开平医疗救助暂行方法.docx

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开平医疗救助暂行方法

开平市医疗救助暂行方法

（征求意见稿）

第一章总那么

第一条依照《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国发办[2021]30号）、《广东省困难群众医疗救助暂行方法》（粤民发〔2016〕184号）、《转发省卫生计生委转发卫生计生委办公厅等五部门关于进一步做好重度残疾人医疗救助效劳及保障工作的通知》（江卫[2016]216号）和《江门市医疗救助暂行方法》（江府[2017]26号）的精神，为进一步完善我市社会救助体系，切实解决城乡困难群众的大体医疗问题，提高困难群众的医疗保障水平，依照有关规定，结合本市实际，制定本救助方法。

第二条本方法所指医疗救助，是指对医疗救助对象参加大体医疗保险（含职工医保和城乡医保，下同）给予资助，保障其取得大体医疗保险效劳；对救助对象在扣除各类医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后，仍难以负担的符合大体医疗保险政策范围内的医疗费用（下称范围内医疗费用），给予适当比例救助，帮忙困难群众取得大体医疗效劳。

第三条医疗救助的大体原那么

（一）公平、公正、公布的原那么。

（二）托住底线的原那么。

（三）与本地经济社会进展水平、财政支付能力相适应的原那么。

（四）与城乡居民大体医疗保险和城镇职工大体医疗保障（以下简称“城镇居民（职工）医保”）相衔接的原那么。

（五）实行政府资助、亲友资助、社会帮扶和自救相结合的原那么。

第四条市民政局负责统筹开展、组织实施全市医疗救助工作，会同本级财政部门编制医疗救助金预算并发放医疗救助金，审批医疗救助申请，组织医疗救助“一站式”结算工作。

市财政部门负责依照医疗救助实施情形，做好城乡医疗救助基金的预算安排、落实和划拨，做好医疗救助基金利用治理的监督检查工作。

市卫生计生部门负责指导、催促、标准和监督相关医疗机构的医疗效劳行为，落实减免重点救助对象住院押金，做好医疗救助“一站式”结算与医疗保险信息平台的治理与衔接工作，为医疗救助对象看病就医提供便利的效劳。

市人力资源和社会保障部门负责做好困难家庭人员参加大体医疗保险务治理工作，配合民政部门做好医疗保险与医疗救助“一站式”效劳的衔接工作和医疗救助信息化建设工作。

市审计部门负责对医疗救助资金的治理利用情形进行审计，

协同实施本方法。

市扶贫部门负责建档立卡贫困人员的认定、复核和年度纳入大体医疗保险等相关工作，并将建档立卡对象名单及时提供给民政部门。

各镇人民政府（街道办事处）负责本辖区救助对象医疗救助申请的受理、调查、审核、上报工作，公示医疗救助申请人名单及调查核实结果。

第二章医疗救助对象

第五条医疗救助的对象

（一）收入型贫困医疗救助对象（限于开平市户籍人口）

一、最低生活保障对象、特困供养人员和孤儿为重点救助对象；

二、低收入家庭成员（已领取《江门市区低收入家庭优惠证》的家庭成员）；

3、精准扶贫重点帮扶对象（依照《中共江门市委江门市人民政府印发〈关于新时期城乡精准扶贫精准脱贫的实施方案（2016-2018年）〉的通知》（江发〔2016〕6号》规定的范围）；

4、事实无人抚育儿童（不含最低生活保障对象、特困供养人员和孤儿）。

五、重残人员（持有《中华人民共和国残疾人证》且评级为一级或二级残疾的重度残疾人员且非本市最低生活保障对象、特困供养人员和孤儿）

六、病困人员（因患特定病种而造成经济较大困难的，且家庭财产总值低于本方法第六条规定上限的）

（二）支出型贫困医疗救助对象（限于开平市户籍人口和符合必然条件的持开平市居住证的常住人口）。

昔时在定点医疗机构住院医治疾病和诊治门诊特定项目、个人负担的医疗费用超过10万元以上（以标准医疗费用单据为准），且家庭财产总值低于本方法第六条规定上限的因病致贫家庭重病患者（以下称重困人员）。

