儿科诊断学手册.docx
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儿科诊断学手册
1婴儿、儿童、青少年病史采集
完整、准确的病史对做出可靠诊断至关重要。
初次接诊时获得尽可能多的患儿病情及心理社会经历非常关键，而在随后的就诊中我们需要对这些信息进一步验证和更新。
我们将首先提供对新就诊患儿进行初次病史采集的格式。
如果某一患儿从出生就一直在此就诊，就应该建立从婴儿期（1月龄至2岁）、儿童期（2-12岁）到青春期（12-21岁）的重点病史。
儿科医生应当通过查阅既往记录或通过询问病史来获得新就诊患儿的所有既往史。
有时也有必要从其他渠道获取信息，如医院、学校、心理医生及一些社会机构。
在重点病史采集部分，我们展示收集资料的格式，并在接下来的章节将这些信息整合用于诊断。
重点病史能引出相关事实却很少有多余信息，这一点对于临床医生在应对看病时间有限却又必须尽可能高效地工作时显得尤为必要。
我们把婴儿、儿童和青少年作为独立的个体来考虑，把从他们及他们的带养者中获得的信息放在本章最后一节中。
由于儿科病史大多数是基于带养者的感受，因此，我们在本书中多使用“问题”这一术语而不是“症状”。
初诊
资料收集
由于就诊时间的宝贵，患儿或其带养者可以在进入诊室前就完成标准采集病史表格。
有些不能准确完成者可能需要工作人员帮助。
首先，需要获得个人基本信息，包括语言、文化以及宗教信仰。
母亲孕产史以及患儿出生信息对儿童病情转归有显著影响。
收集母亲健康史，包括疾病史和社会心理方面内容。
如母亲是否吸烟或者饮酒？
评价母亲的家庭支持体系。
她是什么时候开始接受产前医疗服务？
如果产前医疗服务时间推后，原因是什么？
疏于就诊的原因是因为意外怀孕、吸毒还是因为无家可归？
询问其是否进行常规产前筛查，例如梅毒筛查试验、风疹病毒、乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷，病毒以及B族链球菌。
母亲是否在孕期受过外伤或患病，比如剧烈呕吐、感染或者出血？
孕周有多长？
在生产时是否存在与胎儿窒息有关的问题？
产程有多长？
是经阴道分娩还是剖宫产？
是否有胎膜早破？
记录新生儿出生体重，评价其是否与孕周相符。
最初的Apgar评分是多少？
新生儿在医院时情况怎样？
是否存在黄疸、感染或者其他问题导致住院时间延长？
如果新生儿时期被诊断某些疾病的患儿要重点询问。
在生后最初2年，大多数就诊者主要是健康儿童的体检、养育指导以及进行免疫接种。
它涉及了生长发育所有方面，已经超出了本章所包含范围。
对于生后没有进行随访的初诊患儿，医生必须获取一个生长曲线，并将大运动、精细运动、适应性、语言以及个人社会能力包含于采集的病史中，表1-1～1-3以及附录展示了生长图表和一个关于发育阶段的简要概括。
表1-12-9个月儿童发育进程表p3
既往史
获得过去的疾病史。
是否有过住院或手术史？
所有的既往诊断都应当在病历中列出并可以查阅到。
既往用过什么药？
现在是否还在服用？
是否有引起过敏或不能耐受的食物或药物？
评价是否存在暴露于某些物质的风险，例如吸烟、宠物、使用氟化物、铅等。
居家是否达到安全标准的要求，特别是是否经过对烟雾和一氧化碳的检测器？
近期是否进行免疫接种？
在表格容易查阅的地方列出所有已进行的免疫项目。
随着计算机跟踪系统和电子病历的出现，这一过程变得更加简单。
再看带养者填写的表格。
系统回顾
所有新患儿都必须进行系统回顾，包括症状和诊断。
在以后就诊中要对这些内容不断更新。
按照表1-4和1-5所示内容对婴儿、儿童和青春期儿童进行系统回顾。
家族史
家族史具有非常重要的意义。
使用系统回顾的表格进行家族史的采集。
要包含所有的家庭成员。
在表格中记录所有可能与患儿有关的诊断并使它们让阅读者容易查阅。
