神经外科疾病护理常规.docx

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神经外科疾病护理常规

疾病护理常规

一、垂体腺瘤2

二、颅骨骨折5

三、颅内动静脉畸形8

四、颅内动脉瘤10

五、脑出血12

六、脑梗塞15

七、头皮损伤的护理17

八、先天性脑积水的护理常规19

九、硬膜下血肿21

十、原发性颅脑损伤24

十一、椎管内肿瘤26

一、垂体腺瘤

【概念】

垂体腺瘤系发生于腺垂体的良性肿瘤。

【临床特点】

如果肿瘤增大，压迫周围组织，则出现头痛、视力减退、视野缺损、眼睑下垂及眼球运动功能障碍等压迫症状。

手术治疗包括：

经颅垂体瘤切除术和经口鼻蝶窦垂体瘤切除术。

【护理评估】

一、术前护理评估

1、生命体征变化。

2、有无视力视野障碍，有无肢端肥大。

3、有无多尿及电解质紊乱。

4、有无头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状。

5、口鼻腔有无感染灶。

6、有无泌乳、闭经、不孕不育、头痛、甲亢症状。

7、患者对疾病的认识，心理状态及社会、家庭、经济状况等。

二、术后护理评估

1、生命体征变化、鼻腔出血、渗血情况，伤口敷料是否清洁。

2、视力视野改善情况。

3、尿量，有无尿崩。

4、头痛改善情况。

5、有无呼吸困难等不良反应。

6、有无电解质紊乱。

7、患者对疾病的认识，心理状态。

【护理措施】

（一）术前护理

1、为预防术后伤口感染，经蝶窦垂体腺瘤切除术患者，术前3日常规使用抗生素，呋麻液滴鼻，指导患者张口呼吸。

2、经蝶窦手术患者需剪鼻毛。

观察有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等。

如有感染存在，则改期手术。

3、物品准备：

备好吸水管，桔汁、咸菜、香蕉等含钾、钠高的食物。

4、术前宣教，向患者讲解有关注意事项，消除恐惧取得配合。

5、控制并发症：

高血压、糖尿病是垂体瘤的常见并发症，术前应系统治疗，病情控制后再考虑手术。

6、完善相关检查及检验、必要时备血。

7、完善常规术前准备（备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等）。

（二）术后护理

1、麻醉未清醒时，取平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后取自主体位，对少数眼睑肿胀较明显者取头高位，以利于面部肿胀的消退。

2、经口吸氧，3-4L。

3、定时测量生命体征，注意观察视力视野缺损改善情况，遵医嘱应用抗生素。

4、准确记录每小时尿量，每日尿总量大于4000毫升及时通知医师。

5、伤口护理：

如无脑脊液鼻漏者，术后3日左右拔除鼻腔引流条，用氯麻液滴鼻，以减轻鼻腔粘膜肿胀和预防鼻腔感染。

拔除鼻腔引流条后勿用棉球或纱布堵塞鼻腔，注意观察鼻腔渗液情况。

嘱患者勿抠鼻、擤鼻、用力咳嗽或打喷嚏等。

6、口腔护理：

保持口腔内的清洁。

因患者只能张口呼吸，易造成口腔干燥，此时应用湿纱布盖于口唇外，保持口腔湿润，减轻不适，或用温水润唇。

7、加强营养，术后第二天开始进食流质，三天后过渡至软食。

食物宜富含纤维素，以保持大便通畅。

（三）、术后并发症的护理

1、颅内出血：

常在术后24小时内发生。

患者出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化，视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生。

2、尿崩症及电解质紊乱：

由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后一过性尿崩发生率较高，需监测每小时尿量，准确记录出入量，合理经口、经静脉补液，保持出入量平衡。