第六条除重点救助对象、低收入家庭成员、事实无人抚育儿童、重残人员和精准扶贫重点帮扶对象外，我市其他医疗救助对象的家庭财产需同时符合以下所有标准：

（一）一起生活的家庭成员名下产权衡宇共计不超过1套；

（二）一起生活的家庭成员名下人均存款（包括按期、活期存款），不超过本地12个月城镇最低生活保障标准；

（三）一起生活的家庭成员名下均无机动车辆、船舶（残疾人代步车、摩托车除外）；

（四）一起生活的家庭成员名下有价证券、基金的人均市值，不超过本地12个月城镇最低生活保障标准；

（五）一起生活的家庭成员名下均无工业、商业、效劳业营利性组织的所有权；

（六）本条第

（二）、（四）款所述项目相加共计不超过本地12个月城镇最低生活保障标准。

第三章医疗救助的范围和标准

第七条资助参保。

重点救助对象、精准扶贫重点帮扶对象、低收入家庭成员参加城乡大体医疗保险，其个人缴费部份予以全额资助。

第八条门诊救助。

对重点救助对象、精准扶贫重点帮扶对象、低收入家庭成员在门诊同意医治的费用给予救助。

门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊医治，致使自大费用较高的医疗救助对象。

第九条住院救助。

重点救助对象在定点医疗机构住院，免交住院押金。

对重点救助对象、精准扶贫重点帮扶对象和低收入家庭成员经大体医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的范围内医疗费用，直接予以救助；其他救助对象负担的合规医疗费用，先由其个人支付，对超过家庭负担能力的部份予以救助。

第十条本方法所称特定病种如下：

恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能不全（慢性肾衰竭，也称尿毒症）、器官移植抗排异、高血压II期以上、脑血管疾病及其后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引发的后遗症）、冠心病（含心肌梗塞）、慢性心力衰竭（心功能II级以上）、先本性心脏病、肝硬化、慢性病毒性肝炎、慢性阻塞性肺气肿、肺结核、糖尿病、帕金森病、神经病、癫痫、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、儿童孤独症、儿童脑瘫（含精神运动发育迟缓）、长期昏迷（俗称植物人）、全身型重症肌无力、艾滋病机遇性感染、戈谢病、造血干细胞移植后相关医治（移植物抗宿主病及感染的医治）。

第十一条医疗救助标准

在定点医疗机构就医的门诊和住院费用，经大体医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险，商业保险等报销及社会指定医疗捐赠后的自付费用，别离按以下标准进行救助：

（一）城乡低保对象救助标准：

门诊和住院医治费按自付费用的80%予以救助，门诊年度最高救助金额不超过1万元，住院年度最高救助金额不超过10万元。

（二）特困供养人员和孤儿救助标准：

在辖区内定点医疗机构进行门诊和住院医治，符合规定的用药和检查项目的自付费用给予全额救助；未经本级镇（街道）民政部门同意，自行在辖区外定点医疗机构住院医治，符合规定的用药和检查项目的自付费用，救助标准按城乡低保对象的救助标准进行救助。

门诊年度最高救助金额不超过1万元，住院年度最高救助金额不超过10万元。

（三）低收入家庭成员救助标准：

门诊和住院医治费按自付费用的70%予以救助，门诊年度最高救助金额不超过5000元，住院年度最高救助金额不超过8万元。

（四）重残人员和窘境儿童救助标准：

住院医治自付费用按城乡低保对象救助标准进行救助。

（五）病困人员和重困人员救助标准：

住院医治自付费用按70%予以救助，年度最高救助金额不超过8万元。

（六）精准扶贫重点帮扶对象救助标准：

住院和特定病种门诊医疗费用，依照《关于印发江门市城乡居民精准扶贫精准脱贫医疗保障实施方案的通知》）（江人社发[2017]16号）规定标准给予医疗救助。

第十二条对经医疗救助后住院医疗费用个人负担仍较重的医疗救助对象，年度内救助后自大医疗费用在2000元或以上的，给予其自大医疗费用80%的二次医疗救助，二次医疗救助年度最高限额为3万元。

