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诊断学讨论题附答案

北京协和医学院PUMC

诊断学讨论题

（教师用）

诊断学教学小组

2010-8

一、发热

简要复习：

1发热的机理是什么？

（致热原性：

感染性发热，肿瘤，无菌性坏死物质的吸收，抗原抗体反应等）；非致热原性：

产热过多，散热不足，体温调节中枢直接受损）

2发热的常见病因是什么？

（感染，肿瘤，结缔组织病，内分泌疾病，组织损伤，药物等）

1．王某，男23岁。

发热伴咳嗽6小时。

最高体温39.3℃，伴有寒战，头痛，咳嗽，流涕。

自服阿司匹林后出汗，热退。

查体：

扁桃体II度大，上有灰白色脓点，双肺无异常。

血常规WBC11.3×109/L，N89%。

问题：

1发热时寒战的原因？

（体温调定点提高，中枢指挥骨骼肌收缩产热）

2致热原有那几种（内源性，外源性）？

本患者可能的致热原是什么？

（细菌毒素等）

2．三个病人各用口表、肛表和腋测法测体温，结果均为37.5℃。

问题：

1测体温的三种方法各适于什么样的患者？

（肛测法适用于小儿及神志不清者，也用于伪热病人的鉴别诊断）

2三种体温测量法的正常值是什么？

（口测法36.3—37.2℃，肛测法36.5—37.7℃，腋测法36—37℃。

）

3．男性，早晨跑步后感到身上较热，无其他不适，腋测法体温37.6℃；女性，21岁，本月16日来门诊腋测法体温37.5℃。

患者月经规律，周期30天，经期5天，末次月经本月1日。

问题：

1此两例患者是否符合发热的标准？

（不符合）

2此二病人体温升高的可能原因是什么?