家庭中个人和社会史提供很多有用的信息。
孩子父亲是否积极参与对孩子的抚养？
如果没有，那他是否提供经济支持？
是否有其他对家庭的支持或者其他日托安排？
家庭成员工作情况以及健康保险情况是怎样？
过去是否接受过社工服务和儿童保护服务？
与儿童不同，青少年可能较好地参与进一步诊疗计划的制订中。
在表格中注明。
图1-1是我们所用的儿科门诊标准采集表格。
P8
现病史
常规项目
顺利地采集病史不仅仅要询问适当的临床问题。
到儿科诊所就诊的经历对于患儿及家长来说，都让人不愉快。
多数婴儿约在6月龄时开始表现正常的认生，并可以持续到3岁。
婴儿的大叫大嚷通常令医生和家长大伤脑筋。
儿童和青少年也可能表现出害怕、不适应，甚至生气或者不愿前来。
因此，有必要让整个就诊气氛变得平静和缓和。
儿科医生走进诊室后应立刻坐下来。
既往研究显示患儿更希望就诊时医生是处于坐姿而不是站姿。
孩子应当坐在家长的腿上并且能够感受到被关注。
将门关上是为了营造一种私密的氛围。
在提问之前，对已经获得的病史进行回顾是很重要的。
了解文化和精神上的需求在评价患儿对目前状态的看法上将有非常重要的作用。
提问应当是广泛的、不带评判性的。
不要打断患儿的回答。
有时，如果患儿的语言变得很冗长重复，有必要通过灵活的方式重新引导谈话的方向。
倾听并观察患儿也很重要。
当医生开始了解患儿时，他（她）应当识别患儿什么时候感觉放松和舒服，因为这样可以使谈话更加容易进行。
患儿的不安可以通过多种方式表现出来：
从明显的敌对到沉默不语。
试着自始至终与患儿保持眼神交流。
有些医生能够在记录和打字的同时与患儿眼神交流，但有的医生做不到。
记住：
患儿是不懂得医学词汇的，所以在与患儿交谈时尽量不要用专业术语。
另外，患儿的平均阅读水平相当于七年级，所以让所有的谈话适应这一水平。
某些情况下，患儿的阅读水平可能更低。
如果存在语言交流的障碍，需要找一个好的翻译。
研究显示家庭成员不应当成为翻译者，因为他们会根据自己对患儿疾病的了解，或者为了避免就诊后的影响而忽略或改变问题。
重点采集病史
从病史获知的信息被整合成完整的线索用于作出正确的诊断。
在本章中，我们将做一个模板用于分析每一个个体的问题。
在以后的章节中，我们将会把这一模板用于每个系统的分析中去，通过这种方式，读者将会学到怎样通过适当的提问方式去弄清患儿存在的问题。
读者还将学习怎样获得有利于正确诊断的相关信息。
用患儿或带养者自己的语言写成主诉。
这一点非常重要，因为它是反映患儿对自身存在问题的看法的最可能观点。
PQRST系统对于分析疾病最为有用（表1-6）。
表1-6弄清问题的PQRST系统
P加重或缓解的方式
s问题的严重程度
Q问题的性质
T问题的时间性
R包含的部位
让患儿提供这些问题的答案，你只需要倾听和记录，这时候不要有任何提问。
对于已知问题，比如疼痛，通过使用以下这个模式，我们可以弄清如下一些情况：
。
什么原因使疼痛加重或减轻？
患儿可能会告诉你一切：
进食、睡眠、行走或打嗝。
·描述疼痛。
患儿的描述中会包含锐痛、钝痛、持续剧痛、深部痛、浅表痛或间歇性疼痛的意思。
·疼痛的部位：
臂部、腿部、腹部、胸部等。
如果疼痛有转移，患儿可能会告诉你，但是此时不要提问。
·疼痛程度：
这是一个主观问题。
目前，疼痛的诊断以及缓解被放在一个重要的位置，众多的分级对疼痛进行量化，我们也在图1-2中列出了—个儿童及青少年疼痛量表。
它应当粘贴在每个诊室的墙上。
·疼痛在一天中是否有变化的特定时间？
是否影响工作与睡眠？
如果疼痛为间歇性，一般持续多长时间？
疼痛缓解的时间有多长？
让患儿回答这些问题。
·什么状态被患儿认为是疼痛缓解？
疼痛缓解对患儿有什么意义？
·描述疼痛时有无文化或个人因素造成的影响？
在患儿回答完所有问题以后，接下来将是医生通过以下的方式发掘更多的关于症状的信息：
·澄清。
例如：
此时患儿提供的信息可能不清楚。
