深圳市罗湖区医疗机构依法执业自查自纠工作方案.docx

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深圳市罗湖区医疗机构依法执业自查自纠工作方案

2014年深圳市罗湖区医疗机构依法执业

自查自纠工作方案

为进一步提升医疗机构的依法执业意识，强化医疗机构的自我管理和行业自律，不断规范医疗服务行为，提高医疗质量、保障医疗安全，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医疗广告管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规及规章要求，结合我区实际，制定本方案。

一、检查对象

全区各级医疗机构。

二、检查内容

（一）医疗机构基本情况：

检查医疗机构名称、地址及诊疗科目等是否与《医疗机构执业许可证》登记的信息一致。

（二）人员资质情况：

检查医师、护士、药师、技师是否取得有效资质，并在执业范围内执业；是否存在非医师行医行为。

（三）药品及处方管理：

检查是否建立处方管理的相关制度；麻醉药品和第一类精神药品管理是否符合规定；是否按要求开展抗菌药物的临床应用管理。

（四）医疗机构执业情况：

检查医疗机构是否依法开展诊疗活动，是否存在超出登记的诊疗科目开展诊疗活动，开展诊疗活动中是否存在违法相关法律法规的行为。

（五）医疗技术开展情况：

检查是否开展母婴保健技术服务、辅助生殖技术及二三类医疗技术，开展医疗技术时是否有相关的审批或者备案手续。

（六）打击“两非”情况：

检查是否利用超声手段和其他技术手段为他人进行非医学需要胎儿性别鉴定或选择性别的人工终止妊娠，是否开展14周终止妊娠手术，并按照相关要求查验计划生育证明、身份证明、B超诊断报告等资料保存至病历中等情况。

