技术规范标准护理项技术操作要点及评分标准.docx
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技术规范标准护理项技术操作要点及评分标准
ICU护理技术操作要点及评分标准
ICU护理技术操作要点及评分标准
说明
技术操作要点及评分标准表格中的评分等级:
A——表示操作熟练、规范、无缺项,与病人交流自然,语言通俗易懂,回答问题正确、流利。
B——表示操作熟练、规范、有1~2处缺项,与病人交流不够自然,回答问题不够正确、流利。
C——表示操作欠熟练、规范、有2~3处缺项,与病人交流较少,回答问题较差。
D——表示操作欠熟练、有4处以上缺项,与病人没有交流,回答问题不正确。
1、口腔护理技术操作要点及评分标准
科室 姓名 考试日期
监考人 得分
项
目
赋
分
实施要点与标准
评分等级
得分
备注
A
B
C
D
操
作
前
准
备
10
1.用物准备:
治疗盘内放:
一次性口护包、治疗巾、水杯、吸水管1根、无菌棉签、液体石蜡油、手电筒、压舌板、开口器(必要时)。
根据患者病情选择口腔护理液。
5
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2.用物准备3分钟。
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0
3.护士准备:
着装整洁,洗手,戴口罩。
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评估
10
1.了解患者病情、合作程度、口腔情况及有无义齿等。
2.向患者解释操作目的及方法,取得合作。
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操
作
要
点
65
1.核对医嘱,(评估→洗手→戴口罩)。
携用物至患者床旁,核对床号、姓名,解释。
2.安全与舒适:
协助患者取平卧或侧卧位,头偏向一侧,面向护士。
3.铺治疗巾于患者颌下及枕上,弯盘置于患者口角旁,清点棉球数。
4.湿棉球湿润口角、口唇,协助清醒病人漱口,观察口腔黏膜有无充血、溃疡等,活动义齿取下放于冷水杯中。
观察患者舌苔变化,分辨口腔气味。
5.嘱患者咬合上下齿,用压舌板轻轻撑开左侧颊部。
6.用血管钳夹湿棉球,纵向擦洗左侧牙齿外侧面,按顺序由内向门齿纵向擦洗。
7.同法擦洗右外侧面。
8.嘱患者张开上下齿,按顺序擦洗牙左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面,擦洗左侧颊部。
9.同法擦洗另一侧。
10.擦洗(横向,由内向外)硬腭、舌面(边做边口述勿触及咽喉,以免引起恶心)→舌下。
清醒患者操作前嘱患者如有不适可抬手示意。
11.擦洗时必须用止血钳夹紧棉球,每次一个,钳端不暴露在棉球外面,棉球以不滴水为宜。
12.擦洗完毕,清点棉球数,帮助病人漱口(昏迷者严禁漱口),检查口腔粘膜,有溃疡时,遵医嘱给适当药物,口唇干裂者涂石蜡油。
12.撤去弯盘,擦净口腔周围,撤去治疗巾。
13.协助患者取舒适卧位,整理床单位。
14.再次核对,交代注意事项。
(报告操作完毕)
15.整理用物(垃圾分类处置),洗手,签字,记录。
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提问
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相关知识
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评
价
10
1.举止端庄,操作规范、熟练。
2.患者口腔清洁、无异味,病人舒适。
3.用语规范、自然、针对性强,声音响亮,流利。
4.每超时1分钟扣2分。
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1
2、超声雾化吸入操作要点及评分标
科室 姓名 考试日期
监考人 得分
项
目
赋
分
实施要点与标准
评分等级
得分
备注
A
B
C
D
操作前准备
10
1.用物准备:
超声雾化吸入器、药物、一次性50ml注射器1个、治疗巾或患者的毛巾。
5
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2.用物准备3分钟。
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3.护士准备:
着装整洁,洗手,戴口罩。
