手术室工作制度.docx

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手术室工作制度

手术病人安全制度

1.严格遵守无菌原则，防止交叉感染，物品定期消毒。

2.严防异物存留手术创口内。

术前关体腔前后巡回护士与器械护士共同清点核对纱布、敷料、缝针、器械等，并做记录。

3.严防输错血。

输血前应由麻醉师、巡回护士（局麻时由巡回护士和术者）二人以上查对采血日期血液有无凝集或溶血，血袋有无漏气，核对病人床号、姓名、住院号、血型、交叉配血结果。

4.麻醉药物、剧毒物品由专人保管，使用药品前应严格查对。

5.严防病人在手术期间坠床、撞伤、跌伤、烫伤、烧伤，病人未离开手术室应由专人护理，确保病人安全。

6.严防接错病人、开错手术部位。

手术病人应由手术医生、麻醉医生及巡回护士共同核对无误后方可手术。

7.严格遵守标本管理制度，防止差错和遗失手术标本。

8.手术室用具器材设备应定期检查、维修，确保安全。

9.做好安全保卫工作，外人不得进入手术室。

10.严格执行给药查对制度。

手术室一般工作制度

1.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。

进入手术室必须穿戴手术室的鞋、帽、口罩及隔离衣。

工作人员暂时外出必须更换外出衣、外出鞋。

2.手术室的药品、器械、敷料应有专人负责保管，放在固定位置。

各种急诊手术的器械、物品等应经常检查，以保证手术正常进行。

手术室器械一般不得外借，确需外借时，须经手术室护士长同意。

3.择期手术通知单须于手术前一日上午送手术室，如需特殊器械或病人有传染性疾病，应预先注明。

手术室根据手术通知单按时接病人入室。

临床科室因故更改、增加或停止手术时，因事先与麻醉科主任、护士长联系。

4.手术室护士应在术前进行访视，了解病人情况。

5.接手术病人时，携病历并核对病人姓名、年龄、床位、住院号、手术名称、部位及体表标识。

病人应穿病员服进入手术室。

6.无菌手术与有菌手术应分室进行，如遇特殊情况，应先做无菌手术，后做有菌手术。

手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数量，

及时处理被血液污染的器械与敷料，防止给病人带来不良刺激。

7.严重及特殊感染手术用过的一切器械、物品均应做特殊处理，经重新消毒灭菌后方可使用。

8.严格执行各种清洁消毒制度，每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次，做好感染控制工作。

9.负责保存和送检手术采集的标本，防止标本丢失。

10.医务人员患上呼吸道感染者不宜参加手术，特殊情况需戴双层口罩方可进入手术间。

11.非业务性工作不得在手术室进行。

手术室清点制度

1.清点内容：

手术中无菌台上的所有物品

2.清点时机：

手术开始前，关闭体腔前，体腔完全关闭后，增加两次清点:

皮肤完全缝合后，清洗后、打包时核对包内器械卡并填写手术间号及签名。

3.清点负责人：

洗手护士、巡回护士、主刀医生。

4.清点时两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录。

5.关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内所有物品，再行清点。

6.向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记

忆。

7.严禁将与手术中相关的的任何物品带离或拿入手术间。

8.进入体腔内的布类物品，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，特别注意特殊器械上的螺丝钉，防止松脱。

9.手术过程中增减物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置以便清点。

10.有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

手术室安全用药制度

1.固定基数，专人负责。

根据手术数量及手术大小估计每日消耗量，将常用药、抢救药的基数相对固定，并由专人负责保证手术用药供应的正常运转，防止药品遗失。

2.计划统领，定期检查。

药品管理员负责每周药品的全面检查及小药房的清洁工作，对每周消耗的药品做好预算统一领取；加强对药品有效期的管理，建立药品有效期一览表，严格实行药品近期先发先用原则，这样既满足了手术需求，又促进了药品更新换代，从而提高了术中用药水平和医疗质量。

3.强化对特殊药品的管理。

根据麻醉药品、精神药品、毒性药品的有关规定，对这些特殊药品实行专人专柜保管，用药后由药品管理员将麻醉处方和安瓿一并上交科主任后，再重新补充，如有损坏须写明原因后方可补充。

4.术中抗生素的应用。

严格执行查对制度，根据医嘱核对药物、皮试结果、检查药物的质量，并询问病人有无药物过敏史，核对无误后，统一放置于治疗盘内，需用药时在手术升降台或器械车上配药，遵医嘱及时给药。

