病例分析答案.docx
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病例分析答案
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
001
病例摘要:
患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。
睡眠好,体重无明显变化。
既往体健,无胃病史,无药物过敏史。
结婚半年,月经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。
查体:
T36℃,P104次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大.
化验:
Hb60g/L,RBC3.01012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5109/L,分类:
中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt260109/L,网织红细胞1.5%,尿蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50g/dl。
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟
评分要点:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断:
1.缺铁性贫血 月经过多所致
2.月经过多原因待查
(二)诊断依据:
1.月经过多
2.化验:
小细胞低色素性贫血
3.3.血清铁低
二、鉴别诊断
1.慢性病贫血
2.海洋性贫血
3.铁幼粒细胞贫血
三、进一步检查
1.骨髓检查+铁染色
2.血清铁蛋白、总铁结合力
3.妇科检查:
包括B超、必要时诊刮
四、治疗原则
1.去除病因:
治疗妇科病
2.补充铁剂
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
002
病例摘要:
男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、
食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。
1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。
既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。
查体:
T37.5℃,P80次/分,R20次/分,Bp120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。
化验:
血Hb126g/L,WBC5.2109/L,N65%,L30%,M5%,plt200109/L,网织红细胞1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+),尿胆原(+),大便颜色加深,隐血(-)
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟
评分要点:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
黄疸原因待查:
急性黄疸型肝炎可能性大
(二)诊断依据
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹
不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸
2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛
3.验尿:
胆红素及尿胆原均阳性
二、鉴别诊断
1.鉴别黄疸型肝炎的类型
2.溶血性黄疸
3.肝外阻塞性黄疸
三、进一步检查
1.肝功能(包括血胆红素)
2.肝炎病毒学指标
3.腹部B超
四、治疗原则
1.一般治疗:
休息、多种维生素、严禁饮酒等
2.抗病毒治疗:
包括干扰素、拉咪夫定等
3.护肝药物
4.中医药
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
003
病例摘要:
男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊
患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏力遂来诊,病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。
既往体健,无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。
检体:
T37.2℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。
化验:
血Hb129g/L,WBC11.4109/L,N78%,L22%,plt210109/L,大便常规为粘液脓性便,WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC3-5个/高倍,尿常规(-)
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
腹泻原因待诊:
慢性菌痢可能性大
(二)诊断依据
1.开始有急性菌痢史:
急性发热、腹痛、脓血便、大便
镜检白细胞多数
2.口服庆大霉素好转
3.因治疗不彻底,病程超过2个月未愈
4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高,大便中WBC20-30
个/高倍,偶见成堆脓球
二、鉴别诊断
1.阿米巴痢疾
2.溃疡性结肠炎
3.直肠结肠癌
三、进一步检查
1.大便致病菌培养+药敏试验
2.肛门指诊
3.纤维肠镜检查
四、治疗原则
1.病原治疗:
联合应用2种不同类型的抗生素,也可用抗菌
药物保留灌肠
2.对症治疗
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
004
病例摘要:
男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊
患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。
既往体健,无胃病和结核病史,无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。
查体:
T39.1℃,P110次/分,R22次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)
化验:
血Hb124g/L,WBC14.4109/L,N84%,L16%,plt210109/L,尿常规(-),大便常规(-)
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:
一、诊断及诊断依据)
(一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大
(二)诊断依据
1.冬春季节发病(1月10日),当地有本病发生(学校
有类似病人)
2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血
点和脑膜刺激征
3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎
2.结核性脑膜炎
3.病毒性脑膜炎
三、进一步检查
1.腰穿:
测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检
查(培养和涂片)
2.血培养或皮肤瘀点涂片
3.胸片除外肺炎和结核
四、治疗原则
1.病原治疗:
尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌
药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素
2.对症治疗:
(1)甘露醇降颅压
(2)物理降温或用退热药
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
005
病例摘要:
女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。
2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。
病后进食少,二便正常,睡眠稍差。
既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。
查体:
T37.4℃,P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。
化验:
血Hb110g/L,WBC4.5109/L,N53%,L47%,plt210109/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(++)
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:
一、诊断及诊断依据)
(一)诊断 1.肺结核(浸润型?
慢性纤维空洞型?
