护理专业计划一New.docx

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护理专业计划一New

护理专业计划

（一）

护理专业护理计划

科别：

呼吸内科病室：

1 床号：

3病案号：

180418入院时间：

2018-04-18

一、一般资料

姓名：

刘明军性别：

男年龄：

65民族：

汉籍贯：

成都温江

婚姻：

已婚职业：

农民信仰：

无文化程度：

初中资料来源：

本人

入院方式：

步入科室可靠程度：

可靠病历记录日期：

2018-4-18

入院诊断：

慢性阻塞性肺疾病

二、病人健康状况和问题

（一）入院原因和经过

1．主诉:

反复咳嗽，咳痰伴喘息十余年。

2．现病史：

患者于十余年前，受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息，无咯血胸痛。

曾做抗感染平喘治疗后好转，后又反复发作多次上述症状，多于春冬季发作，每年持续三个月左右。

曾住院诊断为“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病”。

经过抗感染平喘治疗后好转出院，于一周前受凉后再次咳嗽白色泡沫痰，量约30-50毫升，伴喘息，活动后加重。

病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

（二）现在身体状况

1．饮食、饮水情况：

尚可

2．大小便情况：

正常

3．睡眠情况：

欠佳

4．自理程度：

部分自理

（三）既往身体状况

1．既往病史：

患者有吸烟史四十余年，约一日一包。

2.家族史:

父母去世，自然死亡，否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传病史，二子二女身体健康。

3.过敏史:

无

4.婚育史:

21岁结婚，育有2子2女，配偶健康。

5.嗜好:

吸烟

（四）心理社会状况

1．人格类型：

（请在相应的选项上划“√”）

独立（）/依赖（√）紧张（√）/松弛（）主动（√）/被动（）内向（）/外向（√）

2．精神情绪状态：

紧张

3．对疾病和健康的认识：

大概了解

4．医疗费用支付形式：

医疗保险

5．适应能力（病人角色）：

一般

6．住院顾虑：

疾病恢复快慢

7．主要药物治疗（原则与药物名称）：

遵医嘱用药，茶碱类β肾上腺素能受体激动剂。

三、体格检查（主要阳性体征）

T：

36.8℃P：

71次/分R：

24次/分Bp：

125/73mmHg

神志清，精神差，步入病房，查体合作，语言清，回答切题，口唇，四肢末端轻度发绀，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗糙。

右下肺可闻湿罗音，双肺布满哮鸣音。

四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

辅助检查：

胸片提示：

慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺叶纤维性病灶；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚、粘连；肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查白细胞正常。

五、目前主要治疗及护理

（一）治疗

1控制感染。

2支气管扩张药

3祛痰药

4糖皮质激素

（二）护理

1.用药护理嘱病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量，观察病人痰量、尿量、呼吸的变化，观察药物的不良反应，服药后及时吃饭。

2饮食护理三餐内容要搭配均用，要定时定量，少食多餐，给与高热量高蛋白饮食。

3心理护理要多注意休息和活动安排，帮助患者调整好情绪采用支持性心理治疗，如解释、安慰、鼓励、保证等手段，对患者因人而异地进行解释，让患者走出迷惘，调整患者的心理状态。

4呼吸护理正确做好家庭氧疗的护理和呼吸机功能锻炼

六、护理计划单

日期

护理

诊断

依据