如无皮试结果、药物与医嘱不符、药物存在质量问题等，禁止用药。

用药中、用药后，手术室护士协助麻醉医生观察有无过敏等不良反应，若发生不良反应，及时处理。

5.建立严密的出入库制度，确保药品的正常运转，减少丢失现象。

接台手术管理制度

1．接台手术应提前30分钟通知病房做好术前准备，认真核对手术信息后，到病房接病人。

2.术毕由机动护士和麻醉师一起将病人送至麻醉恢复室或护送病人回病

房

3.巡回护士收拾上一台手术用物，并请保洁工人做好室内清洁。

4.手术护士应将缝针、器械、纱布、纱垫、空输液瓶、吸引袋、包装袋、敷料等彻底清出手术间，防止接台手术物品清点不清。

5.带手术间整洁后，接台病人方可进入，仔细查对病人，准备手术。

6．手术护士应抓紧时间处理用物和进餐，提前上台准备用物。

7．接台手术未进入手术间时，该病人病历不得进入手术间，防止两台手术

病历混淆。

手术室标本管理制度

1.凡取下的标本，未经医生允许，任何人不得私自处理。

2.洗手护士负责手术台上标本管理，防止标本干燥或丢失。

3.手术结束后将标本交给手术医生，请医生在手术护理记录单上签收。

4.手术医生认真填写标本袋标签及病理检验申请单各项内容，然后向标本袋内注入适量的标本固定液，在放入标本送检箱内统一送检，同时在标本送检登记薄上登记签名。

5.需做快速病理切片的，手术医生于术前填好病理检验申请单送至病理科，并与之联系，术中由手术室专人负责将标本送至病理科。

6.手术室由专人负责每日送检标本，送检前再次核对病理检验申请单、标本和送检登记本上所填各项内容是否相符。

7.病理科在接到标本后逐项检查标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。

手术室交接班制度

1.主班、夜班负责交接班工作，包括急诊柜物品交接。

2.如手术复杂，下班时仍未结束，为避免差错事故的发生，器械、巡回护士均不接台，按照时补班。

3.每天早晨提前5分钟着装整齐，检查手术所需物品是否齐全。

4.夜班护士必须提前15分钟接班，与白班护士交接好手术及物品。

5.下班前将敷料室卫生整理好，由各班人员负责完成。

6.每天值夜班者，整理敷料室抽屉及敷料柜卫生。

7.节假日值班，按顺序进行节假日值班，不得私自调班。

8.节假日会诊手术，由护士长另行安排（原则上无急诊手术时，会诊手术由值班护士负责完成，有急诊手术时，会诊手术由相应手术间责任护士完成）

9.备班安排：

每晚安排多名备班，值班人员按备班顺序依次安排人

员到岗，备班必须保持通讯通畅，接到呼叫后20分钟到所在科室。

手术室器械管理制度

1.手术室设备器械专柜，分科放置，专人管理，造账立册；要求标签醒目，摆放有序，并每月清点。

2.手术器械包内设器械物品明细卡，便于清点，避免丢失；器械包外注明器械包名称、操作者、日期。

3.器械护士根据手术通知单或术者联系确定特殊器械，及时准备，并做好种类、数量登记，术后与洗手护士核对无误归位。

4.器械归位前，检查器械配件是否齐全，轴节是否灵活，咬合是否紧密，螺丝是否松动，剪、凿是否锐利等，防止细小零件、螺丝丢失。

5.器械室护士每月认真清点、核对器械包种类、数量；负责器械的定量、定数、无锈、无血迹，正常使用及器械保养工作。

6.手术前洗手护士与巡回护士认真清点器械，关腔前、后再次清点；器械使用后，应清除器械上的污迹、血迹，清点无误后送供应室处理。

7.贵重（精细）器械建立使用登记薄，做好使用登记，并做好保管及消毒措施，防止损坏。

8.手术器械原则上不外借，确需外借的，需护士长同意，并在外借记录本上签字，用毕交还后再销账。

9.及时锁好器械柜及器械室；如器械损坏或丢失，及时报告护士长，以免影响手术；如器械遗失，应由责任者承担赔偿；因人为因素造成器械损坏，应给予责任人相应经济处罚。

一次性物品管理制度

1.进入手术室的一次性物品需要严格检查包装、产品质量、消毒灭菌情况；对物品包装上的中文标识逐一核对。

2.一次性无菌物品应存放在无菌间内并设有专人定期检查、领取、发放、管理。

不许与非无菌物品和其他仪器混合存放。

3.高值耗材应专人发放，做好登记，严格过期、遗失。

4.每次使用一次性物品打开包装前，必须再次检查灭菌标识、确认灭菌方法和灭菌有效时期、包装有无破损、潮湿。

5.使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。

6.使用后的一次性物品不得重复使用，应严格按规定进行统一的无害化处理或毁行，不得随意丢弃；锐利的物品、血液及其他有机物污染的物品应单独专门处理。

7.开启单未使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌使用，如必须重新灭菌的一次性物品，必须保证使用的安全和效用。

