提高儿童抗菌药物规范使用临床研究与应用.docx
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提高儿童抗菌药物规范使用临床研究与应用
提高儿童抗菌药物规范使用的临床研究与应用
【摘要】目的：
探索对提高儿童专科医院普通内科门诊抗菌药物规范使用率的管理办法。
方法：
制定抗菌药物使用的管理制度，向临床医务人员提供抗菌药物信息，定期公布临床标本送检率、致病菌分布及药敏统计结果,对临床医生进行抗菌药物相关知识的培训等。
建立符合当下的儿科门诊抗菌药物规范使用管理方案，以指导临床合理用药，加强监督检查、反馈及责任追究。
结果：
力求通过管理医务人员合理使用抗菌药物的意识增强，病原学送检率上升，抗菌药物使用率下降，抗菌药物使用逐步规范，采取的管理策略行之有效。
结论：
通过此次质量改进项目“提高普通内科门诊抗菌药物规范化使用率”的开展，普通内科门诊抗菌药物使用：
2017年上半年度的50.24%，2016年上半年度,52.29%，下降了2.05%；抗菌药物规范化使用率从2016年8月开始总体有一个上升的趋势，截止到2017年6月份已经达到14.8%；普通内科门诊药占比：
2017年上半年度的73%，2016年上半年度80%，下降了7%；病人就诊均次费用：
2017年上半年247元，2016年上半年度287元，下降了13.94%。
【关键词】儿童抗菌药物规范使用
国内儿科医疗服务包括综合医院儿科和儿童专科医院二种模式，对于医院而言，儿科用药包括门诊患儿用药和住院患儿用药。
抗菌药物的使用对儿童感染性疾病的治疗中发挥了重要作用[1]。
抗菌药物合理使用（rationaluseofantimicrobials）是合理用药的重要内容之一，合理使用抗菌药物的目的是在有效控制感染的同时，减少药物的不良反应和细菌耐药性，力争防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物。
目前，抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：
无指征的预防和治疗用药，抗菌药物品种、剂量选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等[2-5]。
抗菌药物不合理使用是全球性问题，抗菌药物的过度使用始终不能得到有效控制，细菌耐药已经成为重要的公共卫生安全问题。
美国哈佛大学对46477份儿童病历研究发现，抗菌药物使用频率极高，平均每年每个儿童接受3次抗菌药物治疗，其中一半抗菌药物使用不合理，12%是用在感冒、上呼吸道感染等并不需要使用抗菌药物的治疗方面，每天约0.75亿张抗菌药物处方是不必要的[6]。
我国门诊感冒患者约有75%应用抗菌药物，外科手术则高达95%；住院患者抗菌药物使用率为80%，其中联合使用两种以上的占58%，远高于30%的国际水平，其中进行细菌培养及药敏试验的只占用药者的15%[6]。
儿童相对于成人来说，自身免疫调节能力和生理功能尚未发育成熟。
因此，对于儿童患者而言，抗菌药物合理使用的管理更值得临床医生的深入反思和探讨。
结合我院普通内科门诊抗菌药物使用存在同样的问题，2016年上半年度普通内科门诊的抗菌药物使用在门诊整体排名前三位，病人投诉单张处方药品过多，使用剂量不规范，等等。
基于上述抗菌药物使用规范存在的问题，我院成立了多部门联合抗菌药物规范使用质量改进小组，由分管临床医疗副院长担任组长，门诊部、医务部、质量管理考核办、医院感染管理科、药剂科、信息科等相关科室负责人、经验丰富的感染科专家组成。
通过医院文化的建设和科学的管理，使全体员工树立医院质量改进意识，促进质量改善[7]。
本文主要通过以下几个阶段汇报项目开展过程及评价实施效果。
1.资料与方法
1.1.研究对象：
就诊于复旦大学附属儿科医院普通内科门诊患儿
（1）入选标准：
医生已开具抗菌药物
（2）排除标准：
医生没有开具抗菌药物
1.2.研究方法
采用横断面研究，非同期对照实验，按照门诊诊断疾病名称进行分层，然后在不同层面上进行便利抽样。
按纳入排除标准分别抽取2016年1月至2016年6月在复旦大学附属儿科医院内科门诊就诊的患儿为对照组，2017年1月至2017年6月在复旦大学附属儿科医院内科门诊就诊的患儿为实验组，由医院信息系统（HIS）进行统计，数据统计分析采用Excel2010软件，提取患儿就诊数据，调查看诊的医生在使用抗生素前是否进行了常规类、培养类、病原学等检查送检；药占比及抗菌药物规范使用率。