如果患儿说他（她）有“眩晕”，那就有必要问他（她）是感觉自己在旋转还是房间在旋转。
接下来的章节将给出相关的问句用于弄清不容易理解的特殊问题。
·量化。
例如：
患儿流了多少血？
患儿每天喝多少酒？
使用疼痛量表对疼痛量化。
你什么时间有尿频？
在某段时间里是否较正常情况下有多尿少尿的表现？
·时间化：
患儿的日志对于阐明头痛、进食情况、哮喘的评价（哮喘行动计划）及时间和量化很有帮助。
对患儿的相关问题进行澄清、量化以及时间化以后，接下来需要获得其他的问题。
它具有两个目的：
·第一：
它可以用于提醒患儿和带养者忘记的内容。
但是，鉴于存在对患儿的暗示性，这些提问中的部分可能存在“导向型的提问”，因此，医生应当将这些因素考虑进去。
·第二：
如果患儿否认所提及的问题，这可以作为重要的阴性相关。
举一个例子，如果说他腹痛并且对其性质、程度和时间都描述非常清楚。
这时候重要的是询问患儿是否有其他的问题，例如有呕吐、腹泻、黄疽、瘙痒或大便及小便颜色改变。
在早期培训过程中，医生可能并不知道应当问些什么问题。
本书接下来的章节中将帮助构建
疼痛测定标尺p13
最严重的伤害
10
－
－
最强烈的疼痛，无法忍受，不能做任何活动
伤害严重
9
－
－
因为疼痛，不能做任何活动
8
－
－
重度疼痛，可怕、恐怖的体验
伤害重
7
－
－
因为疼痛，不能做正常活动
6
－
－
痛苦的，不能做一些活动
中等伤害
5
－
－
因为疼痛，某些活动受到限制
4
－
－
恼人的疼痛，不舒服，只能做大多数的活动
轻微伤害
3
－
－
刺激性的疼痛，不舒服，仍然可以做正常活动
2
－
－
中度疼痛。
疼痛持续存在，但不限制活动
无伤害
1
－
－
最轻疼痛，不限制任何活动
0
－
－
无疼痛
这种能力。
另外，患儿所存在的问题可能并不局限于一个系统。
比如说，呕吐可能由于胃肠道的感染或受刺激，还可以由于颅内压增高引起。
在接下来的章节中，我们将从不同角度、从多个系统对患儿存在的问题进行讨论。
需要特殊考虑的问题
婴儿，年龄为0-2岁
由于大多数婴儿还不会讲话或者他们的语言还未发育完全，我们必须通过环境（带养者）对他进行观察。
带养者（通常指家长）将会提供大多数（即使不是全部）的病史。
虽然新生儿被认为是“未被雕琢的石碑”，但家长们却不是，他们用包括认知、情感、种族、文化和宗教在内的过去经验来抚养小孩。
在医生与家庭之间开诚布公、建立相互信任的关系是至关重要的。
在很多情况下，家长会在孩子出生前与儿科医生见面，以便选择他们认为最适合的人选。
从这一刻开始，家长对医生的评价就开始了。
在询问病情时，医生在提出一些镑感问题时应保持镇定并且以一种不冒犯的方式。
家长对孩子的期望是什么？
此次怀孕是事先计划的吗？
他们对拥有孩子的感觉是积极的还是消极的？
他们感觉焦虑和担心吗？
他们有上述部分还是全部的情绪？
这些家长是如何为养育孩子做准备的——是从认知上、经济上还是心理上？
孩子如何成为家长的重心？
是否父母都在外工作？
工作让他们多长时间不在家？
他们是否还存在比作为父母更为重要的事情？
父母的支持系统如何？
有祖父母吗？
孩子出生以后，评价母亲的心理状态是很重要的。
生育是一种无法形容的经历，大约有70%的新母亲会抱怨在产后前几周时间里有“难过”、“害怕”、“伤心”或“失落”的感觉。
这些表现被认为是典型的“产后情绪不稳定症候群”，它们一般在产后1个月左右消失。
然而，它们也可能不消失，这样，妈妈们可能遭受产后抑郁症。
众所周知，母亲的抑郁表现对孩子的健康有显著的负面影响。
儿科医生在新生儿早期的访视中考虑这些问题是明智的，最近的研究显示：
仅简单地询问：
“你感觉怎样？
”或者仅是通过对母亲观察的方式来识别产后抑郁是远远不够的。
一个标准的问卷，比如Edinburgh产后抑郁量表更为有效。
随着孩子的生长和发育，对整个家庭结构的评价显得非常重要。