由于尿液大量排出，可造成低血钾等水电解质紊乱，临床上每日进行血生化检查，监测血电解质情况及时给予补充。

3、脑脊液鼻漏：

由于术中损伤鞍膈所致。

脑脊液鼻漏常发生于术后3-7日，尤其是拔除鼻腔填塞纱条后，应观察患者鼻腔中有无清亮液体流出。

此时患者应绝对卧床，头部抬高以借助脑组织重力作用压迫漏口减少脑脊液流出。

清醒患者应取半卧位或坐位，昏迷患者应抬高床头15-30°，头偏向一侧，此特定体位应持续到脑脊液漏停止3-5天。

禁止用棉条、纱条、卫生纸填塞鼻腔防止逆行感染。

4、垂体功能低下：

由于机体不适应激素的变化而引起。

常发生于术后3-5日。

患者可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状。

此时应先查血钾浓度，及低血钾相鉴别。

5、中枢性高热：

下丘脑损伤可引起中枢性体温调节异常，患者表现为高热。

应严密体温监测，及时采取物理降温或遵医嘱行药物降温。

【健康教育】

1、进食富含钾、钠的食物。

2、保持口鼻腔卫生，并观察有无脑脊液鼻漏。

3、有不适及时及医生联系。

4、遵医嘱按时服药。

5、按时复查内分泌、血生化及脑或。

二、颅骨骨折

【概念】

颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变，在闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折占3040%。

【临床特点】

1、颅盖骨折

（1）线性骨折：

几乎均为颅骨全层骨折，形状呈线条状，也有的呈放射状。

（2）凹陷骨折：

头部触诊可及局部凹陷，多伴有头皮损伤。

（3）粉碎性骨折：

头颅x片显示受伤处颅骨有头条骨折线，可纵横交错状，并分裂为数块，同时合并脑挫裂伤。

2、颅底骨折

（1）颅前窝：

骨折后可见球结膜下出血及眼睑皮下淤血，呈紫蓝色，俗称“熊猫眼”。

（2）颅中窝：

耳后迟发性瘀斑，常伴听力障碍和面神经周围性瘫痪，以及脑脊液耳漏。

（3）颅后窝：

乳突和枕下部皮下淤血，有时可见咽喉壁黏膜下淤血，偶见舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤以及延髓损伤的表现。