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评估
10
1.询问、了解患者的身体状况。
2.向患者解释雾化吸入的目的,取得患者合作。
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操
作
要
点
65
1.核对医嘱,正确配置药液,做好准备。
2.携物品至患者床旁,帮助患者取合适体位。
3.连接雾化器主件与附件。
4.在雾化罐内加入雾化液,检查无漏水后,将雾化罐放入水槽,盖紧水槽盖。
5.接通电源,打开电源开关,预热3—5分钟。
6.调整定时开关至所需时间。
7.打开雾化开关,根据需要调节雾量。
8.气雾喷出时,协助患者将口含嘴放入患者口中,指导患者做深呼吸(用口吸气,用鼻呼气)。
9.治疗完毕,取下口含嘴,先关雾化开关,再关电源开关。
10.擦干患者面部,协助其取舒适卧位,整理床单元。
11.整理用物,再次核对
12.洗手、记录。
相关知识
1.举止端庄,操作规范、熟练。
2.患者痰液易清除,病人舒适。
3.用语规范、自然、针对性强,声音响亮,流利。
4.每超时1分钟扣2分。
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3、手卫生操作要点及评分标准
科室 姓名 考试日期
监考人 得分
项
目
赋
分
实施要点与标准
评分等级
得分
备注
A
B
C
D
操
作
前
准
备
10
肥皂液或快速洗手液、流动自来水设备
5
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洗
手
指
征
15
1.直接接触患者前后
2.无菌操作前后
3.处理清洁或无菌物品之前
4.穿脱隔离衣前后,脱手套后。
5.接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动
到清洁部位时。
6.处理污染物品后。
7.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜皮肤
或伤口敷料。
5
5
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提问
10
相关知识
5
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3
0
4、鼻饲技术操作要点及评分标准
科室 姓名 考试日期
监考人 得分
项
目
赋
分
实施要点与标准
评分等级
得分
备注
A
B
C
D
操作前准备
10
核对床号、姓名、腕带
5
4
3
2
用物准备:
治疗车上:
洗手液、医嘱单、护理记录单、棉签缸、一次性使用胃管包(内含带固定夹胃管、压舌板、石蜡油棉球、薄膜手套1副、纱布2块、治疗巾1块、弯盘2个、20ml注射器1个、50ml注食器1个、镊子1把);无菌敷布盘内备(盛38-40℃温开水和鼻饲液的治疗碗各1个)、胶布板(备好的白胶布或3M加压固定胶带及5列绷带)、管道标识贴、手电、剪刀。
治疗车下:
医用/生活垃圾桶、锐器盒。
(注:
压舌板和剪刀必要时使用)
2.用物准备3分钟。
2
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0
0
3.护士准备:
着装整洁,洗手,戴口罩。
3
2
1
0
评估
10
1.评估:
(1)患者的病情
(2)患者的心理状态与合作程度(3)
患者有无鼻饲经历(4)检查患者鼻腔粘膜有无肿胀、炎症,有无
鼻息肉,有无鼻中隔偏曲,检查口腔有无义齿。
2.向患者解释鼻饲的目的及注意事项
5
5
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3
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0
操
作
要
点
65
1.洗手(计时开始),戴口罩,检查用物,携用物至患者床旁。
2.再次核对床号、姓名、腕带。
3.协助患者取半卧位,检查并清洁一侧鼻腔(口述:
有义齿取下妥善放置)。
4.在患者头部侧面打开鼻饲包,合理摆放用物。
5.戴手套,检查鼻饲管是否通畅,测量胃管应插入的长度(前额发际至剑突或鼻尖经耳垂至剑突的距离)。
6.润滑胃管的前段,持镊子夹住胃管缓慢插入。
插入胃管至10~15cm(咽喉部)时,嘱其做吞咽动作,一直插管到预定长度。
(口述:
昏迷患者插管前,先协助患者去枕,头向后仰,当胃管插入约15cm时,用左手将其头部托起,使下颌靠近胸骨柄,将胃管沿后壁滑行缓缓插到预订长度)。
