吞咽；（3）流涎。
2.呼吸:
包括
（1）静止状态时呼吸控制。
（2）言语时同患者谈话并观察呼吸控制。
唇的运动3.
（1）静止状态：
观察唇的位置。
（2）唇角外展：
观察患者双唇抬高和收缩的运动。
（3）闭唇鼓腮。
（4）交替动作：
让患者在l0s内重复发“u”，“I”l0次。
（5）言语时：
观察会话时唇的运动。
4.颌的位置
（1）静止状态：
当患者没有说话时观察颌的位置。
（2）言语时：
当患者说话时观察颌的位置。
5.软腭
（1）观察并询问病人吃饭或喝水时是否进入鼻腔。
（2）软腭抬高运动。
（3）言
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