康复治疗中的医患沟通.docx

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康复治疗中的医患沟通

康复治疗中的医患沟通

一、康复医学的基本概念

1.康复　　康复（rehabilitation）直译是“复原”、“重新获得能力”、“恢复原来的权利、资格、地位、尊严”等。

其基本内涵为：

（1）采用综合措施，包括医疗、教育、职业、社会和工程等方面。

（2）以病、伤、残者的功能障碍为核心。

（3）强调功能训练、再训练。

（4）以提高生活质量、回归社会为最终目标。

2.康复医学　　康复医学是具有独立的理论基础、功能评定方法、治疗技能和规范的医学应用学科，旨在加速人体伤病后的恢复进程，预防和/或减轻其后遗功能障碍程度。

3.康复治疗　　康复治疗学主要的支柱是物理治疗（PT）、作业治疗（OT）和言语治疗（ST），另外心理治疗、康复工程也有重要价值，在我国还有传统康复治疗。

4.康复治疗的基本原则　　因人而异、循序渐进、持之以恒、主动参与和全面锻炼。

5.康复治疗的工作方式

（1）康复团队模式：

指多学科和多专业合作，共同致力于患者功能康复的工作方式。

（2）团队会议：

是传统的康复医疗工作方式。

团队会议一般由康复医师召集，由物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、康复护士、心理治疗专家、假肢/矫形技师、社会工作者、营养师等组成，从各自专业角度讨论患者的主要功能障碍、治疗情况、下一步治疗计划等。

二、康复医学的诊疗对象及其身心特点与社会因素

（一）康复医学的诊疗服务对象

　　当前疾病的结构正逐渐向“慢性化、障碍化、老龄化”转变，这也决定了康复医学的诊疗服务对象的多样性。

1.残疾者　　据世界卫生组织统计，全世界目前约有占总人口10%的各种残疾者，每年以新增1500万人的速度递增。

我国1987年的抽样调查表明，言语、智力、视力、肢体和精神残疾者占总人口的4.9%，分布在18%的家庭中。

但是这一调查未包括慢性病、内脏病、老年退行性病而致严重功能障碍者。

康复治疗是改善残疾者躯体、内脏、心理和精神状态的重要手段，也是预防残疾发生、发展的重要手段。

2.老年人　　老年人有不同程度退变（包括内脏、肌肉、骨关节等）和功能障碍，这些功能障碍往往都和缺乏运动有关。

中国正在进入老龄社会，因此老年人的康复锻炼是防治老年性疾病，保持身体健康的重要环节。

3.慢性病患者　　主要是指各种内脏疾病、神经疾病和运动系统疾病患者。

这些患者往往由于疾病而减少身体活动，并由此产生继发性功能衰退，例如慢性支气管炎导致的肺气肿和全身有氧运动能力降低，类风湿性关节炎患者的骨关节畸形导致功能障碍等。

这些问题除了临床医疗之外，进行积极的康复治疗，常有助于改善患者的躯体和心理功能，减轻残疾程度，提高生活独立性。

4.疾病或损伤急性期及恢复早期的患者　　许多疾病和损伤需要早期开展康复治疗，包括理疗，以促进原发性功能障碍的恢复，并防治继发性功能障碍。

例如骨折后在石膏固定期进行肌肉的等长收缩运动，有利于骨折的愈合，预防肌肉萎缩、减少关节功能障碍。

心肌梗死后的早期运动治疗，有助于减少合并症，维护心功能，是心肌梗死住院时间减少到3~5d的关键措施之一。

5.亚健康人群　　康复锻炼对于许多疾病或病态（morbidity）有预防和治疗双重作用。

合理的运动锻炼有利于提高组织对各种不良应激的适应性，预防疾病的发生。

例如积极的有氧训练有利于降低血脂，控制血压，改善情绪，从而提高体质，减少心血管疾病的发作或延缓发展。

（二）康复治疗对象的身心特点

　　康复医学诊疗对象的多样性决定了其自身的特殊性。

1.发病情况的特殊性　　康复医学的诊疗对象多样，其发生一般也较特殊，常发生在凌晨和交通肇事及意外伤害等情况。

患者往往处于毫无准备的状态，到医院后不知所措；再加上对医疗程序缺少了解，常常造成医患双方之间的误会，影响抢救过程及诊疗质量，造成不必要的医疗纠纷。

2.功能障碍的特殊性　　康复治疗的对象包括残疾人、老年人、慢性病患者及亚健康人群等，范围较广；而每一类人群作为一个社会群体，除了疾病本身的问题外，还有其自身的生理、心理特征，复杂多变。