医疗设备管理制度

1.新设备引进后，由相关人员介绍仪器的性能与使用方法。

保证使用人员

能熟悉仪器的使用原理及操作步骤，掌握清洁、消毒、灭菌和保养方法。

2.由责任护士将新仪器的相关资料整理成文字资料并妥善存放，便于随时查阅。

3.每台设备均建立使用登记本，由使用人员记录转运情况。

4.巡回护士及时检查所在手术间内设备的配置，如发现配件缺少或损坏应立即报告。

5.定期由技工负责清洗、保养维护及检测设备使用情况并做好登记，如发现问题及时修理或送修，维修人员检查维修并记录。

6.手术室的设备原则上不外借，特殊情况必须经过护士长同意，监护设备必需经科主任同意方可外借。

7.根据设备的消毒、灭菌要求，采用合适的消毒灭菌方法，如浸泡消毒、高压灭菌、低温灭菌等。

内镜清洗、灭菌管理制度

1.使用的消毒剂，消毒器械或则其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

2.凡进入人体无菌组织，器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜，关节镜，宫腔镜，高频电刀等，必须灭菌。

3.内镜及附件使用后立即清洗，消毒，灭菌，多酶洗液的配制和浸泡时间按照产品使用说明书。

注意拆下的器械按钮，螺丝，打开轴节，官腔内充满洗液。

流水冲尽擦干方可灭菌，禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

4.内镜选择过氧化氢等离子低温灭菌或环氧乙烷灭菌。

5.内镜及附件的清洗，消毒或灭菌可追溯，做好登记记录工作。

6.灭菌后的内镜及附件必须储存在无菌物品间。

7.每月对内镜的附件的灭菌效果进行生物检测。

手术室医疗废弃物管理制度

1.正确使用锐器盒，盒内放置针头刀片等锐器，3/4满时密封容器口，放入黄色垃圾袋内贴上标识，置于科室指定暂时储存点，由专人统一回收处理。

2.手术间产生的医疗废物装入黄色专用医疗垃圾袋中，3/4满时有效封口，置于科室暂时储存点，专人统一回收处理；

急诊及特殊感染手术病人产生的医疗废物，按照特殊感染手术处理原则

处理（要求双晨黄色专用医疗垃圾袋），外贴标识注明。

3．病理性医疗废物；胎盘及切除的人体组织器官（不需要做病理检查

者），装入包装袋内有效封口置于暂时存放点，由工人统一回收处理。

4.过期、淘汰、变质、毒麻、精神类药品，返回药房由其统一处理。

5.医疗废物运送人员每天上午、下午从科室暂时储存点将分类包装的医疗废物按固定路线送至医院医疗废物暂存处，使用专用运送工具。

6.科室设立医疗废物运送登记本，内容包括医疗废物的种类、数量（或重量）、交接时间，经手人签名。

7.医疗废物转交后，由工人对科内暂时储存点、设施进行清洁消毒。

8.包装物或者容器外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

手术室职业安全防护制度

1．正确使用锐器盒，刀片针头等利器入盒放置；安装，拆卸刀片、

针等使用针刺；用过的注射器不会套；

2．定期检修麻醉机，在使用吸入性麻醉剂时，保持其密闭性，减少

空气中药液浓度。

减轻污染；

3．正确使用防护用具；手套、面罩、帽子、外科口罩、鞋套等

4．在进行可能发生血液喷溅的手术时，手术人员戴防护目镜；

5．使用骨水泥需戴防护手套，操作完毕到空气流通处深呼吸，加快

气体交换；

6．取出等离子灭菌器中物品时，需戴防护手套，防止皮肤损伤；

7．术前仔细阅读手术病人化验单，接触患者各种血液、体液、粘膜、破溃的皮肤、处理被污染的物品需戴手套，操作完毕执行卫生规范；

8．手套如有破损，立即重新消毒手并更换手套；

9．严格遵守保准预防要求。

手术室参观制度

1．参观人员须经医务处及本科室领导同意后方能进入手术室。

2．参观人员必须更换手术室鞋，衣，裤，戴口罩，帽子方可进入。

3．参观人员只能参观指定的手术，不得随意出入其他手术间。

严格控

制参观人数，一般＜2人。

晚夜班，急诊抢救手术谢绝参观。

4．参观人员必须遵守手术室管理制度及无菌原则，与手术人员保持一

定距离；不得小于30cm,外借允许不得随意搬弄手术室器械，设备及物

品5参观人员需服从手术室安排，大手术间（大于

30平方）参观人员

不得超过

3人，小手术间（小于

30平方）不能超过

2人。

5.凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须经医务科同意，方可进手术室参观。

手术指导医师除外。

6.参观者需遵守手术室的各项规章制度。

7.参观者需更换手术室专用的衣裤、口罩、帽子及鞋方可进入，外出时更换外出鞋、外出衣。

