肿瘤患者的感染问题.ppt

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肿瘤患者的感染问题,感染肿瘤化疗患者最常见的并发症和主要的死亡原因造血系统肿瘤，死于感染的患者约占75%。

实体肿瘤患者，死于感染的患者目前约占50%,肿瘤患者感染的特点临床抗菌药物使用5W原则3R原则粒细胞缺乏患者抗感染治疗肿瘤相关的真菌感染,一、肿瘤患者感染的特点,恶性肿瘤患者本身即有免疫缺陷；肿瘤切除手术导致人体正常解剖结构发生变化，致使生理性局部防御屏障被破坏；长期保留中心静脉导管、接受静脉营养支持；反复、多次接受化疗、放疗，破坏固有免疫防御机制和屏障，多数患者存在粘膜炎；营养衰竭，加重免疫功能障碍；微生态环境被破坏，多为机会致病菌感染;不同于血液系统疾病，病程漫长http:

/www.nccn.org/professionals/physician_gls,一、肿瘤患者感染的特点,除粒缺（500/mm3）、发热外，值得重视的有免疫抑制状态CD4+100/mlhttp:

/www.nccn.org/professionals/physician_gls/,一、肿瘤患者感染的特点,感染的诊断较一般患者难度增加仅按照体温、WBC计数及分类往往不能诊断和排除是否存在感染肿瘤患者尤其是伴粒细胞缺乏其发生感染往往较为隐匿，且缺乏典型临床表现,肿瘤患者的易感因素,真菌病毒感染（10-15%）,细菌性感染（85-90%）,一、肿瘤患者感染的特点,二、抗菌药物的临床应用,5W原则,WhetherWhereWhatWhichWhen,Whether：

是否存在感染,Where：

感染的可能部位,口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦胸腔、肺腹腔、胃肠道、肝脏、胆道泌尿道等中心静脉插管伤口，局部蜂窝织炎等中枢神经系统,What：

可能的致病菌,不同时间不同感染部位呼吸道、胸腔G+球菌：

葡萄球菌G-杆菌：

肺克、铜绿、不动杆菌以及阴沟肠杆菌等真菌：

念珠菌、曲霉菌等腹腔、盆腔G-杆菌（肠杆菌属）、肠球菌、厌氧菌等皮肤、导管相关性G+球菌（葡萄球菌）、真菌（念珠菌）不同地域、不同病区的流行病学,Makeempiricaltherapymoreeffective,Patient?

Etiology?

Resistance?

正确抗生素=敏感的抗生素+覆盖的抗菌谱,+,正确的剂量和给药方式正确给药途径：

作用于感染部位必要时联合用药,Which：

临床选用何种抗生素治疗,AdequateTherapy：

同时满足下列个方面,Righttime恰当的时机Rightpatient合适的患者Rightantibiotics正确的抗菌药物,3R原则,二、临床抗菌药物的应用,需要掌握的三个要素临床微生物学抗菌药物患者的生理病理免疫状态,Which：

临床选用何种抗生素治疗,浓度依赖性抗菌药物：

氨基糖苷类氟喹诺酮类两性霉素甲硝唑时间依赖性抗菌药物短/无PAE内酰胺类红霉素长PAE万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺阿奇霉素、克拉霉素氟康唑选择靶组织浓度高的抗生素,When：

停用抗生素时机,美国胸科学会2005年修订的HAP处理指南:

恰当的初始经验治疗应努力将疗程从传统的14-21天缩短至710天只要证明病原体不是ADR的铜绿假单胞菌及不动杆菌，而且对初始治疗有良好反应。

我国抗菌药物临床应用指导原则疗程因感染不同而异一般是体温正常，症状消失后72-96h对于特殊的疾病，疗程要延长,When：

停用抗生素时机（肿瘤患者）,能否停用抗生素取决于患者自身的免疫状态、感染的部位和致病菌种类免疫功能恢复状况，N500/mm3或CD4+200/mm3治疗后临床疗效评价显效以上，细菌培养显示病原菌被清除呼吸道感染细菌学检查病原菌被清除或经临床讨论认定为定植菌，CPIS6分注重感染灶清除、引流、导管等处理,经验性选择抗菌药物的依据最常见的重要病原菌感染类型重要的感染部位患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状患者存在的既往脏器功能不全情况患者的药物过敏史对患者感染危险性的评价患者既往抗菌素应用的情况,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,对患者危险性的评价（NCCN）高危患者,有重要的多种伴随疾病未控或进展的肿瘤有肺炎的临床表现临床状态不稳定骨髓移植的患者肝、肾功能不全预计会出现严重、持续的骨髓抑制（N100，持续7天）发热时为住院患者,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,对患者危险性的评价（NCCN）低危患者临床症状稳定肝、肾功能正常非移植的实体瘤患者门诊患者,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,几种产酶的主要细菌,粒细胞缺乏感染抗菌素的应用原则,广谱高效杀菌剂剂量足够静脉给药,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,ESBLs的治疗,碳青霉烯类加/不加氨基糖甙类内酰胺抗菌素与酶的复合剂头霉素类（如头孢西丁）部分有效四代头孢菌素部分有效第三代喹喏类、氨基糖甙类等若药敏试验敏感，可能有效,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,BushI型B-内酰胺酶,又称AmpC酶可降解所有的三代头孢并不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦抑制四代头孢、碳青酶烯类有效,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,2011年CHINET15家医院24829株肠杆菌科细菌耐药率（%）,对碳青霉烯类的耐药率为4.6%；对阿米卡星、磷霉素和两种酶抑制剂复方的耐药率10%,2011年CHINET15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2011年CHINET15家医院6723株不动杆菌属（鲍曼不动88.6%）细菌的耐药率（%）,对多黏菌素的耐药率低对亚胺培南、美罗培南的耐药率60%（）对两种舒巴坦合剂的耐药率（40%-60%）对多数抗菌药的耐药率60%,CHINET各医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率,对碳青霉烯类的耐药率40%,CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率,对碳青霉烯类的耐药率50%,2011年15家医院16233株非发酵菌耐药率（%）,铜绿假单胞菌可选抗生素,抗假单胞菌青霉素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合）氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星-其他抗生素：