如中枢神经损伤的患者，损伤后功能恢复的主要理论基础为脑的可塑性，即脑在结构与功能上有修改自身以适应改变了的现实的能力。

中枢神经损伤患者经急救病情稳定后，患者常出现不同程度的运动、感觉、言语、认识、心理等多方面障碍，因而患者也较健康人有更多的神经症、焦虑、抑郁等心理障碍。

在康复治疗过程中这样的患者常不能正常表达自己的想法，不能理解医生的指令；同时其神经症状与其他临床症状与体征并存，给治疗带来很多困难。

从另一个角度而言，当患者处于兴奋状态和良好情绪时，神经抑制解除，此时神经肌肉调节达到最佳状志，对康复治疗有积极促进作用。

因此，康复治疗人员应动员患者家庭及社会共同关心帮助患者，解除其不良心态，促进康复治疗的效果。

3.心理状态的特殊性　　遭受重大疾病或损伤而致残的患者，如脑血管意外、脊髓损伤德患者，尤其是年青患者，在接受康复治疗前的心理变化大致分为5个阶段。

（1）休克阶段：

休克阶段是人对创伤的即刻反应。

意外事故突发时，患者往往处于休克或精神麻木状态，对巨大的打击表现沉默或无明显反应。

这种情况可持续数小时或几天。

（2）否认阶段：

创伤致残的打击往往超出患者的心理承受能力。

对自己的残疾开始有所认识，怀有不切实际的幻想，是一种否定性心理防御，把现实与预后完全否定，以缓解心理压力。

此阶段可持续数周至数月。

（3）混乱阶段：

随着康复治疗的进行，患者逐渐明白残疾不能完全治愈或终生残疾，从而感到自己是一个“废人”，思想不平衡，表现为易责怪怨恨他人、易冲动或心情压抑、悲观失望、抑郁沉默、有自杀和暴力倾向。

（4）对抗阶段：

患者认识到自身残疾后，有时会出现心理和行为倒退。

产生过度的依赖现象，对康复训练不积极，有些甚至不愿出院，缺乏积极独立生活的心理和行为。

（5）努力阶段：

患者接受了残疾的事实，并从心理到行为逐渐开始适应。

同时认识到自我生存的意义，积极参加康复训练，努力争取生活自理，重新定位自己，开始新生。

　　以上几个阶段往往交叉存在，无法截然划分。

虽然许多患者看上去已经陷入绝望，但其内心深处还是渴望从痛苦中解脱出来。

长期引导性、支持性心理治疗，尤其是真心实意地关心、帮助、陪伴、安慰，可以使患者尽快面对现实，重新认识自我，增强其自信心，消除各种心理障碍，以良好的心绪积极、主动、持久地进行康复训练，争取早日回归社会。

4.诊疗周期的特殊性　　康复的诊疗对象多为慢性病或老年病患者，此类疾病本身复杂多变；同时可能合并各种疾病，如高血压、糖尿病等。

因此康复治疗的疗程相对较长，有些甚至需要终身康复，康复治疗不可能象临床急性病那样可以“药到病除”。

5.年龄结构的特殊性　　康复的诊疗对象既可以是嗷嗷待哺的婴幼儿（如脑瘫患儿），也可以是白发苍苍的老人（如脑血管意外患者）；既可以是妇女，也可以是男子，即包括了内、外、妇、儿科的所有诊疗对象。