8.参观者只能参观指定的手术，不得任意出入其它手术间。

每台手术只限三人参观。

9.参观时应严格遵守无菌原则，参观后应将参观用物归原。

10.凡是直系亲属手术，一律不得参观。

手术登记制度

1.各类登记本安排专人保管，特殊登记本应定点存放；需随病历等一同保存的登记单应按相关制度交相关部门保存；相关登记资料不得缺

失。

2.登记本（含登记单，记录单等，下同）由责任人负责及时登记填写，不得事后补填。

3.各登记人应按实际情况填写相关内容，不得漏填，错填或随意修改内容，保证内容的完整性，真实性。

4.登记内容字迹需填写工整，清晰，纸张需保持清洁，不得撕页，缺页

5.登记本如需交接的，需移交人及接收人签字确认，如有需要应由护士长负责监交。

6.登记本内容需交接的，需移交人及接收人签字确认，如有需要应由护士长负责监交。

7.严格执行保密制度，涉及保密内容不得随意向他人透露；如有相关人员需查询，复印的，需履行相关审批手续。

8.护士长需定期对相关登记本进行检查，发现问题及时进行整改。

9.登记本保管期限为3年，销毁应由护士长签字确认；如有其它规定除外。

手术部位标识制度

1.对于涉及一侧的身体和器官，四肢，脊柱的各类手术（如左右的侧脑，

眼，耳，鼻腔，胸壁，肺，肾和手指，足趾，关节，附件等），术前（进手术室前，在病区或急诊）要进行手术部位标记。

2.手术标记由手术主刀医生或其制度的参加手术的医生执行。

3.手术标记最好在手术前一天进行，在手术当天进手术室前，在病区或急诊进行也可以。

医生使用不易褪色的专业皮肤记号笔对手术部位进行标记，用实线划出手术切口线。

4.手术标记，应让病人或家属参与，使其了解将进行的手术名称和手术部位，并由其证实病人身份，手术及手术部位标记正确。

交换车使用制度

1．接送患者一律使用交换车，使用前检查交换车的性能，确定完好

无损。

2．使用交换车时，严格遵守各项操作规程，做到三人配合，两辆车

头各站一人（卫生员），中间一人（护士）协助，顺利交接好后再

开大门与家属见面。

3．做到室内，室外车分开。

4．室外交换车上应放置急救用物（简易呼吸囊，口咽通气等）应备

运送途中急用。

5．运送过程中保证病人的各引流管在位通畅，无牵拉。

6.手术结束后，室外交换车应放在指定地点，并上锁，防被盗。

手术室护士准入制度

1.必须取得护士执业资格，具有2年以上临床护理工作经验，并经过内科、外科轮转半年以上（内外科各不少于3个月）人员方能进入手术室从事护理工作。

2.大专及以上学历，手术室护理专业优先，酌情增加一定比例的男护士。

3.经过专人带教以及一年的培训，组织测评与考核，合格者方能继续在手术室工作，不合格者向护理部申请转岗。

4.具体考核内容包括：

（1）新入科护士综合素质满意度测评

（2）手术室专科理论

（3）手术室专科技能

（4）岗位职责

（5）核心制度

（6）应急预案

（7）护理常规

手术室医院感染预防与控制制度

1.工作人员更换手术室专用衣裤、帽、口罩、拖鞋进入手术室

2.巡回护士接手术病人进入手术间-→特殊感染病人按特殊感染处理

3.器械护士清洁物品环境、备无菌器械台

4.刷手、穿无菌手术衣、戴无菌手套、配合手术

5.手术进行中严格执行无菌操作原则及消毒隔离制度

6.手术结束、用含氯溶液清洁手术间物品环境、物品归位

7.手术器械清洗、上油、打包送高压灭菌

8.污染敷布、被套送浆洗班，污染的纱布、敷料装入黄色垃圾袋内焚烧

9.一次性注射器、输液器毁形后浸泡于含氯溶液中，污染的针头、刀片等利器放入利器盒内统一处理

10.推车送病人后用含氯溶液擦拭消毒、更换车上被套

11.手术间湿式清扫、空气净化消毒每周一次；每月做无菌物品、手、一次性物品培养及空气培养一次。

手术室安全核查制度

1.依据手术通知单和病历查对：

姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位。

2.接患者之前由病房护士与保洁员查对；

3.进入手术间之前由器械护士与巡回护士查对；

4.进入手术间之后由护士、麻醉医生、主刀医生分别于麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术前查对；

手术室消毒隔离制度

1.手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静整洁。

2.手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。

入口外的消毒脚垫应每日更换。

拖鞋与私人拖鞋、外出鞋应分别存放。

3.进入手术室必须更拖鞋、衣、裤、帽。