【护理评估】

（一）、术前护理评估

1、骨折的性质、位置。

2、有无脑脊液漏。

3、有无视力、听力、嗅觉等障碍。

4、有无癫痫。

5、有无颅高压症状及头痛的情况。

6、术前常规准备的情况。

7、患者的心理状况。

（二）、术后护理评估

1、手术及麻醉方式，术中情况。

2、伤口敷料固定是否完好，有无渗出。

3、各管路是否固定通畅。

4、有无脑脊液漏。

5、有无颅高压症状及头痛的情况。

6、有无癫痫。

7、患者的心理状况。

【护理措施】

（一）手术前护理措施

1、向患者及家属进行术前宣教，针对个体情况进行针对性心理护理。

2、术前禁食水8小时，急诊手术除外。

3、协助患者完善相关检查。

4、完善常规术前准备（备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等）。

5、脑脊液鼻漏者应半坐卧位，禁止经鼻吸氧、吸痰、鼻饲、用药等。

脑脊液耳漏者应患侧卧位，禁止用手掏、堵塞耳道。

减少用力咳嗽、打喷嚏，禁止腰穿。

6、有视力、听力障碍者应卧床休息，勿单独下床活动，注意安全。

7、有癫痫者，应有人陪护，防止受伤，必要时遵医嘱应用抗癫痫药物。

8、密切观察生命特征和头痛的情况，及早发现有无颅高压症状并遵医嘱应用脱水降颅压药物。

（二）手术后护理措施

1、全麻未清醒前给予去枕平卧，头偏向一侧，清醒后抬高床头15°~30°。

2、严密检测生命体征，持续吸氧，心电监测。

2、保持敷料清洁干燥固定完好，有渗出者及时通知医师。

3、保持各管路固定通畅，观察并记录引流液的颜色、性质、量。

4、脑脊液鼻漏者应半坐卧位，禁止经鼻吸氧、吸痰、鼻饲、用药等。

脑脊液耳漏者应患侧卧位，禁止用手掏、堵塞耳道。

减少用力咳嗽、打喷嚏，禁止腰穿。

5、有视力、听力障碍者应卧床休息，勿单独下床活动，注意安全。

6、有癫痫者，应有人陪护，防止受伤，必要时遵医嘱应用抗癫痫药物。

7、观察头痛改善的情况，及早发现有无颅高压症状并遵医嘱应用脱水降颅压药物或止痛药。

8、做好基础护理（口腔护理、会阴护理、翻身、拍背等）。

9、给予术后宣教，心理护理。

（三）、并发症的预防及护理

1、颅内感染体温持续高于38.5℃，遵医嘱应用抗生素，合并脑脊液漏者按脑脊液护理常规护理，必要时行腰穿。

2、癫痫保持情绪稳定，避免刺激，留有专人守护，保持呼吸道通畅，避免受伤，必要时遵医嘱应用镇静抗癫痫药物。

3、颅内高压抬高床头15°~30°，保持呼吸道通畅，密切观察生命体征。

4、颅内低压给予平卧位，经脉补充平衡液，鼓励多饮水。

【健康指导】

1、根据体力，适当活动。

2、根据康复医生的指导，循序渐进进行各种功能锻炼及康复，充分发挥患者主动性，锻炼日常生活能力。

3、按时服药。

4、术后3个月复诊。

三、颅内动静脉畸形

【概念】

颅内动静脉畸形（），也称脑血管病，是脑血管畸形中最为常见的一种，是先天性发育异常，其动脉及静脉之间没有毛细血管网，动脉血管及静脉血管直接沟通，形成动静脉短路。

【临床特点】

最常见的首发症状是出血，其他临床表现为癫痫、头痛、神经功能障碍及其他症状，脑血管造影是确诊本病的必须手段。

【护理评估】

（一）、手术前护理评估

1、有无脑出血表现。

2、有无癫痫发作史。

3、有无持续性或反复发作性头痛。

4、精神症状、眼球突出及血管杂音。

5、营养状况及自理能力。

6、术前常规准备情况。

7、患者心理情况。

（二）、手术后护理评估

1、手术、麻醉方式，术中出血情况及病情。

2、伤口敷料是否清洁干燥，固定完好。

3、各引流管是否固定通畅。

4、伤口及头痛的程度。

5、患者的营养状况及自理能力。

6、患者的心理情况。

【护理措施】

（一）手术前护理措施

1、患者要绝对卧床休息并避免情绪激动，避免感冒后用力打喷嚏或咳嗽防止畸形血管破裂出血。

2、监测生命体征，注意瞳孔变化，若双侧瞳孔不等大则表明有血管破裂出血的可能。

3、指导患者合理饮食，多食富含纤维素的食物，防止便秘。

观察每日大便情况，必要时可给予开塞露或缓泻剂。

4、注意安全，防止患者癫痫发作时受伤。

5、积极纠正已存在的水、电解质紊乱，增强患者手术耐受力。

6、完善术前的常规准备。

7、给予心理护理。

（二）手术后护理措施

1、严密监测生命体征，尤其注意血压变化，如有异常立即通知医生。

2、清醒患者床头抬高30°，以利血液回流。

给予持续低流量氧气吸入，并观察肢体活动及感觉情况。

3、按时予以脱水及抗癫痫药物，以防止患者颅压增高或癫痫发作。

准确记录出入量，以保证出入量平衡。

4、保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、性质、量。

保持敷料清洁干燥，固定完好。

5、患者如有癫痫发作，应立即保持呼吸道通畅，并予以吸痰、吸氧，加放床档保护并约束四肢，防止坠床等意外伤害，口腔内置口咽通气导管，配合医生给予镇静及抗癫痫药物。