7.检查胃管是否盘在口中,抽吸胃液确认胃管在胃内后用固定夹夹闭管的末端。
8.为患者擦拭面部,脱手套。
9.固定鼻翼部:
第一步先将白胶布或3M加压固定胶带裁剪成长约7cm,从胶布一端中间剪开约4cm将另一端贴于鼻翼上,然后将开叉的2条胶布分别按顺时针和逆时针方向绕鼻胃管固定。
第二步将备好的5列绷带(长度为约100cm,折叠方法为:
左右两边向中线对折,再沿中线对折)中央处在胃管靠近鼻孔处环行绕两圈,然后打一死结(位于鼻胃管上方),松紧以使胃管不能上下移动,又不会影响液体引流出为宜。
然后将绷带两端经过左右两耳耳廓再向下至下颌处打结固定,松紧度以能置入一手指为宜。
在胃管末端上15cm处标注置管日期(月日时)。
10.先注30ml温开水,后缓慢灌注鼻饲液50ml二次,鼻饲完毕再次注30ml温开水。
11.将胃管末端塞住,固定夹夹紧,胶布固定于耳部,妥善放置胃管。
12.整理用物,洗手(计时结束),记录
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相关知识
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1.举止端庄,作风严谨,操作规范、熟练2.患者理解插管意义并能主动配合。
确保插管于正确位置,无脱出。
管喂饮食清洁,温度适宜,保证患者基本营养、药物及水分的摄取
3.用语规范、自然、针对性强,关注病人感受,声音响亮,流利。
4.每超时1分钟扣2分
5
5
4
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2
5、胃肠减压技术操作要点及评分标准
科室 姓名 考试日期 监考人 得分
项
目
赋
分
实施要点与标准
评分等级
得分
备注
A
B
C
D
操作前准备
10
1.用物:
一次性胃管包(内有手套、治疗巾、弯盘、胃管、棉签、液体石蜡棉球、50ml注射器、纱块、胶布、镊子、别针),负压器及延长管、弯盘2个(内盛压舌板)、剪刀、棉签、小药杯(盛温开水)、听诊器、污物桶、治疗卡。
5
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2.用物准备3分钟。
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0
3.着装整洁,洗手,戴口罩。
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评估
10
1.评估排气情况,观察意识、鼻腔情况。
2.讲解目的、配合方法,取得合作。
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操
作
要
点
65
1.查对医嘱,(评估→洗手→戴口罩)。
备齐用物,携至床旁,对床号、姓名,解释。
2.协助病人采取仰卧或半坐卧位;昏迷病人头稍后仰,胃管长度测量定位(将一手伸进被窝触及剑突处,另一手在被子外面进行划痕)。
3.开胃管包,戴手套,将治疗巾围于病人颌下,弯盘放于病人嘴角旁。
4.选通畅侧鼻腔,用棉签清洁鼻孔。
5.检查胃管是否通畅,测量插管的长度(并标记)。
胃管长度为耳垂至鼻尖到胸骨剑突(或前额发际至胸骨剑突),约为45~55cm。
6.润滑胃管前端,左手持胃管,右手持止血钳夹住胃管,沿选定侧鼻孔缓缓插入,插管至咽喉部(距门齿约15cm)时,嘱病人做吞咽动作(如为昏迷病人去枕,头向后仰,用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄),注意检查胃管是否盘曲在口咽部,将胃管送下至所需的长度(标记处)。
7.证明胃管在胃内的三种方法:
将胃管末端放入盛有水的水杯中,无气泡溢出;用注射器抽吸胃液,能抽到胃液;向胃内注入20ml空气,同时将听诊器放在胃部,能听到气过水声。
8.脱手套,用胶布将胃管固定于鼻翼及面颊部,(戴原手套)接负压器,擦净口鼻处,撤去治疗巾和弯盘,脱手套。
9.用别针固定负压引流管于衣领或枕旁床单上,妥善放置负压器,协助病人取舒适体位,整理床单位。
10.观察病人的感受、引流液性状、颜色,告知病人,并准确记录。
11.再次核对,交待注意事项。
(报告操作完毕)
12.整理用物(垃圾分类处置),洗手,签字,记录.(口述)
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提问