（七）诚信执业情况：

检查是否虚假检查，虚假诊断、证明；是否虚假诱导病情、虚假诱导治疗；是否雇佣“医托”等不正当方法招徕病人；是否发布违法医疗广告等行为。

（八）其他情况：

检查医疗机构临床用血、健康体检等情况。

三、时间安排

（一）自查自纠阶段（5月1日-12月31日）。

辖区的医疗机构开展依法执业自查自纠工作。

（二）抽查阶段（8月1日-12月31日）。

区卫生监督部门在日常监管中对管辖的医疗机构的自查自纠工作情况进行抽查。

四、工作要求

（一）高度重视，加强领导。

各医疗机构要高度重视，统一思想，认真策划，保证医疗机构自查自纠工作顺利开展。

（二）严格执行，狠抓落实。

区卫生监督部门要紧紧围绕医疗机构依法执业自查自纠的内容，结合日常监督管理，开展抽查工作。

在日常监督中，要严格按照相关法律法规的要求对医疗机构的违法行为进行处理。

（三）请各医疗机构于每季度末月25日前将本医疗机构的本季度自查情况（附件1）上报罗湖区卫生监督所。

报送方式：

1、邮寄，收件人--罗湖区卫生监督所医疗科收；2、传真，25401117；3、拍照或扫描后，发至邮箱szlhwsjd@。

附件：

1.2014年深圳市医疗机构依法执业情况自查表

2.医疗机构各类人员执业资质一览表

3.首批允许临床应用第二类医疗技术目录

4.首批允许临床应用的第三类医疗技术目录

附件1

2014年深圳市医疗机构依法执业情况自查表

医疗机构名称（盖章）：

自查日期：

法定代表人/受委托人签名：

联系电话：

一、

机

构

情

况

1、机构名称（牌匾、处方笺、收费印章等）是否与《医疗机构执业许可证》核准的名称一致。

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备注：

2、医疗机构执业地点是否与《医疗机构执业许可证》核准的地址一致，是否有其他科室在《医疗机构执业许可证》以外地址开展诊疗活动。

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备注：

3、《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，是否按期校验并合格。

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备注：

4、是否开设超出《医疗机构执业许可证》许可诊疗科目（含二级科目）之外的科室并开展相应的诊疗活动。

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备注：

5、许可的诊疗科目中，是否有实际未开设相应科室或未开展相应诊疗活动。

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备注：

6、是否有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》或者出租承包科室的情况。

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备注：

7、《医疗机构执业许可证》正本复印件是否悬挂在门诊大堂明显位置。

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备注：

8、是否执行医疗服务价格及药品价格公示制度，并按公示价格收费。

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备注：

9、医疗机构的各科室名称命名是否规范。

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备注：

二、

人

员

资

质

1、坐诊、开具处方和医嘱医生的是否能提供《医师资格证书》、执业地点为本机构《医师执业证书》，并在《医师执业证书》的执业范围内执业。

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备注：

2、护士是否能提供执业地点为本机构《护士执业证书》，并从事诊疗技术规范规定内的护理活动。

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备注：

3、调剂处方的药师是否能提供药学专业技术职称证书，药士仅能从事处方调配工作。

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备注：

4、从事临床检验的人员是否能提供医学检验专业技术职称证书。

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否（）

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备注：

5、是否使用取得相应资格但未经注册的医师从事诊疗活动。

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备注：

6、是否使用医学院校实习生或具有医学专业学历但尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动。

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否（）

其他（）

备注：

7、是否使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动。

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否（）

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备注：

8、是否使用未取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动。

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否（）

其他（）

备注：

9、是否未经批准或未按规定，使用未注册在本医疗机构内的医师从事诊疗活动。

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备注：

10、是否医技人员出具诊断报告的情况。

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备注：

11、是否使用执业助理医师单独执业。

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备注：

12、是否使用因行政处罚而暂停执业的医务人员从事医疗执业活动的。

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备注：

13、是否医疗机构使用未注册在本机构的护士从事医疗服务。

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备注：

14、是否使用护理临床实习人员单独执业。

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备注：

三、

母婴

保健

技术

服务

1、是否开展母婴保健技术服务活动。

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备注：

2、是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》。

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备注：

3、《母婴保健技术服务执业许可证》是否在有效期内。

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备注：

4、母婴保健技术服务活动的开展是否超出《母婴保健技术服务执业许可证》的许可项目。

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备注：

5、开展母婴保健技术服务的人员是否取得相关项目的《母婴保健技术考核合格证书》。

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备注：

四、

打击

“两非”

情况

1、是否利用超声手段和其他技术手段为他人进行非医学需要胎儿性别鉴定或选择性别的人工终止妊娠。

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备注：

2、是否开展14周终止妊娠手术，并按照相关要求查验计划生育证明、身份证明、B超诊断报告等资料病保存至病历中。

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否（）

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备注：

3、超声（B超）室内外是否有张贴“禁止非医学需要胎儿性别鉴定”的警示标识及投诉电话。

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备注：

4、相关医务人员是否与本机构签订禁止非医学需要胎儿性别鉴定的承诺书。

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备注：

五、

人类

辅助

生殖

技术

1、是否有开展人类辅助生殖技术。

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备注：

2、开展人类辅助生殖技术的是否取得《人类辅助生殖技术批准证书》。

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备注：

3、《人类辅助生殖技术批准证书》是否按时进行校验并合格。

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备注：

4、是否按照申请核准的项目进行开展人类辅助生殖技术，无超范围开展。

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备注：

5、是否开展植入前胚胎遗传学诊断，机构、人员是否持有产前诊断资质。

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备注：

6、医师、护士、实验室技术人员是否具备相应资质和卫生部指定医疗机构的生殖医学专业技术培训证书。

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否（）

其他（）

备注：

7、是否实施任何形式的代孕技术行为。

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否（）

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备注：

8、医疗机构工作人员是否私自与社会人员串通非法开展人类辅助生殖技术。

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备注：

六、

处方

管理

1、是否建立处方点评制度。

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备注：

2、是否登记并通报不合理处方。

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备注：

3、是否填写处方评价表。

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备注：

4、是否对处方实施动态监测及超常预警。

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备注：

5、各类处方是否按规定期限保存。

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备注：

七、

麻醉

药品

和第

一类

精神

药品

管理

1、是否持有有效的《麻醉、第一类精神药品购用印鉴卡》。

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备注：

2、医疗机构是否成立麻醉药品和第一类精神药品管理委员会。

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备注：

3、麻醉药品和第一类精神药品入库验收是否做到双人开箱验收。

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备注：

4、储存麻醉药品和第一类精神药品库（柜）是否加锁。

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备注：

5、医师在开具麻醉药品和第一类精神药品是否采用专用处方。

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备注：

6、医师是否有麻醉药品和第一类药品处方资格（查培训合格证）。

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备注：

7、麻醉药品、第一类精神药品处方是否进行专册登记。

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备注：

八、

抗菌

药物

临床

应用

管理

1、是否建立抗菌药物管理组织机构或指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作。

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备注：

2、是否建立抗菌药物管理规章制度。

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备注：

3、是否按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并按规定向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门进行备案。

是（）

否（）

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备注：

4、开具抗菌药物处方的医师是否取得有效的抗菌药物处方权。

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备注：

5、药师是否取得抗菌药物调剂资格。

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其他（）

备注：

6、是否开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并按规定采取相应措施。

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否（）

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备注：

7、抗菌药物购销、临床应用情况是否与个人或科室经济利益挂钩，或从中牟取不正当利益。

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备注：

8、基层医疗卫生机构是否存在选用基本药物（包括省区市增补品种）以外的抗菌药物品种的行为

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