（运动、排卵期）

3正常人的体温范围和生理变化如何？

（正常人体温＜37.3℃，早晚有别：

清晨3—5时最低，逐步升高，到午后4—6时最高，波动范围？

；妇女月经期体温较平时为低，而在排卵期体温可轻度升高，呈双相曲线；餐后运动后体温可短暂升高）

4．两名患者均持续发热10天，最高体温均在39.5℃；其中一人24小时内体温波动不超过1℃，另一人体温波动超过2℃但都在正常体温以上。

问题：

1这两种热型分别为何种热型？

（稽留热、弛张热）

2这两种热型分别为何种疾病的典型热型？

（大叶肺炎/伤寒、败血症）

5．男性患者，发热2个月，体温多在上午8时上升，于8时20分达高峰39.5℃，持续3小时后于40分钟内降至正常并伴有大汗。

1周后又突然升高，已反复出现3次。

问题：

1此种发热为何种热型，常见于何种疾病？

（间歇热，疟疾）

2热型分几种？

有何临床意义？

（稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热、不规则热）

6．患者张某，近3月每天发热在37.5℃；患者李某，近3周发热，发热高峰为38.5℃；患者于某，近3天每晚体温在39.6℃。

问题：

Q：

三者各为何种程度发热？

（低热37.3-38℃、中等度热38.1-39℃、高热39.1—41℃、超高热41℃以上）

7．男性，35岁，因间歇性发热4个月入院。

4个月前无明显诱因体温骤升至39℃，每日波动不超过1℃，持续1周左右而骤降至正常。

如是反复发热已4次，两次发热期之间有2-3周之无热期。

血常规WBC7×109/L，N49%，L51%。

查体：

双颈侧各有4-5个、两腋下各有3-4个直径1-2cm的淋巴结，质韧，可活动，无压痛。

心肺（-）。

腹软，肝右肋下2cm，剑下4cm，脾肋下1cm。

问题：

1此患者属于何种热型？

（回归热）

2何谓浅淋巴结和深淋巴结？

浅淋巴结包括哪些部位？

（耳前、耳后/乳突、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、脐周、腹股沟、腘窝）

3检查淋巴结时应注意观察和描述哪些特征？

（部位，数目，大小，质地，压痛，活动度，界限是否清楚，有无融合，表面皮肤）

4哪些发热性疾病可伴有淋巴结肿大？

（感染性疾病，免疫性疾病，血液系统疾病等感染性疾病、白血病、淋巴瘤、转移癌、一些结缔组织病如系统性红斑狼疮、干燥综合征等）

8．男性，12岁，发热、咽痛4天，皮肤发红2天。

查体见面、胸、背、四肢普遍明显发红，触之有细沙感，压之褪色；咽充血，扁桃Ⅱ°肿大，上有脓点。

血常规WBC12.0X109/L，N88%。

一周前同学中有类似发热咽痛和皮肤发红患者。

问题：

1此患者的皮疹有何特点（全身皮肤均匀分布的弥漫充血性针尖大小的丘疹，压之褪色）？

可能诊断是什么？

（猩红热）

2复习和熟记各种出疹性传染病皮疹的出现时间、特征和分布：

水仙花莫悲伤——水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒（了解）

（水痘：

向心性分布；红色斑疹→丘疹→疱疹，疱疹为单房型，椭圆形，直径3-5mm→干枯、结痂→痂皮脱落；分批出现，可同时见到各期皮疹。

猩红热：

始于耳后、颈部和上胸部，迅速蔓延至全身；均匀分布的弥漫充血性针尖大小的丘疹，压之褪色；线状疹，口周苍白圈。

天花：

略。

麻疹：

始于耳后、发际，渐及前额、面部，自上而下至躯干、四肢，最后达手掌、足底；淡红色斑丘疹，大小不等，压之褪色，疹间皮肤正常。

斑疹伤寒：

皮疹由躯干至全身，但手掌、足底、面部无皮疹；鲜红色充血性斑丘疹，压之褪色，也可为出血性皮疹，多孤立存在。

伤寒：

玫瑰疹。

主要分布于胸腹和背部；淡红色的小斑丘疹，直径2-5mm，压之褪色，多在10个以下。

）

3强调询问流行病史的重要性

9．女性，14岁，发热、流涕、咽痛、全身酸痛1天，体温39℃。

第2天体温降至38.2℃，在外院诊断为流感，给予青霉素静滴400万单位Q6h。

第3天体温又上升，达40.2℃，躯干和四肢出现红色丘疹，搔痒，血WBC9.0×109/L，N60%，EOS30%，嗜酸细胞3.0×109/L。

乃停用青霉素，2日后体温降至正常，皮疹开始消退。

问题：

1本患者发热和皮疹有何关系？

（体温已经开始下降，应用青霉素后有升高，同时出现皮疹）

2发热时是否都要使用抗生素、退热药？

（不是，明确的感染，有特效的药物，早期）

3诊断药物热和药物疹的主要指标是什么？

病史：

某些具有个体特异性，可能用药数日或数年

体格检查：

低-高热，相对缓脉，发热而一般状况较好；皮疹：

通常为斑丘疹，中心型居多

实验室检查：

WBC，EOS，ESR可达60-100mm/1hr，血清碱性磷酸酶或转氨酶升高

患者接受某些药物治疗，又无法解释的发热

患者经治疗临床改善，无其他原因发热无好转

停药72小时内发热停止、皮疹等消退基本可确定诊断，若再次用药后又出现发热则确诊无疑

二、呼吸系统

1．男，23岁，反复咳嗽、脓痰8年，加重伴咯血2天

患者于8年前始，反复于受凉后出现咳嗽、黄绿色脓痰，痰量多，400ml/天；予以抗生素治疗后症状可缓解，但易反复出现。