1.2.1基线数据应包含以下字段：
1.2.1.1医生类型：
规培医生、住院医生、主治医生、副高及以上医生。
1.2.1.2门诊类型：
普通内科门诊（日）、普通内科门诊（夜）、内科特需3门诊、内科高年资门诊。
1.2.1.3使用抗菌药物前是否进行检查/检验。
1.2.1.4使用的抗菌药物（限制类、非限制类）。
其中对照组阶段以回顾性病人抗菌药物使用情况；实验组阶段要求所有看诊医生遵循已制定的方案。
1.3干预方案：
1.3.1《医院感染管理规范》的要求和《抗菌药物临床应用指导原则》，结合前期执行调查结果，制定我院《抗菌药物合理应用管理方案》和《责任追究制度》。
对抗菌药物使用实行药品限制管理，不同级别的医师开具符合自身权限的抗菌药物。
开展各层次抗菌药物新知识、药物药效学、药代动力学、细菌耐药机制等有关讲座，并组织考核，以更新知识，提高医务人员合理用药的综合能力。
1.3.2医院药品采购小组按规定采购药品，根据医院使用抗菌药物的结构、疾病分布及细菌培养得出的药物敏感度等因素，对抗菌药物的引进严格把关；药剂科每月对药品包括抗菌药物使用进行分析并描绘药品使用动态走势图，对使用波动幅度大于30%的药品进行对比，提交院药品使用情况动态监控小组分析，对非正常增长的药品发出警示、停用；对不合理或异常使用抗菌药物的科室和个人进行院内通报、公示。
1.3.3临床药学室编写我院抗菌药物分线目录和应用手册通过院内网发布，每半年更新1次，便于临床学习和查阅。
医院感染控制部门每季度公布医院细菌谱、耐药菌株动态及药敏资料，根据细菌药敏结果及时停用耐药率高的抗菌药物，控制新型广谱抗菌药物的应用。
同时，把加强医院感染知识的继续教育作为实施阶段的重要内容，积极开展抗菌药物合理应用继续教育与培训。
通过医院员工APP“医院感染监控管理通讯”等形式定期公布、讲评全院抗菌药物合理应用，使医务人员对我院抗菌药物使用有一个全面的了解，对普通内科门诊医生抗菌药物使用水平提高，提高合理用药的自觉性。
并将各科处方差错、药占比、抗菌药物使用率、病原菌送检率纳入医疗质量综合目标管理。
1.4技术路线
资料分析
图1技术路线
2.现况调查
2.1辅助检查检验实施情况（使用抗菌药物三天内的数据）：
基础检查检验：
血常规+CRP、尿常规、粪常规、胸片;细菌学送检：
细菌培养、细菌抗原学检测、细菌涂片染色、细菌抗体检测等.
2.2分析抗菌药物使用前基础检查检验已经达到90%左右，而病原菌的送检率非常低,收集了普通内科门诊7天的看诊量使用抗菌药物人数为2899人，咽拭子未送检人数为2777人，未送检率为95.79%，咽拭子送检人数为122人，送检率为4.21%。
表1咽拭子送检原因分析表
原因种类
未送检人数
所占比例
累计
排序
诊室内未摆放咽拭子管
1053
0.3792
37.92
1
医生无咽拭子检查意识
766
0.2758
65.50
2
医生不知晓咽拭子采集方法
478
0.1725
82.75
3
咽拭子管标签不明确
191
0.069
89.65
4
家属拒绝各项检查
101
0.0364
93.29
5
家属送检不力
96
0.0346
96.75
6
其他
92
0.0331
100
7
2.2帕累托图确定主要问题
通过图分析得出诊室内未摆放咽拭子管、医生无咽拭子检查意识、医生不知晓咽拭子采集方法是导致咽拭子未送检率很高的原因。
图2帕累托图
2.3要因分析
通过鱼骨图分析造成咽拭子送检率低的主要三种要因：
医生不知晓咽拭子采集方法是主要因为无相关培训；医生无咽拭子检查意识是因为无流程及标准和无相关培训；诊室内未摆放咽拭子管是因为无固定摆放位置。
针对这三种要因，进行对策拟定评分表进行打分。
图3要因分析图
2.4对策拟定
表2对策拟定表
序号
要因
Why
说明
What
对策措施
How
评价
采纳
提议人
负责人
执行
时间
备注
成
本
效
益
圈能力
总分
1
咽拭子管无固定摆放位置
诊室桌面物品较多无固定摆放咽拭子管的位置
1.在诊室内压舌板容器内同时摆放咽拭子管
70
70
68
208
周利军
周利军
8/15
~
8/28
对策1
2.在诊室抽屉内增加储物盒摆放咽拭子管
42
70
70
182
2
医生无咽拭子检查意识
门诊轮转医生多，快，接受培训教育有欠缺