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相关知识
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评
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10
1.举止端庄,作风严谨,操作规范、熟练。
2.用语规范、自然、针对性强,关注病人感受。
声音响亮,流利。
3.每超时1分钟扣2分。
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10、密闭式静脉输液技术操作要点及评分标准
(操作时间:
12分钟)
科室 姓名 考试日期 监考人 得分
项
目
赋
分
实施要点与标准
评分等级
得分
备注
A
B
C
D
操作前准备
10
1.用物:
输入药物、一次性输液器2付、一次性针头、无菌注射器、网套、无菌容器(内盛纱块)、无菌持物钳、止血带、小枕、棉签、0.5%碘伏、75%酒精、输液贴及胶布、污物碗、启瓶器、砂轮、输液卡。
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2.用物准备3分钟。
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3.着装整洁,洗手,戴口罩。
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评估
10
1.了解医嘱及药物对血管的影响程度。
(口述)
2.解释操作目的和配合方法,取得合作。
评估合作程度、血管的状况、穿刺部位皮肤。
询问大小便,备输液架。
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操
作
要
点
65
1.查对医嘱,(评估→洗手→戴口罩)。
2.配置药液:
1核对输液卡与药液,检查药液,在输液瓶签上写床号、姓名→套网套→开启铝盖中心部分→消毒瓶口。
2再次核对所要加的药物→0.5%碘伏消毒安瓿及砂轮→锯安瓿(易折安瓿可略)→用酒精棉签去碎屑(易折安瓿略)→取无菌纱块包住安瓿颈部折断尖端。
3检查注射器→按规范抽取药液→再次核对(药液与输液卡对)→注入溶液中→在输液卡上注明配药时间并签名。
(不污染、不漏、不剩药液)。
4消毒瓶口→检查、打开输液器,插入瓶塞至针根部。
(方法准确,不污染)
3.备齐用物,携至病人床旁,核对床号、姓名、解释,再次询问大小便。
4.核对(输液卡、液体与病人),液体挂于输液架上,排气,一次成功,不浪费药液。
5.取舒适体位→选择血管→垫小枕→扎止血带→0.5%碘伏消毒皮肤2次→待干,备胶布。
扎止血带及消毒方法正确。
6.再次排气→检查空气是否排尽,夹紧。
7.嘱病人握拳→绷紧皮肤,穿刺→见回血,再进少许,松止血带、螺旋夹,嘱病人松拳。
进针方法正确,穿刺一次成功,退针一次扣2分。
8.胶布固定(输液贴遮盖针梗),撤小枕、止血带。
9.根据病情、年龄、药物性质调节滴速,规范记录并签字。
10.协助病人取舒适卧位,整理床单位。
11.再次核对,交代注意事项。
(报告操作完毕)
12.整理用物(垃圾分类处置),洗手,签字。
(口述)
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提问
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相关知识
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1.举止端庄,作风严谨,操作规范、熟练。
2.用语规范、自然、针对性强,声音响亮,流利。
3.穿刺未一次成功扣5分,3次穿刺不成功为不及格。
4.每超时1分钟扣2分。
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2
11、密闭式静脉输血技术操作要点及评分标准
(操作时间:
15分钟)
科室 姓名 考试日期 监考人 得分
项
目
赋
分
实施要点与标准
评分等级
得分
A
B
C
D
操作前准备
10
1.用物:
输血申请单、一次性采血针2根、真空采血管2根、输血单、血制品、一次性输血器、一次性针头、生理盐水、网套、止血带、小枕、棉签、0.5%碘伏、输液贴及胶布、污物碗、启瓶器、输液卡。
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2.用物准备3分钟。