因此，诊疗对象年龄结构跨度较大，给临床康复诊疗增加了挑战性，需要康复工作者具有更加全面的知识和技能。

6.最终目标的特殊性　　康复的最终目的，不仅治疗患者的躯体疾病或功能障碍，还应该提高患者的生活质量、协助其重返社会。

因此，康复工作者不仅需要诊治患者的躯体疾患，更重要的是恢复患者职业、心理和社会交往等方面的能力。

同时，随着社会文明的进步，人们对生命的理解也由过去的“活着”逐渐过度到“自主生活”层面，从而对治疗目标提出了更高的要求。

7.家属群体的特殊性　　对于某些危重病变，如神经系统急性损伤，随着病情的变化发展，患者家属群体的心态也会发生不断的变化。

在急性发病时，因急于抢救性命，患者家属心情急迫，往往对医务人员言听计从，甚至盲从；而当病情稳定后，其心情放松，此时各种各样的想法随之而来，往往对诊疗措施要求较高，甚至苛求。

如对护理质量不满意、对康复治疗的价格诸多指责、对诊疗条件要求更高等。

随着康复治疗时间的延长，患者家属对医疗程序及疾病知识有了一定的了解，对患者的期望值也随着康复进程的进展而大大提高，往往不仅要满足生存问题，而且要求有更高的生活质量。

（三）主要社会因素

康复医学的发展是社会物质和精神文明进步的必然产物。

1.经济发展水平提高生活质量是康复医学的宗旨和职能。

只有社会经济发展到一定的水平，人们才会更加注重生活质量，康复患者才能得到更好的治疗和帮助。

2.社会风气康复的对象，如残疾人与老年人，大都需要社会的关爱。

良好的社会风气有助于患者增强康复的信心与勇气，而如果社会公德沦丧，往往会使患者孤立无援。

3.职能部门引导近年来，我国政府发布了一系列促进康复医学发展的政策和措施，残疾人联合会也为残疾人的康复付出了不懈的努力，同时，各种社会团体和行业也出台了一系列关爱残疾人的优惠措施，这些对残疾人的康复有着不可忽视的作用与影响。

三、医患沟通的基本要求与方法

（一）建立良好医患关系的基本要求

1.转变意识，是建立良好医患关系的前提。

要求康复工作者顺应现代医学发展的需要，从思想上适应医疗为中心的生物医学模式，转变为以人为中心的生物—心理—社会医学模式。

不能忽视人的社会属性，要明白人是有头脑、有思想的人；除了要重视治疗患者的躯体病变，还要重视患者的情感、心理、意识等方面的障碍，以促进患者整体功能的改善，提高其生存质量，并更好的回归社会。

2.坚持以患者为中心，是建立良好医患关系的关键。

坚持“患者为中心”的指导思想，平等相待所有患者。

不因其人种、民族、信仰、性别、年龄、地位高低、权利大小、经济收人多少、容貌美丑、关系亲疏、知识多寡、疾病的轻重采取不同态度，即患者在人格上是平等的，享有的医疗权利也是平等的。

懂得尊重患者的人格、意志、权利是医务人员最起码的职业道德。

当然，对于有些患者及家属提出的过高甚至是无理的要求，也不能姑息迁就，而应耐心解释与说服；如果其还是不能接受，则应坚定的拒绝。

3.丰富的医疗知识和技能，是建立良好医患关系的基础。

从患病到康复，直至回归社会，融入社会生活中去，康复工作者只有始终把医疗水平的提高作为提高医患关系的支撑点，才能得到患者的信赖。

在提高技术水平上，应持之以恒的采取“院内、院外、走出、请进”等措施。

具体而言，就是加强与各兄弟单位和科室的协作关系和业务往来，不定期聘请学科领域内的专家来讲学、交流；同时鼓励科内专业人员积极展开临床研究与探索，不断提高业务、技术水平；对低年资的医护人员定期实行“三基”培训和考核，积极选派有发展前途的年轻医师及学术带头人进修深造等。