1.组织医生进行抗菌药物合理应用培训
68
70
70
208
沈国妹
沈国妹
8/29
~
9/11
对策2
2.在诊室压舌板容器外部张贴病原学检测提示标签
3.制定咽拭子留取流程及等级表
70
68
68
206
周利军
周利军
9/12
~
9/19
对策3
3
医生不知晓咽拭子采集方法
常规应该是检验科人员采集标本现其人员不足
1.组织医生进行咽拭子采集流程培训
68
68
62
188
周利军
周利军
9/20
~
9/25
对策5
2.与检验科沟通增加人员采集标本
42
68
22
132
针对主要原因拟定对策打分表，确定执行人并进行对策执行。
2.5.根据感染科专家意见，参照国家抗菌药物管理规范，综合临床诊断、检验结果、细菌培养结果三方面判断是否具有使用抗菌药物的指征。
对于临床诊断、检验结果、细菌培养结果三项均采用0-4分的五级判断标准：
0分：
无感染可能
1分：
有较低感染可能
2分：
存在感染可能
3分：
有较高感染可能
4分：
感染可能极高
计算临床诊断、检验结果、细菌培养结果三项总分，得分≥8分的可以认为是合理使用抗菌药物。
3.改善措施
3.1完善制度和流程
完善普通内科门诊诊疗常规制度、咽拭子培养应用原则与流程、咽拭子专窗采集流程、制定标准变化的流程以持续规范抗菌药物的合理使用。
3.2改善信息化管理
充分利用信息化管理手段，通过信息技术实施抗菌药物临床应用管理，抗菌药物临床应用的信息化管理体现在以下几方面：
（1）抗菌药物管理制度、各类临床指南、监测数据等相关信息的发布；
（2）抗菌药物合理应用与管理的网络培训与考核；
（3）实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理；
（4）对开处方者提供科学的实时更新的药品信息；
（5）通过医生工作站，360后台监控系统，整合患儿病史、临床微生物检查报告、肝肾功能检查结果、药物处方信息系统，点评出不合理使用的处方、医嘱；药师按照《处方管理办法》进行处方、医嘱的审核，促进合理用药；
（6）加强医嘱管理，实现抗菌药物临床应用全过程控制。
控制抗菌药物使用的品种、时机、和疗程等，做到抗菌药物处方开具和执行的动态监测；
（7）实现院、科两级抗菌药物使用率、使用强度等指标信息化手段实时统计、分析、评估和预警[8]。
3.3加强门诊医生岗前培训
强化对轮转到普通内科门诊医生的岗前培训，邀请感染科专家和药剂科专家到科室开展各层次抗菌药物新知识、药物药效学、药代动力学、细菌耐药机制等有关讲座，并组织考核，以更新知识，提高医务人员合理用药的综合能力，将合理使用抗菌药物知识培训纳入继续医学教育学分制管理。
3.4建设门诊BI监测系统
门诊抗菌药物使用BI监测系统：
抗菌药物使用送检率、抗菌药物使用数据钻取、抗菌药物使用监测，过滤出当月抗菌药物使用前10名医生，相关指标数据公示在内科门诊学习园地等区域；公示抗生素规范化使用的数据，以供医生参考对照和学习。
4效果评价
4.1抗菌药物使用前病原菌送检率
从表1中显示可知，2016年下半年度与上半年度比较非限制类抗菌药物使用前病原菌送检率提高了3.37%，限制类抗菌药物使用前病原菌送检率提高了6.59%。
表3抗菌药物使用前病原菌送检率
月份
非限制类
限制类
1月份
1.14%
6.51%
2月份
1.01%
5.88%
3月份
3.17%
6.97%
4月份
1.51%
3.40%
5月份
3.43%
5.06%
6月份
1.68%
5.03%
上半年度平均值
1.99%
5.48%
7月份
1.70%
4.35%
8月份
6.43%
13.85%
9月份
6.57%
15.13%
10月份
5.12%
11.77%
11月份
6.04%
13.58%
12月份
6.12%
13.65%
下半年度平均值
5.32%
12.04%
平均增幅
3.37%
6.59%
4.22017年上半年度与2016年上半年度药占比
从表4中显示可知，2017年上半年度比2016年上半年度药占比下降8.75%。
表42016~2017年普通内科门诊药占比
月份
2016年
2017年
增幅
1月份
80%
75%
5%
2月份
78%
76%
2%
3月份
81%
69%
12%
4月份
81%
73%
8%
5月份
82%
72%
10%
6月份
80%
72%
8%
平均值
80%
73%
8.75%
4.3抗菌药物规范化使用率逐月攀升