第十三条定点医疗机构是指依照城乡居民大体医疗保险和城镇职工大体医疗保险相关规定核定的医疗机构。

承担医疗救助效劳的定点机构，需依照《江门市大体医疗保险治理方法》的用药目录、诊疗项目及医疗效劳设施目录等相关规定，为医疗救助对象提供医治效劳。

第十四条医疗救助的自付部份费用计算基数，需依照城乡居民大体医疗保险和城镇职工大体医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录、医疗效劳设施目录的用药及诊疗效劳，所确认的计算基数来计算。

第十五条医疗救助对象在定点医疗机构的首诊、转院、异地急诊需依照城镇职工大体医疗保险或城乡居民大体医疗保险有关手续办理。

重点救助对象、低收入家庭成员和精准扶贫重点帮扶对象因特殊缘故未能参加医疗保险，合标准内发生的医疗费用，由市民政部门会同社保部门核算出医疗保险基金支付费用后的个人自大部份，可参照参加大体医疗保险对象个人负担部份的补助政策，按所属对象类别给予救助。

第十六条医疗救助对象患特定遗传病、先本性疾病或传染病，国家或省对相关医疗费用的负担有明确规定的，按相关规定办理。

第十七条有以下情形之一的不予以救助：

（一）未按规定办理相关手续、自行到非定点机构就医或自行购买药品的费用（急诊、抢救除外）；

（二）因酗酒、打架斗殴、吸毒、赌博等自身违法行为致使的医疗费用；

（三）因个人故意行为所致使的医疗费用，如自杀、自残等发生的医疗费用（神经病除外）；

（四）交通事故、医疗事故、工伤事故等应由他方承担支付的医疗费用；

（五）超出城乡居民大体医疗保险或城镇职工大体医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗效劳设施标准等规定范围的医疗费用。

（六）重点救助对象、低收入家庭成员、精准扶贫重点救助对象达到出院条件而拒绝出院的，自医疗机构通知或要求出院之日起，所发生全数医疗费用由其个人自理。

第十八条制定医疗救助标准，应以既有效减缓城乡困难群众“看病难”问题，又要与时期进展相适应为原那么。

医疗救助标准应依照本市经济进展、财政经受能力和群众生活水平的提高作适时调整。

第四章医疗救助的申请、审批程序

第十九条重点救助对象、低收入家庭成员和精准扶贫重点救助对象在本市定点医疗机构就医时所发生的医疗费用，实行医疗救助和大体医疗保险、大病保险同步结算的“一站式”效劳。

医疗救助未能医疗救助“一站式”结算的，救助对象向所属镇（街）民政部门申请零星医疗救助，进行社会化发放。

第二十条病困人员和重困人员申请医疗救助，需经广东省救助申请家庭经济状况查对系统进行查对，以家庭为单位由救助对象向户籍所在地镇（街）社会事务办递交书面申请，并签署《社会救助家庭经济状况认定查对授权书》。

第二十一条救助对象申请零星医疗救助按以下程序办理：

（一）申请期限。

在医疗机构医治出院后，原那么上在6个月内最迟不超过12个月（以医疗费用单据日期为准）提出申请，超过12个月未提出申请或超过12个月申请资料仍不齐全的，视作舍弃申请，不予救助处置。