在更新知识水平和技能上，要引导康复工作者尽快适应医学模式的转变，对当今飞速发展中的自然科学与社会科学的交叉、各种知识相互渗透的特点要予以高度重视。

4.促进情感交流，是建立良好医患关系的纽带。

在医患交往中，医务人员是主导，而患者及其家属是主体，因此，医务人员要积极主动地进行相互交流，同时要求患者及其家属主动参与并配合诊疗，才能促进医患关系的良性发展。

在这一过程中，必要的感情交流就显得尤为重要。

首先，要学会控制调节情绪。

人的心理是人脑对客观事物的反映，同时人也在按照自己的主观感受和需求反映客观事物。

因此，心理学将人对客观事物的愉快与不愉快体验称为情绪。

在康复过程中，治疗师与患者及其家属直接面对面相处时间较长，因此治疗师的情绪变化，将会不同程度的感染着患者在治疗中的情绪。

人非草木，孰能无情，愉悦或烦恼的情绪是客观存在的，但在医患交往的特定环境中，应注意控制和调理，以职业道德和责任心加以调节。

做到面对患者及其家属的时候，要满腔热情，把愉快和欢笑带给患者，使其身心愉快的接受治疗。

这样不但使患者从行为上接受了治疗师，而且从心理上认可了治疗师所付出的辛苦与劳动，以利于提高康复质量，融洽医患关系。

其次，提高对所从事的工作的认识，增强责任感，磨练不怕困难，坚韧不拔的意志。

在诊疗过程中，康复工作者如果能够不厌其烦、耐心细致的回答患者的提问，不但能够获得很多与诊疗相关的重要信息，还有助于消除患者及家属的疑虑，坚定其对康复治疗的信心。

同时，要注意把握患者的心理状态，积极引导和疏通。

患者在不同康复的时期，其心理状态和表现也不同，这就需要康复工作者注意观察和交流，把握其心理状态和需求，制定有针对性的的治疗方案，或鼓励、或启发、或开导、或安慰，从感情上给予支持与帮助。

5.加强科室内外的联系与交流，是建立良好医患关系的准则。

实行定期进行科内会诊、教授查房制度，对疑难病例，积极进行院内、院外会诊，不但是诊疗的必要程序和步骤，也是建立良好医患联系的准则。

由于接受康复治疗的患者相对病情复杂，往往合并有其它临床专科疾患；同时，其它专科的患者，往往也需要康复治疗的早期介入，而医院各个科室和部门之间又相对独立，难免会出现各种各样的协调问题，这就需要各个与兄弟科室和部门之间积极沟通、香花协作、相互配合，以保证患者的伤病得到迅速而系统的治疗。

6.规范医疗措施，是建立良好医患关系的保证。

规范化的医疗措施，可以最大限度地使得患者相信康复工作者，积极主动的配合诊疗。

这样不仅可以提高康复治疗的效果，还可以改善医患关系，建立彼此之间的信任和交流。

同时规范化的医疗措施，还可以有效的预防和减少医疗纠纷的出现；即使出现了医疗纠纷，也可以最大限度的保护自己，以不变应万变。

（二）医患沟通的基本方法

1.预防为主的针对性沟通在临床康复治疗过程中，要主动和患者及其家属沟通，发现可能出现问题的苗头，把这类患者及其家属作为沟通的重点对象。

一般来说，由于康复治疗的周期较长，患者及其家属对治疗目的与服务态度产生疑问或不满时，大都会先在日常言语或行动中有所体现，如要求更换治疗师等。

此时，如果康复治疗人员不能发现或理解其目的，就会进一步发展成为影响康复治疗效果的因素，甚至出现医患纠纷；而如果康复治疗人员在日常工作中善于发现这类问题，就可以及时的与患者及其家属进行有针对性的沟通，避免矛盾的激化，达到防患于未然的目的。

2.交换沟通对象当康复治疗人员与患者及其家属间出现矛盾或沟通困难时，可主动和同事商量，让其代替自己与患者及其家属主动沟通，了解产生矛盾的原因，并积极进行化解；当同事出面仍不能解决问题时，应及早向上级主管人员汇报，由上级主管人员安排并出面与患者及其家属沟通，以尽快排除矛盾。