2天前受凉后再次出现咳嗽、黄脓痰，伴咯鲜血，50ml/天，来诊。

查体：

杵状指（+/-），左下肺可闻及湿罗音。

问题：

a）该患者最可能的诊断是什么？

从哪几个方面描述痰液性状，该病典型的痰液特点是什么？

支气管扩张合并感染。

从痰液的量、颜色、性状、气味四个方面描述。

支扩合并感染的典型痰液表现是：

量多；清晨和睡前增多；排痰与体位有关；痰静置后出现分层现象：

上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑；

b）咯血与呕血的鉴别要点

咯血

呕血

病因

肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等

消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血

出血前症状

喉部痒感、胸闷、咳嗽等

上腹部不适、恶心、呕吐

出血方式

咯出

呕出、可谓喷射状

血色

鲜红

棕黑、暗红，有时鲜红

血中混有物

痰、泡沫

食物残渣、胃液

反应

碱性

酸性

黑便

除非咽下，否则没有

有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日

出血后痰性状

常有血痰数日

无痰

c）列出咯血的常见原因。

●支气管疾病，常见的有支气管扩张症、肺癌、支气管结核和慢性阻塞性肺病等；

●肺部疾病，如肺结核、肺炎、肺脓肿等；

●心血管疾病，如二尖瓣狭窄、左心衰竭、肺水肿、肺梗塞等；

●其他：

✓血液病，如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等；

✓急性传染病：

流行性出血热、钩端螺旋体病；

✓风湿性疾病：

血管炎肺部受累：

Wegener肉芽肿，MPA,白塞病，系统性红斑狼疮等

d）咯血程度的分级，该患属于什么程度的咯血？

每日咯血量在100ml以内为小量；100-500ml为中等量；500ml以上或一次咯血>100ml为大量）

2、女，18岁，发热，咳嗽、咯痰1天

3天前淋雨后出现发热，最高体温为38度，伴咳嗽、咯黄痰。

PE：

肺部湿罗音不明显。

a）慢性咳嗽与急性咳嗽的区别

一般以病程来划分，以<3周为急性，3周－8周亚急性，>8周为慢性

b）急性和亚急性咳嗽的常见病因

急性咳嗽多见于：

病毒或细菌引起的急性呼吸道感染（包括普通感冒、急性气管支气管炎、肺炎）；吸入刺激性气体或过敏；气管支气管内异物；亚急性咳嗽多见于感染后咳嗽（包括病毒、细菌、支原体衣原体感染）、上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴综合征（PNDS）。

突然的发作性咳嗽常见原因常见于吸入刺激性气体导致的急性咽喉炎、气管支气管炎、气管支气管异物、气管－支气管结核、气管或支气管分叉部受压刺激

c）列举几种典型的痰液（至少5个）

●支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰静置后出现分层现象：

上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑。

●脓痰有恶臭气味，提示有厌氧菌感染。

●黄绿色或翠绿色痰，提示绿脓杆菌感染。

●痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出，提示有白色念珠菌感染；

●大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示棘球蚴病。

●粉红色泡沫样痰是肺水肿的特征。

●日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性肺泡癌的可能

●铁锈色痰主要见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血。

●砖红色胶冻样痰主要见于克雷伯杆菌肺炎

3、女，26岁，间断咳嗽2年，再发2月

患者自04年始，每年均在7月下旬至10月出现咳嗽，无痰，无发热，无咯血等伴随；以夜间及清晨为重。

2月前再次出现干咳。

既往：

过敏性鼻炎5年。

PE（-）。

a）慢性咳嗽的常见原因？

最常见的4大原因：

咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）；慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、COPD、支扩、特发性肺间质纤维化、支气管肺癌、肺结核、气管－支气管结核、肺脓肿；其它，如支气管异物、纵隔肿瘤、左心衰竭等）

b）对咳嗽症状病史中应该询问/关注的内容

咳嗽的病程、起病的缓解、咳嗽的性质（干性、湿性）、咳嗽的时间和节律、咳嗽的音色、咳嗽与体位的关系、伴随症状（痰液（包括量、颜色、气味、性状）、呼吸困难、声嘶、胸痛、咯血、鼻塞清喉）、与咳嗽有关的环境和职业、有关的病史用药史（胃病史、服ACEI药史、心脏病史）。