贴身内衣不可外露。

外出必须更换外出衣和鞋。

4.手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。

5.感染手术应在感染手术间进行，术后及时进行清洁消毒。

遇有特殊菌种如：

破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范

围，术后进行严格消毒处理。

6.严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。

进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。

7.一切清洁工作均应湿式打扫。

各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦拭。

每周手术间应彻底清扫消毒1次，每月做细菌培养一次。

（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）

8.所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。

每个包内应放132指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。

9.手术室所有灭菌物品必须每日检查1次，按日期先后排序依次使用。

灭菌敷料包有效期受包装材料、封口严密性、灭菌条件、储存环境等诸

多因素影响：

①棉布包装材料和开启式容器：

温度25度以下、相对湿度为40-70%

时，有效期为7天。

②其他材料，如一次性无纺布，一次性纸塑包装材料：

证实该包装材

料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至少为半年以上。

洁净手术室管理制度

1.布局合理，有空气层流装置，符合功能流程和洁污分开的要求，分为污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2.手术室应设三条路线：

一为工作人员出入路线；二为病人出入路线，三为器械敷料循环供应路线。

3.手术室工作人员严格执行无菌操作规程。

4.进入手术室必须更换手术室专用拖鞋、衣、裤、帽子，外出时更换外出衣、鞋。

5.严格控制手术室参观人员数量，患呼吸道感染和面部手部感染者原则上不可进入手术室。

6.严格按一类，二类，三类手术顺序实施手术，感染性手术应放于当日手术最后一台。

7.一切清洁工作均应湿式清扫，各手术间物体表面及地面每月晨间用消毒

液擦拭。

每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（急诊间2

次）。

8.手术室所有无菌物品必须每日检查，按日期先后排序依次使用，一切器械物品未经负责人员允许，不得外借，防止交叉感染。

9.感染手术，通知单上应说明感染情况，严格消毒隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，术间严格终末消毒。

手术室安全制度

1.值班人员应巡视手术室每个房间，负责吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。

2.爱护消防设施，不准移动或搬动做它用，消防器材专人负责，定期更

换。

3.熟悉手术室的仪器设备，遵守操作规程，手术结束后，应拔去所有电源插头。

仪器设备由专人负责，定期检查，发现问题及时处理。

4.易燃物品要远离火源，危险品应做特殊标记。

5.非手术室人员勿随意进入手术室。

6.接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤。

7.术中防止病人压伤、灼伤。

8.严格执行无菌操作，防止院内感染的发生。

9.如发现意外情况，应立即汇报有关部门。

手术室物品管理制度

1.手术室物品集中管理，由护士长负责统一发放，避免外流。

2.手术当日，按不同手术种类准备物品，并发给巡回护士。

3.术中所用物品要与手术帐单相符合，避免漏收现象。

4.物品用完及时补充，避免影响手术。

5.手术特殊用品，应提前通知护士长准备。

6.严格物品无菌制度，有菌物品与无菌物品分区分类摆放。

7.如发现将手术室物品随意外流者，发现一次，按给一罚十处理。

急诊柜物品，按定量由急诊班负责使用和补充，并做好交班。

一次性物品使用管理制度

8.应放置于阴凉干燥处，与非无菌物品分开。

9.使用前检查包装袋的完整性。

10.在包装注明的有效期内使用。

一次性