另外，当康复治疗人员与患者沟通困难时，可考虑与其家属进行沟通；当与患者某位家属沟通困难时，可与患者家属中知识层面较高者进行沟通，并由其进行调解说服工作。

在沟通的过程中，要始终让患者及其家属明白，沟通的主要目的是为了患者尽快的康复。

3.集体康复宣教沟通由于康复治疗有时是一项长时间的工作，往往需要患者家属的配合或参与，因此，对患者及其家属进行康复宣教就显得尤为必要。

针对科室收治的某类病种或功能障碍的类型，定期面向患者及其家属举办一些科普宣传活动，重点讲解该种疾患或功能障碍的临床表现、康复治疗方法及治疗过程中的现象，并强调患者及其家属主动配合诊疗的重要性。

通过这种集体性的沟通，可以增强患者对自身疾病的认识，理解各种诊疗措施的作用，增强对其康复治疗的信心，同时无形中也化解了各种因理解差异所造成的医患矛盾或纠纷。

4.书面视频材料沟通除了以上类似授课性质的科普宣传外，还可以印制一些康复宣教手册，免费分发给患者及其家属阅读。

如将上述的讲课材料加以整理，汇集成册，放置在门诊、病房走廊、治疗室等地，供患者及其家属随时取阅，以增进其对患者疾病的了解。

当然，还可以将相关的疾病科普影片或授课讲解过程的视频在走廊、治疗室定时播放，也会有同样的沟通效果。

5.协调统一沟通当康复团队中的成员对某种疾患或问题的解释不能确信时，可请示上级主管人员或由康复团队成员间进行预先沟通，形成统一的意见后再与患者及其家属沟通，以避免出现各自解释矛盾，导致患者及其家属产生不信任感或疑虑现象。

同样，对兄弟单位或科室的治疗措施，无论如何不要正面予以评价，尤其是在患者及其家属面前，即使有明显的医疗失误存在。

因为在你评价别人的过程中，很可能导致患者及其家属与别人的沟通障碍甚至医患纠纷，从而造成与兄弟单位或科室的沟通障碍；另外，在你擅自评价别人的同时，别人同样也会评价你。

6.注意沟通的言语艺术在与患者及其家属交流时，要时刻注意言语的艺术性，既要提高患者对康复治疗的信心和积极性，也要“留有余地”，注意说话的分寸，尽量不要使用一些太过肯定的词汇。

因为医学毕竟是一门不可预测的学科，任何事情都有发生的可能。

因此在交流时，既要说出自己的信心，也要表达出其中的苦难；既要展示成功的可能，也要告知这当中的风险。

只有这样，才不会造成患者及其家属的盲目信任或断章取义，从而在出现问题时保留协调的空间和余地，防止被人钻空子。

同时，要注意在适当的时候，“沉默是金”。

要明白，在医患沟通交流时，适当的沉默是必要的。

如在患者及其家属不理智时，如果你一味的争辩，很有在激动的状态下说出不理智的言语，甚至不理智的行为，从而使得自己处于被动的地位。

四、医患沟通病案解析

（一）超范围不当治疗的案例分析

1.案情说明患者,男，46岁。

肘关节屈曲受限3周入院。

初步诊断为：

（1）肱骨外上髁骨折术后，

（2）肘关节功能障碍。

入院后予以蜡疗、音频电、超声波理疗，并行关节松动术。

责任治疗师甲在行关节松动术过程中，患者述“治疗力度太小，要求加大治疗力度”，甲予以拒绝，但并未解释原因。

后患者自行要求治疗师乙给予治疗，乙在没有详细掌握患者病情、也没有通知甲及患者的责任医师的情况下，对患者行“较大力度的关节松动术”。

治疗时患者感“剧烈疼痛”，治疗后肘部疼痛明显，并逐渐出现红肿症状，摄片示“再发骨折”。

后患者提起医疗损害赔偿诉讼，要求经济与精神损害赔偿。

2.鉴定与调解该案经鉴定机构鉴定，最终结论为：

治疗过程违反治疗规范，属于三级医疗事故，被告承担相应责任。

3.分析点评该案中，责任治疗师甲在患者提出进一步治疗要求时，根据患者病情判断予以拒绝，是合理的；可是他没有向患者解释康复的进程需要一定的时间，应改遵循循序渐进的原则，导致患者转向其他治疗师寻求帮助，并导致再次骨折的结果。