4、呼吸困难：

A、男，20岁，呼吸困难2月，夜间、晨起为重，症状为发作性，发作间歇如常人；自觉呼吸困难发作时，咽喉部可闻及“吱吱”声。

B、男性，70岁，咳嗽、活动后呼吸困难2年，无咯痰、咯血、胸痛等伴随。

PE：

杵状指，双下肺可闻及爆裂音。

C、男，6岁，吸食果冻后呼吸困难3分钟。

PE：

呼吸频速，痛苦貌，口唇轻度紫绀；可见“三凹征”，双肺呼吸音偏低。

问题：

1呼吸困难的常见原因

a）呼吸系统疾病：

（1）气道阻塞或气道阻力增加：

急性会厌炎、急性喉炎、喉水肿、喉癌、白喉、喉与气管异物、气管肿瘤、支气管哮喘、COPD、支气管肺癌；

（2）肺疾病：

肺炎、肺脓肿、肺水肿、肺不张、肺间质纤维化、SARS、PCP；（3）胸壁胸廓胸膜疾病：

气胸、胸腔积液、广泛胸膜粘连、胸廓外伤；（4）神经肌肉疾病与药物不良反应：

脊髓灰质炎、重症肌无力、药物等；（5）膈疾病与活动受限：

膈肌麻痹、大量腹水等、

b）心血管疾病：

心力衰竭、心包压塞、缩窄性心包炎、原发肺动脉高压和肺栓塞。

c）中毒性呼吸困难：

各种原因的酸中毒：

急慢性肾衰竭、DKA、肾小管酸中毒；急性感染与传染病；药物和化学物质中毒：

吗啡、巴比妥、有机磷、一氧化碳。

d）神经精神性呼吸困难：

器质性颅脑疾病：

脑外伤、脑炎、脑血管病、脑脓肿等；精神心理疾病：

癔症、抑郁症。

e）血液病：

重度贫血导致组织供氧不足所致。

②吸气性呼吸困难的典型体征（三凹征）

③呼气性呼吸困难的常见原因：

下气道阻塞性疾病，如COPD,哮喘

5、女，27岁，左胸痛6天，活动后气短2天

6天前左胸痛，伴轻度咳嗽，咳嗽、深呼吸、体位变动时加重；无发热、咯痰、咯血；2天前胸痛有所减轻，但出现活动后气短，喜左侧卧位。

个人史：

来自河南山区，进京打工1月。

PE：

左肩胛线8肋以下叩浊，左下肺呼吸音消失。

问题：

1胸痛的常见原因

a）胸壁疾病：

皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、颈椎病

b）心血管疾病：

心绞痛、ACS、心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层、肺梗塞、心脏神经官能症。

c）呼吸系统疾病：

胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、支气管炎、肺炎、肺癌。

d）纵隔疾病：

纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、返流性食管炎、食管裂孔疝。

e）其他：

膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死

②胸膜炎胸痛的特点疼痛与有胸廓、胸腔的活动相关

③胸痛问诊要点：

胸痛的部位、性质、持续时间、影响因素、常见的伴随症状，另外年龄有一定提示意义

6．男性，66岁，咳嗽咳痰8年，呼吸困难2年，加重伴发热2天。

每年秋冬季咳嗽明显，咯少量白色黏液痰，不伴发热、胸痛及咯血，每次持续约3个月。

近2年来出现呼吸困难，并逐渐加重。

目前上2层楼觉轻度气喘。

呼吸困难为吸气、呼气均困难，呼气时更明显。

呼吸困难与体位无明显关系，无夜间憋醒。

无眼睑或双下肢浮肿。

2天前受凉后咳嗽和呼吸困难加重，咯黄痰。

发热，Tmax39。

遂来我院急诊。

既往史：

吸烟40年，平均20支/天。

查体：

神清，RR23次/分，P118bpm。

喘息貌，大汗，口唇及甲床紫绀，桶状胸，呼气延长，双肺满布哮鸣音，左中下肺湿罗音，右下肺少量湿罗音，心率齐，未闻及奔马律，双下肢不肿。

①咳嗽常见的病因？

该患者长期咳嗽和此次咳嗽各自有何特点，可能的病因？

咳嗽原因见题2咳嗽。

该患者长期咳嗽的特点（COPD特点）：

慢性咳嗽，少量白色黏液痰，冬季加重、每年3月以上，大量吸烟；查体：

桶状胸，呼气延长，哮鸣音。

此次咳嗽特点（左肺肺炎）：

咳嗽急性加重，黄痰，发热，左中下肺湿罗音。

②吸气性呼吸困难和呼气性呼吸困难的区别？