父亲如何参与孩子抚养的？
他是否积极参与？
在孩子的问题上父母是如何协作的？
小孩对婚姻有何影响？
他们是如何分担责任和决策制定的？
如果父亲不在，那么他是否提供经济支持？
有兄弟姐妹吗？
他们是怎样表现嫉妒的？
对于学步期幼儿，家长又是怎样处理他们寻求独立行为的（诸如行走、发脾气）呢？
他们是如何遵照纪律的？
在这些问题上父母双方各自是以不同的方式成长大的，那他们是否可以在这些差异中达成一致？
既然在婴儿就诊时家长是首要的病史提供者，那么他们的背景——在之前我们讨论过——关系到他们对孩子问题的认识。
他们可能透露很多潜在的问题。
他们是否理解疾病是否严重？
如果不能，是因为忽略、自责、焦虑、还是父母之间的争吵？
如果孩子病了，父母是否有其他获益？
识别父母表现出正常的关心还是相反地表现出过度的关心很重要，表现出过度关心可以误导医生认为孩子比其实际情况更严重或者正遭受带养者的Munchausen综合征①（①Munchausensyndrome:
又叫虚夸综合征，是一种罕见的精神疾病。
患有该症的患儿喜欢装成受伤或者是生病的患儿，经常谎话连篇，通过一个虚构的身份故事获得其他人的注意或是重视及同情。
该综合征中，通常孩子成为了患儿的替代者，这些有问题的父母谎报病史甚至用药物伤害他们的孩子以伪装疾病，这些父母在替孩子看病时常表现出十分关切，富有责任心。
孩子时常病得很重，频繁住院，甚至死亡——译者注）。
家长能信任医生吗？
他们是需要一个权威的指导还是希望积极地参与对孩子的诊疗决策制定？
这与医生的观点相符吗？
因此，在采集婴儿的病史过程中，你必须应付很多“无形的东西”。
儿童，2—12岁
采集儿童病史需要考虑到我们先前所提到的无形的东西。
婴儿的活动是基于基本的信任。
而与之相反，儿童期是一个寻求独立并形成与其年龄相适应的思维方式的时期。
2岁以后，开始形成认知、语言和记忆能力，也喜欢应用这些新技能。
因此，他们自身可以提供一些对医生有用的病史，但是必须考虑到其思维过程。
家长与孩子。
争夺主导权是不可避免的。
即便在最好的情况下，让家长信任一个2岁孩子自己叙事仍不是件容易的事。
在3岁的孩子中，不断地提醒“好孩子／坏孩子”会产生与之相应的害羞、内疚和疑惑表现。
在这5些对好与坏认识的初步发展以后，最早在3岁时，初步原因与结果认识已经开始形成。
最初，它是以自我为中心的，他们觉得自己是所有结果的原因。
随着成长，大约在3-6岁，开始从外界事物和观察物中认识到原因和结果，这样他们从其中作出推论。
但是由于经验有限，结论可能存在缺陷。
比如，如果一个3-4岁小孩看到一个泥巴做成的球体滚成了一个长条状物。
他可能会作出条状物比球状物重的结论。
7岁大的孩子由于更有经验，可能会判断两者重量是相同的，因为条状物虽然更长，-但也变得更薄了。
更大的孩子可能讲出两者重量相同的原因是球体在重塑的过程中既没有增加也没有减少任何东西。
大约5岁的孩子形成了评价事件或结果如何影响他们自身的能力。
随着年龄的增长，大约10岁左右，他们还可以感受到同一事件是如何影响他人的。
与此同时，学龄期儿童词汇量更为丰富，他们形成了早期的双关语和诙谐语言的能力，紧接着当他们具有更好感受能力和对“黄金法则”的深入认识以后，就形成了更为圆滑和带有讽刺意义的语言。
医生对儿童采集病史非常重要，这可以帮助他们认识孩子的认知和语言水平，有助于信息的更好理解。
青春期儿童，12-21岁
青春期儿童希望自己被当作成年人来对待，即便在神经发育上他们处在儿童与成人的中间位置。
这一时期被划分为青春早期、中期和晚期，紧接着便是成年早期。
这一划分不是基于年龄而是基于性成熟认知的心理社会发育水平进行的。
与同年龄人相比，自我认识与10多岁孩子的青春发育期密切相关。
与青春期儿童的沟通（比如：
提问、讨论观点以及提供信息和指导）必须要与他们的心理社会的发育阶段相一致（比如：