治疗师甲在此过程中虽说不用承担任何医疗责任，但却违背了“以患者为中心”的原则，应该说，其与患者之间没有建立起良好的医患关系。

治疗师乙则违背了常规治疗规范：

首先，擅自对不属于自己责任治疗范围的患者进行治疗，属于超范围治疗；其次，在没有与其他同事进行交流沟通的情况下，擅自对不熟悉具体病情的患者进行治疗，并最终导致了医疗事故的发生，属于不当治疗。

因此，治疗师乙应当承担全部的医疗责任。

（二）进修人员治疗措施不当的案例分析

1.案情说明患者,男，68岁，因“腰痛伴右下肢放射3月”来康复科门诊就诊。

初步诊断为：

腰椎间盘突出症，予以腰椎牵引、中频电疗。

2.中频治疗室有责任治疗师甲与进修人员乙，由于甲正忙于另一患者的治疗，所以由乙单独接待并为患者进行治疗。

治疗5分钟后，患者诉“没有感觉”，要求加大剂量，乙遂调大治疗剂量；后患者再次诉说“没有感觉”，乙则再次增大治疗剂量。

后患者出现局部烫伤。

查看病历并追问病史，患者有多年的糖尿病史。

后患者提起医疗损害投诉，但并未提出相应赔偿。

3.鉴定与调解该患虽未提出损害赔偿，但相关治疗人员显然有一定的责任。

4.分析点评该案中责任治疗师甲与进修人员乙均负有相应的治疗不当责任。

甲对进修实习人员的管理不当。

对于进修实习人员，虽可令其帮助进行治疗，但须进行监管，尤其是一些年老体弱的患者，更需提醒进修实习人员追问病史或查看病历，是否有影响治疗的伴发疾病，如糖尿病、肿瘤等；即使治疗任务繁忙，也不能忽视监管的责任。

乙作为进修实习人员，在进行治疗过程中，对于不能确定的情况应积极主动向带教老师汇报或询问，而不能擅自超范围治疗；即使是患者的要求，也不能忽视潜在的危险性。

另外，乙在治疗过程中，也没有与患者很好的交流沟通，未能发现患者多年的糖尿病病史，致使治疗过量。

因此，为了患者的早日康复，治疗人员在治疗过程中，首先应不断丰富治疗的专业知识，除了精研专业理论知识外，还应在治疗实践中不断的积累；其次应积极主动地与患者进行交流沟通，通过一些简单的言语交流明确一些对治疗有指导作用的病史信息，尤其是初次接受治疗的患者，更应注意询问并在治疗记录卡上进行记录。

课外作业

1、实践性作业

（1）参观康复科治疗室，观察患者接受治疗的过程，同时参与康复团队的团队会议，亲身体验康复方案的制定与实施，结合理论课的知识，整理出具体的沟通方案。

（2）登陆中国康复医学会网站（.cn），通过互联网与患者进行沟通与交流，从而更加真切的了解患者的康复需求及其心理状态。

2、案例分析患者,女，7岁，因“发现步行不稳6年”收住入院。

初步诊断为：

脑瘫，予以常规治疗。

某次在康复治疗过程中，责任治疗师甲与进修人员乙在治疗中闲谈时称呼患者为“弱智儿”，患者家属因此要求治疗师甲公开道歉并要求更换治疗师。

假如你是治疗师甲，你应如何与患者家属进行沟通？

参考文献

1、励建安、王彤，《康复医学》，科学初版社，2002

2、周士枋、范振华，《实用康复医学》，东南大学出版社，1998

（励建安、孟殿怀）