多粘菌素BE、磷霉素,多为联合或上述药过敏而选用,铜绿假单胞菌感染的联合用药,联合用药在理论上的益处延缓继发耐药的出现具有协同抗菌作用常用的联合治疗方案-内酰胺类+氨基甙类头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷类头孢他啶+氨基甙类头孢吡肟+氨基甙类-内酰胺类+喹诺酮类头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF头孢他啶+CIP或LVF头孢吡肟+CIP或LVF,2005ATS；2007IDSA,铜绿假单胞菌选择方案与推荐剂量,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案,鲍曼不动杆菌联合治疗方案,两种抗菌药物联合,三种抗菌药物联合,含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类,含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,2011年15家医院MSSA（2954株）与MRSA（3033株）的耐药率（%）,MRSA的耐药率MSSA约80%和71%的MRSA对TMP/SMZ和磷霉素敏感MSSA对内酰胺类、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%（TMP/SMZ16.6%）无利奈唑胺或替考拉宁耐药株,2011年15家医院MSCNS（829株）和MRCNS（2500株）的耐药率（%）,MRCNS的耐药率MSCNSMRCNS的耐药率MRSA，但MRCNS对对TMP/SMZ的耐药率为65.2%MRSA（20.1%）无利奈唑胺、替考拉宁和万古霉素耐药株MRCNS中89%、76%和75.5%的菌株对利福平、氨苄西林/舒巴坦和磷霉素敏感,2011年15家医院粪肠球菌（2062株）和屎肠球菌（2073株）的耐药率（%）,屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药,经验性选择抗菌药物的依据最常见的重要病原菌感染类型重要的感染部位患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状患者存在的既往脏器功能不全情况患者的药物过敏史对患者感染危险性的评价患者既往抗菌素应用的情况,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,经验性使用抗菌药物,肿瘤患者深部真菌感染的发生已成为感染相关死亡的主要原因之一,免疫抑制：

恶性肿瘤、长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、化疗、放疗等中性粒细胞减少：

肿瘤侵犯骨髓、化疗、放疗长期、大量接受广谱抗菌素治疗体内留置导管：

外周及中心静脉导管、支架放置恶液质状态等,四、肿瘤相关的真菌感染,念珠菌是最常见的医院内感染真菌，约占80%白念光滑热带近平滑其他：

克柔、葡萄牙隐球菌：

引发脑膜炎、脑膜脑炎曲霉菌：

初期多在肺，以后播散至全身毛霉菌：

侵犯血管造成损害，有组织坏死倾向,四、肿瘤相关的真菌感染,真菌感染的诊断：

浅表部位：

如鹅口疮、食道炎、阴道炎、会厌炎等侵袭性感染：

在血及无菌部位培养（+）或在体液中发现菌体,四、肿瘤相关的真菌感染,深部真菌感染的诊断,确诊：

经活体组织检查或尸解证实有真菌侵入性感染的组织学改变除尿液或痰液中，在两个单独、正常无菌的封闭体腔内或器官中发现真菌证据可疑感染静脉穿刺血培养（+）任何单一封闭，正常无菌腔内或器官中真菌培养（+）留置的导管尖部培养的真菌菌落15个外科深部感染的坏死部位真菌培养（+）,四、肿瘤相关的真菌感染,经验性抗真菌治疗：

粒细胞缺乏超过一周的患者经验应用广谱抗菌素无效即使血培养阴性，当患者有新的感染症状出现或适当的抗感染治疗后仍加重对高危状态且有真菌寄殖的患者,四、肿瘤相关的真菌感染,多烯类唑类咪唑类三唑类嘧啶类棘白霉素类丙烯胺类,四、肿瘤相关的真菌感染,当常规抗真菌治疗无效时如何处理?

安全范围内加大剂量联合用药提高宿主的抵抗力造血细胞刺激因子粒细胞输注,四、肿瘤相关的真菌感染,谢谢您的聆听！