对不同年龄的儿童要通过不同的方式讲述酗酒和预防性传播疾病的问题）。
既然年龄并不总是与发育水平相一致，临床医生在开始之前必须弄清楚患儿的发育水平。
在不同的发育阶段青春期儿童具有一些特性和需求，表1-7对其进行了总结。
家庭、学校和同龄人的群体对良好的心理社会发育均具有重要影响，但青春期儿童主要的发育任务是开始从家庭中独立出来。
因此，10多岁的孩子希望积极地参与到他们自己的治疗讨论和决策以及进一步的指令中去。
他们对隐私的要求也更高。
青春期的病史采集在某些方面与对儿童和成人的病史采集不同。
要与10多岁的孩子相处融洽需要一些特别的技能。
最初的医患关系对象是青春期儿童而不是家长或带养者。
但家长对准确完整的健康资料收集仍然至关重要，青春期儿童病史采集的技巧之一就是灵活地利用家长的信息。
表1-7青春期认知发育过程p17
发育
早期（11～14岁）
认知
形象的思维；不能基于假设的思考；局限于当前，不能预知未来和意识结果
心理
以自我为中心、专注于自己生理的改变、观察自己与环境
社会
同性关系、仍然受家长影响、开始试探性的行为
中期（15～17岁）
认知
开始抽象思维、开始预测结果；
心理
尝试极限、寻求身份与独立、同伴关系、抗拒家长
社会
约会、异性或同性性体验、个人崇拜（不管我的事）、同伴的施压、高危的行为
晚期（大于17岁）
认知
抽象思维、能有预见性
心理
与家长的关系是独立个体和朋友关系
社会
成熟的恋爱和朋友关系、危险行为减低
出生史和儿童早期发育标志对青春期儿童显得较为次要，但是如果他们与现有的问题相关，就很重要。
关于既往住院史、既往严重的疾病史以及家族病史的信息也可能有用。
社会史对于了解青春期儿童潜在健康威胁至关重要，但是这一部分病史的采集需要让家长离开房间后进行。
青春期儿童仅与他们认为可以尊重和感到安全的医生分享信息。
对于新的医生他们可能会比较谨慎，因此你必须首先取得他们的信任。
你可以让环境尽可能地显得隐秘和友好，在问诊和讨论计划之前允许他们不必脱掉衣服、保持专业的态度。
过于拘谨的医生会影响患儿随意地发挥。
太过随便的医生又会让患儿丧失信任感。
在进门前先敲门，对患儿介绍自己。
询问他们希望你如何进行问诊，在表格中记录下他们的呢称以供以后参考。
让10多岁的孩子介绍他们的家长或带他（她）来看病的人。
尽快坐下来，让你的视线和孩子保持一致，总是首先向孩子提问题。
在就诊的早期，对家长陪同孩子就诊表示感谢，当着患儿面让家长表达他们的担心。
向他们解释是医院的规定要倾听他们的担心及收集资料，但是随后让他们离开房间。
告诉他们在结束问诊以前会让他们进来从而让他们听到你的意见和治疗方案。
在叫家长离开之前不要问一些诸如“你吸烟喝酒吗?
”“你有过性行为吗？
”等敏感问题。
这会使孩子陷入或者承认他们以前从未和家长谈论过的事情，或者更糟的对父母和医生都隐瞒情况的尴尬处境。
这具有潜在的危险，比如，一个10多岁的孩子即将进行的手术或需服用的药物会歹胎儿造成影响，但在之前她已经否认了有性行为。
少数情况下，家会拒绝离开。
这种情况下，应弄清家长担心什么？
强调你让其离开的目的只是想尽可能提供最好的医疗服务。
向家长解释：
就像医和患儿的关系一样，在家长同孩子的关系中信任也至关重要，而你首先需要与孩子建立信任关系。
健康病史表格对青春期儿童的病史采集可能是一个有用的补充。
如果你使用自己的表格（表1-8），注意要使用常用术语，这些术语应该保持与青春期儿童的理解水平相一致。
还应当指出谁来完咸表格。
10多岁的儿童和他们的家长前来就诊时，要求解决的问题可能存在不同，也许对家庭情况或危险因素也有不同的看法。
美国医学会分别制订了适用于儿童和家长的标准化健康病史表格。
青春期儿童预防服务体系（GAPS）可以在AMA的网站上获得。
表1-8青春期儿童健康问卷p18
这一问卷让我们对你有更深入的了解。