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3.着装整洁,洗手,戴口罩。
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评估
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1.了解病人身体状况、有无输血史、血管及穿刺部位皮肤情况等。
2.解释静脉采血、输血的目的及注意事项。
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操
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点
65
静脉采血:
1.输血申请单与医嘱、血型,备采血管→再核对,(评估→洗手→戴口罩)。
2.备齐用物,携至病人床旁,核对床号、姓名,解释。
3.取舒适体位→垫小枕→扎止血带→0.5%碘伏消毒皮肤2次→待干。
4.再次核对→撕开采血针包装(注意检查)→嘱病人握拳→绷紧皮肤,穿刺一针见血(退针一次扣2分)→采至所需血液,反折采血针管,松止血带、松拳→拔采血针,按压穿刺部位。
撤小枕、止血带。
5.协助病人取舒适体位,观察针眼出血情况,整理床单位。
6.再次核对,交代注意事项。
询问大小便,评估血管及皮肤情况,备输液架。
7.标本送检(口述),整理用物,洗手,签字。
静脉输血:
1.核对医嘱。
双人进行输血前三查八对,并在输血单上签名。
2.查液体质量,在输液瓶签上写床号、姓名→套网套→开启铝盖中心部分→消毒瓶口。
检查输血器,打开包装袋,将输血器一头插入瓶塞至针头根部。
打开血液制品封口,封口外周消毒,插入输血器针头。
3.备齐用物,携至病人床旁,核对床号、姓名,解释。
再次询问大小便。
4.核对(输血单、输液卡、病人)→液体及血制品袋倒挂于输液架上→排气(一次成功,不浪费药液)。
5.协助病人取舒适体位→选择血管→垫小枕→扎止血带→消毒皮肤2次→待干,备胶布。
再次排气→检查空气是否排尽,夹紧。
6.嘱病人握拳→绷紧皮肤,穿刺→见回血,再进少许,松止血带、螺旋夹,嘱病人松拳。
胶布固定(输液贴遮盖针梗),撤小枕、止血带。
7.关闭盐水调节器,输血液制品,待血液制品开始输入体内时,调节滴速(开始宜慢,观察15分钟无不良反应后,再调至所需滴速)。
8.协助取舒适体位,整理床单位。
再次核对,观察病人反应,交待注意事项。
9.输血完毕,滴入少量生理盐水,直到将输血器内的血液全部输入体内,如不再输血或其他液体,则可拔出针头,按压局部针眼。
10.帮助病人取舒适卧位,整理床单元,再次核对,交待注意事项。
报告操作完毕
11.整理用物(垃圾分类处置),洗手,签字,做好输血记录。
(口述)
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1
提问
5
相关知识
5
4
3
0
评
价
10
1.严格无菌。
2.动作轻巧、准确,操作熟练。
3.查对规范,与患者交流自如,声音响亮,流利。
4.穿刺未一次成功扣5分,3次不成功为不及格。
5.每超时1分钟扣2分。
3
3
4
2
2
3
1
1
2
0
0
1
15、经口/鼻腔吸痰法(电动吸引器)操作要点及评分标准
(操作时间:
)
科室 姓名 考试日期 监考人 得分
项
目
赋
分
实施要点与标准
评分等级
得分
备注
A
B
C
D
操作前准备
10
1.用物:
电动吸引器(连接好导管,接头处用纱布包裹)、接线板、有盖方盘(内盛纱块、压舌板、开口器、镊子或弯血管钳、接头)、广口罐(内盛无菌生理盐水)、吸痰管2根以上、无菌持物钳、盛消毒液试管(瓶)、弯盘、听诊器、电筒、治疗巾(或毛巾)、治疗卡。
5
4
3
2
2.用物准备3分钟。
2
1
0
0
3.着装整洁,洗手,戴口罩。
3
2
1
0
评估
10
1.了解病人的意识状态、生命体征、吸氧流量。
2.病人呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。
清醒病人应进行解释,取得配合。
协助病人排痰,用听诊器听诊肺部。
5
5
4
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0
0
操
作
要
点
65
1.查对医嘱,(评估→洗手→戴口罩)。
备齐用物,携至病人床旁,对床号、姓名,并向清醒病人解释,取得配合。
2.将盛消毒液的试管(瓶)固定于床头边缘的栏杆上。
3.接通电源,打开吸引器开关,检查吸引器性能,调节合适的负压