6、好基础护理，预防皮肤、呼吸道、泌尿系统并发症。

7、鼓励患者进食高蛋白食物，保证机体营养供给，不能进食者给予静脉高营养或鼻饲。

8、有精神症状的患者，应适当给予镇静剂，并留意患者有无自伤或伤害他人的行为。

9、给予心理上的支持。

（三）并发症的预防及护理

1、脑血管痉挛调控血压于稳定、适中水平。

警惕有无肢体瘫痪加重，遵医嘱应用尼莫地平。

2、再出血避免用力咳嗽、排便、情绪激动。

保护头部，防止外力作用引起出血。

密切观察意识、

瞳孔及生命体征的变化。

遵医嘱应用镇静剂和抗癫痫药物。

【健康教育】

1、鼓励患者坚持进行康复训练，保持乐观的情绪和心态的平静。

2、遵医嘱按时服药，不可擅自停药、改药，以免病情波动。

3、饮食要清淡、少盐、富含纤维素食物，保持大便通畅。

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4、每3个月复查一次，若再次出现症状，及时就诊。

5、根据不同的心理状况给予相应的心理护理。

四、颅内动脉瘤

【概念】

颅内动脉瘤是由于颅内局部动脉异常改变产生的脑动脉瘤样突起，好发于组成脑底动脉环（动脉环）的前部及其邻近的动脉主干上。

【临床特点】

主要见于中年人。

临床表现为：

突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激征等。

以手术治疗为主，常采用动脉瘤栓塞术、开颅动脉瘤夹闭术及穿刺栓塞动脉瘤。

【护理评估】

（一）、术前护理评估

1、评估患者病情。

2、有无癫痫症状。

3、头痛的程度。

4、营养状况。

5、术前常规准备情况。

6、对疾病的认识及配合程度。

（二）、术后护理评估

1、评估患者病情，生命体征。

2、营养状况。

3、伤口有无渗血渗液及疼痛情况。

4、各管路是否固定，通畅。

5、头痛的改善情况，有无颅内压增高。

6、患者的心理状况。

7、自理能力。

【护理措施】

（一）术前护理

1、观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动变化，绝对卧床，减少探视，保持情绪稳定和病房安静。

躁动者适当给予镇静剂。

2、饮食护理：

进食高蛋白、高维生素、低脂肪、清淡易消化食物，保持大便通畅；不能进食者给静脉高营养或鼻饲，术前8小时禁食禁饮。

3、完善相关检查及检验、必要时备血。

4、完善常规术前准备（备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等）。

5、如伴发癫痫者加强防护，加床档，防止发作时受外伤；保持呼吸道通畅，给予吸氧，记录抽搐时间，遵医嘱给予抗癫痫药。

6、给予术前宣教。

（二）术后护理

1、监测生命体征，意识、瞳孔的变化。

准确记录出入量，保证出入量平衡。

稳定患者情绪，避免激动及剧烈活动，尽量使血压维持在一个稳定水平。

2、清醒患者床头抬高30度，利于减轻脑水肿。

持续低流量吸氧，保持脑细胞的供氧。

同时观察肢体活动及感觉情况，及术前对比有无改变。

3、颅压增高，给予降颅压药物，伤口疼痛给予镇痛药，提供安静舒适的环境。

4、保持引流管通畅，观察引流液的色、量及性质，如短时间内出血过多，应通知医生及时处理。

5、保持呼吸道通畅，防止肺部感染及压疮的发生。

6、手术恢复期应多进食高蛋白食物，加强营养，以增强机体的抵抗力。

7、减少刺激，防止癫痫发作，尽量将癫痫发作时的损伤减到最小，安好床挡，备好抢救用品，防止意外发生。

8、术后健康宣教。

（三）并发症的预防及护理

1、颅内出血遵医嘱使用脱水止血药物。

保守治疗无效者应及时进行手术。

2、脑血管痉挛使用钙离子拮抗剂，如尼莫同。

应用3H疗法扩容、升压、血液稀释。

3、颅内感染高热者给予物理降温，合理使用抗生素，持续腰穿引流脑脊液。

【健康教育】

1、鼓励患者坚持进行康复训练，保持乐观的情绪和心态的平静。

2、嘱患者坚持服用抗高血压、抗癫痫、抗痉挛等药物，不可擅自停药、改药，以免病情波动。

3、饮食要清淡、少盐、富含纤维素食物，保持大便通畅。

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4、每3个月复查一次，若再次出现症状，及时就诊。

5、根据不同的心理状况给予相应的心理护理。

五、脑出血

【概念】

指非外伤性脑实质的出血。

约占全部脑卒中的2030%，死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬化、先天性脑血管畸形等。

【临床特点】

起病急骤，病情发展迅速，大多数在兴奋重活动中发病，数分钟或数小时达高峰，表现为头痛、恶心、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压多增高，根据出血部位不同，临床表现各异。