（二）符合医疗救助条件的申请人或监护人向户口所在地的镇人民政府（街道办事处）提出书面医疗救助申请，并如实提供如下证明材料：

一、填写《开平市城乡居民医疗救助申请审批表》必需如实填写申请人情形和申请缘故；

二、救助对象身份证或户口簿原件及复印件（委托他人申请的，同时提供受托人的身份证或户口簿原件）；

3、低保证、特困证、儿童福利证、低收入证、残疾证或各镇人民政府（街道办事处）为城镇“三无”人员和窘境儿童出具的有效证明等材料原件及复印件；

4、病困人员和重困人员要填写一式两份的《开平市病（重）困人员调查表》，必需详细填写家庭成员情形及其身份证号码，如实填报每位家庭成员的收入情形；

五、定点医疗卫生机构出具的疾病证明、出院记录（或诊断结果）、住院费用结算单、转诊证明、转院通知和医疗费用的有效单据；

六、提供城乡居民大体医疗保险或城镇职工大体医疗保险等政策性待遇享受的凭证；

7、非本地户籍申请人，需提供身份证，本市居住证、劳动合同、社会保险缴费记录（需持续缴费达12个月以上）等资料原件及复印件。

八、取得社会指定医疗捐赠的凭证。

九、参加商业保险的理赔情形凭证。

10、其他相关证明材料。

（三）镇人民政府（街道办事处）受理救助申请后，应当自受理申请之日起10个工作日内，在村（居）委会协助下，组织经办人员，对申请人家庭实际情形一一完成调查核实，每组调查人员不得少于2人。

入户调查时，调查人员须到申请人家中调查其户籍状况、家庭收入财产状况和吃、穿、住、用等实际生活状况。

依照申请人申报的家庭收入和财产状况，核查其真实性和完整性。

（四）对经济状况符合条件的申请人家庭，镇人民政府（街道办事处）应当依照入户调查情形，在3个工作日内，对其医疗救助申请提出审核意见，并及时在村（居）民委员会设置的村（居）务公布栏公示入户调查和审核结果，公示期为5日。

（五）公示期满无异议的，镇人民政府（街道办事处）应当于公示终止后3个工作日内将申请材料、家庭经济状况调查结果等相关材料上报市（区）民政部门审批。

公示期间显现异议且能出示有效证据的，镇人民政府（街道办事处）应当组织民主评议，对申请人家庭经济状况进行评议，作出结论。

民主评议由镇人民政府（街道办事处）工作人员、村（居）党组织和村（居）委员会成员、熟悉村（居）民情形的党员代表、村（居）民代表等参加。

（六）经民主评议以为符合条件的，镇人民政府（街道办事处）应当将申请相关材料上报市（区）民政部门审批；经民主评议以为不符合条件的，镇人民政府（街道办事处）应当在3个工作日内书面告知申请人并说明理由。

（七）市（区）民政部门对申请和相关材料在5个工作日内进行审核。

符合条件的，核准其享受医疗救助的金额，并将批准意见通知镇人民政府（街道办事处）；不符合条件的，应将材料退回，书面告知申请人并说明理由。

（八）镇人民政府（街道办事处）应当对拟批准的申请家庭通过固定的政务公布栏、村（居）务公布栏和政务大厅设置的电子屏等场所和地址进行公示。

公示内容包括申请人姓名、家庭人数、拟救助金额等。

公示期为5日。

（九）公示期满无异议的，市（区）民政部门应当在3个工作日内作出审批决定，在批准申请后5个工作日内，向同级财政部门提出申请。

市（区）财政部门接到同级民政部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金拨付至镇人民政府（街道办事处），由镇人民政府（街道办事处）通过社会化的方式发放给救助对象。