（吸气性呼吸困难：

吸气费力，“三凹征”常伴有干咳和吸气性喉鸣；呼气性呼吸困难：

呼气费力，呼气相明显延长，听诊常有干罗音）此患者的呼吸困难属于那种？

（混合性呼吸困难，呼气相更明显，桶状胸，呼气延长，提示阻塞性肺气肿）

③该患者是肺源性呼吸困难还是心源性呼吸困难？

为什么？

肺源性呼吸困难。

慢性咳嗽咯痰及大量吸烟提示呼吸系统疾病，呼吸困难与体位无明显关系，无夜间憋醒。

无眼睑或双下肢浮肿。

无粉红泡沫痰。

体征亦支持肺源性不支持心源性。

④呼吸困难的常见病因？

此患者可能的病因？

（见第3题。

COPD＋肺炎）

⑤紫绀的常见病因？

该患者紫绀的原因？

1.血液中脱氧血红蛋白增多：

（1）呼吸系统疾病：

气道阻塞、肺实质和间质疾病和肺血管病；

（2）心血管疾病：

心力衰竭，发绀型先天性心脏病，周围血流障碍疾病（3）吸入气中氧分压低：

高海拔区域；

2.血液中存在异常血红蛋白衍生物：

高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。

本例紫绀原因是血液中脱氧血红蛋白增多

7.男性，60岁。

咯血3月。

近3月无明显诱因咳血，伴咳嗽。

咳嗽后咯出少量鲜血，每次约1－2ml，有时为痰中带血丝，每天咯血3－5次。

咳嗽呈金属调音，咯少量白粘痰、有时痰中带血丝。

伴声音嘶哑。

不伴发热、胸痛、呼吸困难及咯黄痰。

无恶心呕吐、烧心返酸和腹痛，大便颜色正常。

无鼻衄及皮肤齿龈出血。

既往史：

吸烟40年，平均20支/天。

查体：

神清，RR18次/分，P90bpm。

双肺呼吸音清，右肺局限性哮鸣音，未闻及湿罗音，心率齐，未闻及奔马律，双下肢不肿，杵状指。

①咳嗽常见的病因？

该患者咳嗽有何特点，可能的原因？

同题2

肺癌咳嗽特点：

老年，慢性咳嗽，呈金属调音，伴咯血、声音嘶哑，大量吸烟，金属调音＋右肺局限性哮鸣音提示大气道受压。

②如何鉴别咯血或呕血？

该患者属于那种情况？

（见第1题）

③小量、中量、大量咯血定义？

（见第1题）

④咯血的常见病因？

此患者咯血有何特点，可能的病因？

（见第1题）

此患者咯血特点是持续或间断痰中带血，可能为肺癌。

8.男性，20岁。

咳嗽、咯血1月，胸痛1周。

近1月无明显诱因咳嗽，咯少量白粘痰。

咳嗽后咯出少量鲜血，每次约2－3ml，每天咯血3－5次。

曾有一天咯血100－200ml。

近1周觉右胸痛，为持续性钝痛，无放射，深呼吸或咳嗽时更明显，近2天胸痛自行减轻，与活动、进餐及体位关系不明显。

自觉发热，未量体温。

夜间出汗多，乏力。

个人史：

外地民工，食宿条件差。

既往体健。

查体：

神清，RR18次/分，P90bpm。

双肺呼吸音清，右上肺局限性湿罗音，右下肺叩浊，呼吸音及语音共振减低。

①咳嗽常见的病因？

该患者咳嗽有何特点，可能的原因？

、

（见题2；亚急性咳嗽，干性咳嗽、伴有胸痛、咯血、夜间出汗和乏力。

可能的原因肺结核）

②如何鉴别咯血或呕血？

该患者属于那种情况？

（见第1题）

③该病人咯血属于小量、中量、大量？

（见第1题，中量）

④咯血的常见病因？

此患者咯血有何特点，可能的病因？

（见第1题；咯血特点：

青壮年、少量到重量咯血、伴发热、胸痛）

⑤胸痛的常见病因？

此患者胸痛有何特点，可能的病因？

（见第4题，胸痛特点：

青壮年胸痛、钝痛、随深呼吸和咳嗽加剧、伴咳嗽咳痰发热。

结核性胸膜炎）

三、心血管系统

一、胸痛

1、可以引起胸痛的疾病？

P29

答：

（1）胸壁疾病（带状疱疹、蜂窝织炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、颈椎病）；

（2）心血管疾病（心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎、肥厚型梗阻性心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层、肺栓塞、心血管神经官能症）；