【护理评估】

（一）、术前护理评估

1、病情及生命体征，是否缺氧。

2、意识瞳孔，生活自理能力，语言沟通能力和肌力。

3、头痛的程度。

4、是否存在压疮、坠床、跌倒等风险。

5、机体营养状况。

6、术前准备完成情况（备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等）。

7、患者及家属的心理情况。

（二）、术后护理评估

1、病情及生命体征，是否缺氧。

2、意识瞳孔，生活自理能力，语言沟通能力和肌力。

3、各种管路及敷料的固定及头痛的改善程度。

4、是否存在压疮、坠床、跌倒等风险。

5、机体营养状况。

6、患者及家属的心理情况。

【护理措施】

（一）、术前护理措施

1、严密观察患者意识瞳孔、生命体征、尿量和肢体活动情况。

2、保持呼吸道通畅，持续吸氧。

3、保持病房安静，减少刺激及不必要的搬动。

4、根据情况给予高维生素、低盐、低脂肪、易消化饮食，不能进食者给予鼻饲或静脉补充热量。

术前禁食禁饮8小时，急诊手术除外。

5、急诊手术术前留置尿管。

6、有呕吐症状者留置胃管，引流胃内容物，防止误吸。

7、完善相关检查及检验、必要时备血。

8、完善常规术前准备（备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等）。

9、心理护理，给予术前宣教。

（二）、术后护理措施

1、根据麻醉方式给予相应的卧位

2、严密观察患者意识瞳孔、生命体征，进行心电监护。

3、保持呼吸道通畅，持续吸氧，必要时气管插管或气管切开。

4、观察伤口有无渗血渗液，保持清洁干燥。

5、各管道的观察及护理，见引流管护理常规。

6、观察患者疼痛情况，遵医嘱应用止痛药物。

7、保持病房安静，减少刺激。

8、做好基础护理（口腔护理、会阴护理、皮肤护理、大小便的护理等）。

（三）、并发症的预防及护理

1、颅内出血严密观察患者意识瞳孔、生命体征及头痛情况，观察引流液是否短时间急聚增多，颜色逐渐加深，减少不必要的搬动，躁动者给予保护性约束，必要时给予镇静剂。

2、颅内感染术后3天严密观察体温情况，保持伤口敷料清洁、干燥，术后3天持续高热者，给予物理降温或遵医嘱合理应用抗生素。

3、肺部感染者保持气道通畅，及时吸痰，有气切者严格执行无菌操作。

按时翻身拍背，雾化吸入等。

4、应激性溃疡观察呕吐物及胃管内引流物颜色，如有血性或咖啡色液体，给予持续禁食水，胃肠减压，应用保护胃粘膜、止血药物。

【健康指导】

1、保持环境安静、舒适、光线柔和。

减少探视、陪侍人员，避免情绪激动。

2、饮食以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。

多吃蔬菜、水果、戒烟、酒，多喝白开水，保持大小便通畅。

3、急性期绝对卧床休息2-4周，并保持肢体功能位。

2周后进行床上被动活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。

4、保持良好的生活习惯，活动规律，睡眠充足，按时服药，劳逸结合。

5、心理护理，保持平静的心情，避免情绪的激动及过度紧张、焦虑。

6、患者要根据医嘱按时服药，切忌突然停药，如有不良反应，按时复诊。

高血压患者血压不可降的过快、过低，应使血压维持在160/90左右为宜。

7、肢体瘫痪者，进行肢体功能锻炼，失语者，进行语言功能锻。

8、如行开颅血肿去骨瓣减压术者，应戴帽子保护头部、颅骨缺损处不受重力撞击、避免从事高空、带电、驾车、游泳等危险作业，防止脑组织受损及癫痫发作引起危险。

3-6个月后复诊行颅骨修补术。

六、脑梗塞

【概念】

脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血缺氧，引起脑组织坏死、软化。

【临床特点】

急性起病，可有意识障碍、偏瘫、失语等。

【护理评估】

（一）、手术前护理评估

1、言语是否清楚，能否及人进行有效的交流。

2、主观上对疾病的反应是焦虑、悲观，还是平静。

3、日常活动是否受限。

4、心理及社会支持情况。

（二）、手术后护理评估

1、病情、生命体征

2、肢体活动能力，语言沟通能力。

3、术区敷料及引流管的情况。

4、营养状况。

5、心理情况。

【护理措施】

（一）手术前护理措施

1、观察并记录病情及生命体征变化，血压过高、过低时应及时通知医生，给予相应的处理。

2、根据病情给予瘫痪肢体相应的康复锻炼，减少后遗症。

3、及病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。

4、低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。

5、给予平卧位，以增加脑部的血液供应。

6、完善手术前的常规检查。

（二）手术后护理措施

1、绝对卧床休息，平卧位。