从图4显示可知，抗菌药物规范化使用率从2016年8月的12.75%到2017年6月已经达到14.80%，上升了2.25%，虽然上升幅度不大，但是总体有一个往上攀升的趋势，另外一方面也可以反应出此项指标的重要性和操作实施过程的艰难与不易。
图42016年8月~2017年6月抗菌药物规范化使用率
4.3普通内科门诊抗菌药物使用比例明显下降
在普通内科门诊抗菌药物使用比例，从表5显示可知，2017年比2016年明显下降,截止到2017年6月份已经达到51.06%，2017年平均比2016年下降了3.92%。
表52016~2017年内科门诊抗生素使用比例图
月份
2016年
2017年
增幅
1月份
55.36%
55.04%
0.32%
2月份
55.48%
49.23%
6.25%
3月份
48.04%
46.49%
1.55%
4月份
49.93%
49.08%
0.85%
5月份
51.25%
50.56%
0.69%
6月份
53.67%
51.06%
2.61%
平均值
52.29%
50.24%
3.92%
4.4病人均次费用也随之下降
普通内科患儿均次费用2017年度平均247元,2016年度平均287元,下降了13.94%。
表62016~2017年普通内科病人均次费用图
月份
2016年（元）
2017年（元）
增幅
1月份
299
285
4.68%
2月份
270
270
0.00%
3月份
298
213
28.52%
4月份
266
229
13.91%
5月份
293
244
16.72%
6月份
297
241
18.86%
平均值
287
247
13.94%
5.讨论
5.1在我院普通内科门诊抗菌药物使用率居高不下的背景下，结合我院2016年上半年度普通内科门诊的抗菌药物使用在门诊整体排名前三位，2016年上半年度普通内科的药占比也高达80%左右，病人投诉单张处方药品过多，使用剂量不规范，等等现状下。
通过现况调查中得出，确定咽试子送检率低的主要原因，拟定对策表进行执行，质量改进小组成员针对抗菌药物规范化使用进行讨论确定评判标准，在门诊医生轮转上岗前进培训和考核，对门诊医生使用药物通过BI监测系统进行实时跟踪，在药物制度和操作流程中不可断完善和改进。
5.2本质量改进项目的开展目的在于探索对抗菌药物规范使用的科学管理办法，建立符合儿科门诊抗菌药物使用管理方案，以指导临床合理用药，加强抗菌药物使用的监督检查、反馈及责任追究，力求通过管理使医务人员规范使用抗菌药物的意识增强。
通过一系列的干预措施的实施，该项目的实施得到了很好的效果，结果显示病原学送检率上升，抗菌药物规范化使用率上升，虽然上升幅度不大，但是总体有一个往上攀升的趋势，另外一方面也可以反应出此项指标的重要性和操作实施过程的艰难与不易，同期门诊药占比下降，抗菌药物使用比例也有明显下降，普通内科患儿就诊均次费用下降，采取的管理策略行之有效。
5.3本质量改进项目有利于临床合理使用抗菌药物，确保病人用药安全；提高医疗服务质量，改善医疗服务态度，提高病人就医满意度。
加强了门诊抗菌药物的有效管理，收获了应用质量管理工具提升医疗质量的经验，深刻体会到多学科团队合作的优势，强化了医务人员合理应用抗菌药物的良性思维。
6．总结
抗菌药物的规范化使用是医疗管理的一项重要内容，反映了医院的医疗质量和医疗安全，也是医疗管理的难点。
通过了解临床医生的心声，制定符合临床实际的管理方案。
推动医务人员不断地增强合理用药意识和自觉，在医院内逐渐形成合理应用抗菌药物的氛围，不断提出新目标，使医疗质量管理不断的改进，使预定的管理目标在有效控制的状态下有序地开展。
本次质量改进项目按照品管圈活动方法与步骤，发动小组成员应用PDCA循环进行现况调查、要因分析、实施对策制定，效果检验等八大步骤，持续改善和螺旋式提升医疗质量[9]。
合理使用抗菌药物，确保病人用药安全，改善医疗服务态度，提高病人就医满意度。
本次质量改进项目获得“2016—2017年度复旦大学附属儿科医院质量改进项目三等奖”并获得“2017年度全国医院协会质量改进项目优秀案例奖”。
今后，在提高普通内科门诊抗菌药物使用逐步规范的基础上，进一步规范门诊各专科的合理用药，建立门诊上呼吸道感染的临床诊治路径，逐步构建全院合理用药的模式，向全国儿童专科医院推广。
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