（3）呼吸系统疾病（胸膜炎、气胸、血胸、血气胸、肺炎、肺癌）；

（4）消化系统疾病（反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌）

（5）纵隔疾病（纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌）；

（6）其他（膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、肝癌）。

2、心绞痛、心梗时胸痛的特点？

P29-30

答：

（1）部位：

胸骨后、心前区、剑突下；（颈部、咽部、上腹部、左侧背部）

（2）放射：

左肩、左臂内侧、无名指、小指、颈、咽、面颊，有时误认为牙痛；

（3）性质：

心绞痛呈绞窄性并伴重压窒息感，心肌梗死疼痛更剧烈并伴恐惧、濒死感；

（4）持续时间：

心绞痛短暂（1-5分钟，不超过15分钟），心肌梗死持续时间长（30分钟以上或数小时）；

（5）影响因素：

劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油可使心绞痛缓解，对心肌梗死则无效。

3、请分析下列病例的诊断：

病例1、男性，61岁，间断胸痛1周，再发1小时。

一周来反复出现心前区闷痛，自服速效救心丸可缓解。

1小时前无诱因突发左胸压榨性疼痛，放射至左臂，伴大汗，自服速效救心丸不缓解。

既往：

高血压病史。

PE：

BP90/60mmHg，HR110bpm。

答：

急性心肌梗塞。

病例2、男性，28岁，持续胸痛1周。

1周前无明显诱因左侧胸痛，呈锐痛，咳嗽、深呼吸、或左上肢大活动时加重，不伴发热、心慌、呼吸困难。

PE：

左胸1、2肋骨胸骨旁有压痛，余（-），ECG：

（-），胸片（-）

答：

肋软骨炎。

病例3、男性，19岁，胸痛2小时。

2小时前打喷嚏后突发左胸剧痛，持续不缓解，伴呼吸困难，出汗，PE：

体型消瘦，左侧胸廓膨隆、叩诊呈鼓音、呼吸音消失。

答：

气胸。

病例4、男性，37岁，胸痛4小时。

4小时前下地活动时突发胸痛，呈绞痛，持续不缓解，伴头晕、呼吸困难、出汗，既往：

因右髋关节骨折卧床2月。

PE：

BP：

80/50mmHg，HR：

120次/分，急性病容，唇发绀。

答：

急性肺栓塞。

病例5、男性，76岁，胸痛4小时。

4小时前活动时突发胸骨后痛，呈撕裂样，持续不缓解，放射至后背，伴头晕、呼吸困难、大汗。

既往：

高血压30年，吸烟40年，PE：

BP：

190/120mmHg，HR：

110次/分，急性病容。

答：

主动脉夹层。

病例6、女性，45岁，胸痛2周。

2周前开始胸骨后烧灼样疼痛，饱餐后出现，卧位时加重，有时伴恶心、嗳气。

既往有类似发作，用抑酸剂可缓解。

ECG、胸片（-）。

答：

胃食管反流。

二、呼吸困难

病例：

女性，46岁，活动后气短10年，反复夜间憋醒1周，加重伴不能平卧1日。

10年前，活动后气短，逐渐加重。

1周前，受凉后感冒，反复于夜间睡眠中憋醒，坐起可缓解。

昨日，呼吸困难加重，喘憋不能平卧。

既往：

风湿热史。

查体：