2、头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。

3、持续低流量吸氧。

4、保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。

5、有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压的变化。

6、中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。

7、保持敷料的清洁干燥，固定完好，有渗出时及时更换。

8、保持各引流管固定通畅，观察并记录引流液的颜色、性质、量。

9、根据病情给予瘫痪肢体、语言的相应康复锻炼，减少后遗症。

10、给予术后宣教。

（三）并发症的预防及护理

5、颅内感染体温持续高于38.5℃，遵医嘱应用抗生素，合并脑脊液漏者按脑脊液护理常规护理，必要时行腰穿。

6、癫痫保持情绪稳定，避免刺激，留有专人守护，保持呼吸道通畅，避免受伤，必要时遵医嘱应用镇静抗癫痫药物。

7、颅内高压抬高床头15°~30°，保持呼吸道通畅，密切观察生命体征。

【健康指导】

1、创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的休养。

2、低脂、高蛋白、高维生素饮食。

3、劳逸结合，避免过度劳累，戒烟酒

4、保持平静的心态，避免情绪激动，多及大家交流，减轻精神压力。

5、教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。

6、如行开颅血肿去骨瓣减压术者，应戴帽子保护头部、颅骨缺损处不受重力撞击、避免从事高空、带电、驾车、游泳等危险作业，防止脑组织受损及癫痫发作引起危险。

3-6个月后复诊行颅骨修补术。

七、头皮损伤的护理

【概述】

头皮损伤是原发性颅脑损伤中最常见的一种，它的范围可由轻微擦伤到整个头皮的斯脱伤

【临床特点】

1、头皮血肿

类型

表现

皮下血肿

血肿范围较局限，中心较软而有波动、周边因水肿浸润变硬而相对隆起，形成清楚的边界，血肿表面常有擦、搓伤

帽状腱膜下血肿

血肿范围广泛，严重时遍及整个头颅穹隆部、血肿边界及帽状腱膜附着边缘一致

骨膜下血肿

血肿范围以颅缝为界，血肿位于骨膜及颅骨外板之间

2、头皮裂伤：

为开放性的头皮损伤。

患者自觉局部剧痛，不同程度出血。

3、头皮撕脱伤：

是一种严重的头皮损伤。

患者大量失血，可致休克，但较少合并颅骨骨折或脑损伤。

范围及受到牵扯的发根面积有关系，严重时可达整个帽状腱膜的覆盖区。

【护理评估】

（一）、术前护理评估

1、意识瞳孔、生命体征。

2、伤口有无渗血渗液，红肿热痛。

3、评估有无休克症状。

4、疼痛程度。

5、心理情况。

6、营养状况。

（二）、术后护理评估

1、意识瞳孔、生命体征。

2、伤口敷料有无渗血渗液，红肿热痛。

3、疼痛改善程度。

4、营养状况。

5、心理情况。

【护理措施】

（一）、术前护理措施

1、严密观察患者意识瞳孔、生命体征、尿量情况。

2、保持病房安静，减少刺激。

3、根据情况给予高维生素、低盐、低脂肪、易消化饮食，术前禁食禁饮。

4、完善相关检查及检验、必要时备血。

5、完善常规术前准备（备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路等）。

6、心理护理，给予术前宣教。

（二）、术后护理措施

1、给予舒适卧位。

2、严密观察患者意识瞳孔、生命体征。

3、观察伤口敷料有无渗血渗液，保持局部清洁干燥。

4、观察患者疼痛情况，遵医嘱应用止痛药物。

5、保持病房安静，减少探视。

6、遵医嘱合理应用抗生素。

（三）、并发症的预防及护理

1、感染密切观察患者体温变化，注意有无感染征象，遵医嘱合理应用抗菌素，保持伤口敷料干燥、固定，如有渗出，污染，及时换药。

指导患者避免抓挠伤口。

2、休克密切观察患者生命体征，如血压下降、脉搏增快，肢端湿冷，面色苍白常提示休克。

建立静脉通道，静脉补液及应用血管活性药物，必要时补充血容量，平卧，保暖，吸氧。

3、出血积极止血，及早发现有无动脉性出血。

【健康指导】

8、保持环境安静，减少探视。

9、饮食以清淡、易消化食物为主。

多吃蔬菜、水果、戒烟、酒，多喝白开水，保持大小便通畅。

10、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的活动。

4、心理护理，避免情绪的激动及过度紧张、焦虑。

5、保持伤口敷料清洁，干燥，不可抓挠伤口。

八、先天性脑积水的护理常规

【概念】

先天性脑积水又称婴儿脑积水，系指婴幼儿时期由于脑脊液循环受阻、吸收障碍或分泌过多使脑脊液大量积聚于脑室系统或蛛网膜下腔，导致脑室或蛛网膜下腔扩大，形成头颅扩大、颅内压过高和脑功能障碍。

【临床特点】

1、头颅扩大。

2、额颞部头皮静脉怒张。

3、反复呕吐、视力障碍及眼