通过这一方式让你更易回答问题。
选择“是”与“否”，在第二页选择最佳答案。
直接将做好的问卷给你的医生。
如果你需要也可以取回。
你喜欢别人叫你什么名字？
这次的就诊原因是什么？
是
否
1．你还有其他需要医生帮助的事情吗？
2．总体上，你认为你健康吗？
3．以前有过重大的疾病吗、手术或是住院治疗？
4．你担心自己可能有心脏问题吗？
5．你担心过自己患癌症吗？
6．以前有过贫血吗？
7．有什么食物或药物过敏史吗？
8。
你对怀孕和避孕有什么疑问吗？
9．你对喝酒或吸毒有疑问吗？
10.你对吸烟有疑问吗？
11.你对艾滋病和其他性传播疾病有疑问吗？
12.你对自己的身体发育担心吗？
13．你对自己的体重满意吗？
14.你对自己的身高满意吗？
15.你经常缺课吗？
16．你在学校通过考试有问题吗？
17.学校（或工作）使你厌烦吗？
18．你和你的父母相处合谐吗？
19.你会告诉你的父母一些重要的事情和你的担心吗？
20．你和你的兄弟姐妹相处好吗？
21.家里有什么重大问题吗？
22.你交朋友有困难吗？
23.你约会吗？
24．你有固定的情侣吗？
25.你担心自己是否性感以及在约会时的表现吗？
以下列出了让年轻人烦恼的事情，在选择时请判断这一闷题你是经常有、偶尔有或从没有。
从没有
经常
偶尔
皮肤问题：
皮疹、丘疹
头痛
晕眩发作、晕厥，意识丧失
眼睛或视觉问题
戴眼镜或隐性眼镜
耳朵或听觉问题
嗅觉问题、流鼻涕、流鼻血
受凉或咽痛
牙齿或咀嚼问题
咳嗽或喘息
比朋友更易喘气
胃痛
呕吐
腹泻（拉肚子）
便秘
尿频、尿痛、小便灼热感、血尿
性器官疼痛、排泄困难或其他问题
女孩：
月经问题
背、臂、肌肉或关节痛
枯草热、荨麻疹或哮喘
感觉心烦或紧张
感觉愤怒
感觉孤独、悲伤、绝望
整天感觉疲惫、没有体力
睡眠问题
进食过多或过少
不正常饮食
是
否
还有其他医生应当了解的情况吗？
你有其他健康问题吗？
谢谢
一般情况下，在年满18岁以前，必须有家长或法定监护人陪同或准许才能进行诊治。
也少数情况例外，即孩子可以作为自己的监护人。
这些情况包括经家长同意的合法婚姻、入狱或者参军。
某些医学状况也存在例外。
也有小于18岁的青少年不需要家长及监护人知情或同意的情况下寻求医疗帮助的，但各个州政府的规定不同。
自杀、性虐待以及伤人动机等情况排除，如有这些情况，有义务告知权力机构、特别服务机构以及家长。
有时，在最终没有家庭参与的情况下做到操纵保障系统以及保证患儿安全是非常复杂的。
这些有帮助的沟通只能在患儿同意的情况下进行。
问诊应当以主诉开始。
注意潜在的担忧。
问诊时，注意眼神的交流，减少在患儿面前写字和打字的行为，因为这样容易使患儿觉得难为情，病史采集应当有序地进行但不应当太过刻板。
从10多岁孩子那里采集的一些最为有用的病史可能是非常小声地讲出的或者很表浅，需要进一步挖掘更深的内容。
对某些信息片断的灵活处置并提出更多的问题是非常重要的。
最先的问题要具有开放性：
“今天什么让你不舒服？
”“从上次就诊以来你感觉怎么样？
06今天你想谈一些更多的东西吗？
”一些患儿可能很冗长。
过于指导性的问题会导致单一的回答“是”与“否”。
如果时间有限或者对青少年病史采集存在问题，指导性的问题应当是“何时”、“为何”、“怎么”之类的。
另外一些时候患儿可能讲一些冗长的故事，但却远不是完整的病史。
给予易．于接受的指导或重新导向描述病史，比如：
“确实如此，但是你能专门给我讲讲你的腿是怎么伤到的”？
要避免带有引导性、暗示性问题；这可能使患儿的回答局限于医生想知道的问题上，比如：
“你没有过性经历，是吗？
”这是带有对婚前性行为评价性的提问，它很明显的期待回答是：
“从来没有”。
青春期儿童对于非语言性的交流更为敏感。
他们会留意你的面部表情、姿
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