BP90/60mmHg，HR106次/分，端坐位，口唇、面颊青紫，双肺满布湿啰音，心尖舒张期隆隆样杂音。

1、患者的呼吸困难的症状与哪两个因素密切相关？

答：

体力活动，体位。

2、患者呼吸困难的发展过程有何特点？

答：

劳力性呼吸困难——夜间阵发性呼吸困难——端坐呼吸。

3、患者夜间睡眠时憋醒的机制？

P32

答：

（1）睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能减低，肺淤血加重；

（2）睡眠时迷走神经兴奋性增高，小支气管收缩，肺泡通气减少；

（3）平卧时静脉回心血量增加，肺淤血加重；

（4）平卧时膈肌上抬，肺活量减少；

（5）呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血所致轻度缺氧反应迟钝，当缺氧严重时才“唤醒”呼吸中枢做出应答反应。

4、患者喘憋加重时为何取端坐位？

答：

坐位时回心血量减少，肺淤血减轻；同时膈位降低，活动度增大，肺活量可增加10%-20%。

三、发绀

病例1：

男性，76岁，持续性心前区压榨性疼痛2小时，喘憋1小时。

伴大汗，恶心、呕吐，含服硝酸甘油无效。

既往：

高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟。

查体：

BP80/50mmHg,HR110次/分，SaO288%。

半坐位，口唇、甲床、全身皮肤青紫、肢端湿冷，脉搏细弱。

双肺满布湿啰音，心音低钝。

1、患者属于哪种类型的发绀？

为什么？

答：

混合型发绀。

同时有左心功能不全和周围循环衰竭。

2、如何鉴别中心型发绀和周围型发绀？

P34

答：

（1）中心型：

主要见于心肺功能不全或右向左分流先天性心脏病；发绀为全身性，除见于四肢与颜面外，还见于躯干和粘膜；皮肤温暖。

（2）周围型：

见于静脉瘀血或动脉缺血所致周围血流障碍；最常见于肢体末梢与下垂部位；皮肤发凉；按摩、加温后发绀可消失。

病例2：

男性，27岁，进食大量变质蔬菜后出现全身皮肤青紫，高流量吸氧后症状无减轻，取血化验时静脉血呈深棕色。

予亚甲蓝静脉注射后皮肤青紫消退。

1、患者皮肤青紫的原因？

答：

变质蔬菜中含有亚硝酸盐，亚硝酸盐使血红蛋白中的二价铁氧化成三价铁，使血红蛋白转变为高铁血红蛋白，血液中高铁血红蛋白增多至30g/L即可出现发绀。

2、为何吸氧无效？

答：

高铁血红蛋白失去与氧结合的能力，不能转变为氧化血红蛋白。

四、心悸

病例1：

男性，66岁，间断心悸1周，活动后明显。

症状发作时自数脉搏有“漏跳”。

既往：

高血压10年，血压最高160/100mmmHg，未诊治。

导致患者心悸的可能原因？

答：

心律失常；心衰。

病例2：

女性，31岁，易饥、多食、体重下降半年，心悸1月。

伴手抖、脾气急躁。

查体：

眼球突出，颈前饱满，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。

导致患者心悸的可能原因？

答：

甲亢（心肌收缩力增强、心率加快；房颤）。

四、血液系统

一、内容要点

（一）血常规检查要点

1.熟悉Hb、RB