)
2.糖尿病2型
(二)诊断依据
1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月
来加重伴咯血,血沉快
2.查体,有低热,两肺上部有异常体征
3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正
常,尿糖(++)
二、鉴别诊断
1.支气管扩张
2.肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查
1.X线胸片
2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜
取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,
血清结核抗体检测
4.检查胰岛功能:
胰岛素释放试验,餐后
2小时血糖,糖化血红蛋白测定
四、治疗原则
1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足
疗程治疗,联合用药,注意肝功能
2.积极治疗糖尿病:
最好加用胰岛素
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
006
病例摘要:
男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5℃,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。
既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。
查体:
T37.4℃,P84次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
右侧胸腔积液:
结核性胸膜炎可能性大
(二)诊断依据
1.低热、盗汗,由开始胸痛明显(干性
胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻,
ESR快
2.右侧胸腔积液征:
气管、心脏左移,
右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至
消失
二、鉴别诊断
1.肿瘤性胸腔积液
2.心力衰竭致胸腔积液
3.低蛋白血症致胸腔积液
4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液
三、进一步检查
1.胸片
2.胸部B超胸水定位
3.胸腔穿刺,胸水常规、生化和细菌、
病理学检查
4.PPD或血清结核抗体测定
5.肝肾功能检查,包括血浆蛋白
四、治疗原则
1.病因治疗:
抗结核药
2.胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
007
病例摘要:
男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。
无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。
门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。
病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。
既往体健,个人史、家族史无特殊。
体检:
T38.5℃,P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。
发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。
化验:
Hb130g/L,WBC11.7109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210109/L,尿常规(-),便常规(-)
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)
(二)诊断依据1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断
1.其他类型肺炎:
干酪性肺炎,革兰阴性杆菌
肺炎,葡萄球菌肺炎等
2.急性肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查
1.X线胸片
2.痰培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.抗感染:
抗生素
2.对症治疗
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
008
病例摘要:
男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
查体:
T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:
STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:
一、诊断及诊断依据)
(一)诊断冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心界不大
心功能Ⅰ级
(二)诊断依据
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸
甘油均无效,有吸烟史(危险因素)
2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩
3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4
二、鉴别诊断
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
三、进一步检查
1.继续心电图检查,观察其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声
心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入
性治疗
4、治疗原则
1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅
2.溶栓治疗:
发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:
溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林
3.吸氧,解除疼痛:
哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:
利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
009
病例摘要:
男性,65岁,持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。
既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。
查体:
T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。
化验:
Hb134g/L,WBC9.6109/L,分类:
中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt250109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭
2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)
3.糖尿病2型
(二)诊断依据
1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现:
憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音
3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
三、进一步检查
1.心电图、心肌酶谱
2.床旁胸片、超声心动图
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则
1.心电监护和一般治疗:
包括吸氧等
2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、
利尿剂、血管扩张剂
3.溶栓和抗凝治疗
4.糖尿病治疗可加用胰岛素
5.高血压暂不处理,注意观察
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
010
病例摘要:
男性,60岁,心前区痛一周,加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。
既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史
查体:
T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断1.冠心病:
不稳定性心绞痛(初发劳力型)
心界不大窦性心律心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)
(二)诊断依据1.冠心病
典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的
由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解
查体:
心界不大,心律齐,无心力衰竭表现
2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)
血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180mmHg)而
未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛
二、鉴别诊断
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
三、进一步检查
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影
四、治疗原则
1.休息,心电监护
2.药物治疗:
硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
011
病例摘要:
男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。
查体:
T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
化验:
血常规Hb129g/L,WBC6.7109/L,尿蛋白(),比重1.016,镜检(-),BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断1.高血压性心脏病:
心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)
3.肺部感染
(二)诊断依据1.高血压性性心脏病:
高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能
平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反
流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,
心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)
二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;
心功能IV级
3.肺部感染:
咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片,必要时胸部CT
3.腹部B超
4.血A/G,血K+,Na+,Cl-
四、治疗原则
1.病因治疗:
合理应用降血压药
2.心衰治疗:
吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗:
控制感染等
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
012
病例摘要:
男性,4个月,反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14109/L,中性81%,住院按“上感”治疗好转出院,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以“发热呕吐”待查收入院。
病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。
既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养。
查体:
T38.4℃,P140次/分,R44次/分,Bp80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围