公示期间显现异议的，市（区）民政部门应当从头组织调查核实，在20个工作日内作出审批决定。

对拟批准的申请从头公示，对不予批准的申请，在作出决定后3个工作日内通过镇人民政府（街道办事处）书面告知申请人并说明理由。

（十）重残人员需向所属镇人民政府（街道办事处）的残联机构提出医疗救助申请，残联机构经核实后交由同级社会事务办进行医疗救助处置。

第二十二条对取得医疗救助的对象名单，应当在镇人民政府（街道办事处）、村（居）委会政务公布栏和政务大厅设置的电子屏等场所和地址进行为期半年的公示。

第五章医疗救助资金来源和治理

第二十三条医疗救助资金的来源

（一）市财政每一年按本地城乡最低生活保障标准人月增加14％比例安排医疗救助资金。

所需资金按市财政负担90%，镇（街道）级财政负担10%的比例组成；市属单位由市级财政负担100%；

（二）社会福利彩票公益金的地址留成部份依照20％比例安排医疗救助资金；

（三）上级财政补助用于医疗救助的资金；

（四）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

（五）医疗救助资金利息收入；

（六）按规定可用于医疗救助的其他资金。

第二十四条医疗救助资金由市财政局依照市民政局编制的用款打算，做好年度医疗救助金预算，并依照专项资金治理方法，设立“开平市城乡特困居民医疗救助金财政专户”，统一治理预算资金和向社会召募的资金。

市民政局及有关单位相应设立医疗救助金会计科目及辅助台账。

第二十五条镇人民政府（街道办事处）及有关单位必需健全医疗救助金治理制度，完善申请、审批、领取和检查手续，确保运作正常。

医疗救助金发放情形要进行记录造册，以备查对。

第二十六条医疗救助资金必需专款专用，专项结报，如昔时实际支付医疗救助资金不足可追加财政预算，资金节余转下年继续利用，任何单位或个人不得截留、挪用。

第二十七条医疗救助信息系统开发及保护等相关工作经费列入财政预算。

第二十八条一站式医疗救助金由定点医疗机构先行垫付，并于每一个月10日前将上月发生的医疗费用有效单据原件和月报表报送市民政局，经审核审批后，按月向定点医疗机构拨付救助金。

第二十九条市直相关单位要协助做好持《城乡居民最低生活保障证》、《特困供养人员证》、《城乡居民低收入家庭证》人员医疗救助申请的受理、审核和治理工作。

第六章社会力量参与

第三十条鼓舞单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、开办效劳机构、提供志愿效劳等方式，参与医疗救助。

第三十一条市人民政府应依照国家有关规定制定相关政策，鼓舞、支持社会力量参与医疗救助。

第三十二条市人民政府能够将医疗救助中的具体效劳事项通过委托、承包、采购等方式，向社会力量购买效劳。

第三十三条成立救助治理部门之间的信息共享机制，实现民政部门与医疗、教育、住房、人力资源社会保障等部门的互联互通、信息共享。

成立各级社保部门与民政部门的按期沟通机制，增强各部门之间的沟通协作，确保资金专款专用。

打造救助资源与救助需求信息对接平台，成立和完善民政部门与慈善组织、社会效劳机构之间的衔接机制，实现社会救助信息和慈善资源、社会效劳信息的对接、共享和匹配。

尊重困难群众个人意愿，及时将通过社会救助后仍有困难的救助对象，向慈善组织、社会效劳机构转介，实现政府救助与社会帮扶有机结合，做到因情施救、各有偏重、相互补充。

汇总整合社会救助和慈善效劳的政策、项目和资源，通过广播电视、报纸刊物、互联网等载体普遍宣传，便于有需要的社会公众进行求助。

社会救助信息和慈善资源信息同时向审计等政府有关部门开放。

第七章法律责任

第三十四条从事医疗救助治理审批工作的人员必需坚持公平、公布、公正的原那么，实事求是、严格把关，严禁优亲厚友。

如有玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊或贪污、挪用、扣压、拖欠医疗救助资金的，视情节予以党纪、政纪处分，组成犯法的，依法追究刑事责任。

第三十五条救助对象以隐瞒、造假等手腕骗取医疗救助待遇，不配合或成心阻扰民政工作人员调查事实真相的，一经发觉，审批机关应给予批评教育，并追回其冒领的救助金，情节严峻的要追究法律责任。

第八章附那么

第三十六条本救助方法由开平市人民政府负责说明。

第三十七条本救助方法自2018年7月1日起实施，有效期5年。

此前我市制定的有关医疗救助方法与本方法不一致的，以本方法为准。