医疗新技术新项目申请报告书新表.docx

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医疗新技术新项目申请报告书新表

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_年度医疗新技术、新项目

申报书

新技术项目名称：

_________________________

项目负责人：

_________________________

科室：

_________________________

_________________________

期：

日报申

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填表说明

1.填写申报表时要求学风严谨、实事、认真仔细、表达明确、言简意赅。

2.表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可以使用缩写。

3.表格不够时，请自行加页。

项目负责人为整个项目的主要负责人，项目主要成员要求亲笔签名。

4.申报表须经所在科室主任审查签署意见并签字后，报医务科审批。

5.关于“项目摘要”一栏，主要填写技术项目的实施细则、风险或意外评估及采取对策。

6关于“新技术新项目所使用医疗仪器资料”一栏，要详细填写《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证和产品合格证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的医疗器械开展新项目，一律拒绝进入。

7.关于“实施该新技术、新项目的基本条件”一栏，要详细说明参加该技术项目人员的业务技术情况以及硬件设备的情况。

8.关于“该项目涉及的药品情况”一栏，要注明《药品生产许可证》、《药品经营.

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许可证》和《产品合格证》。

进口药品需有《进口许可证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。

医疗新技术

项目名称

项目水平

□国先进水平□.省/市先进水平□院先进水平

项目负责人

姓名

性别

年龄

专业技术职称

主攻方向

参

加

该

项

目

的

主

要

成

员

姓名

年龄

专业技术职称

项目具体分工

签名

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项目名称

.

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项

目

摘

要

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该项目主要临床应用价值及国外动态

实施新技术新项目风险预测及预防措施

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实施该新技术、新项目的基本条件（人员、设备）

该项目涉及的药品情况

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科

室

意

见

：

主任签字（公章）

日月年

医务科意见

负责人签字：

年月日

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专家技术委员会及伦理委员会意见

负责人签字：

日年月

分管领导意见

负责人签字：

日年月

备

注

申请开展该项技术的科室的承诺.

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如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室重承诺：

1.严格按照《市第二人民医院新技术、新项目准入管理制度》的有关规定，保证使用新技术、新项目的科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规，确保医疗质量和医疗安全。

2.做好知情同意及签署知情同意书。

3.注意病例资料的整理和分布，及时总结临床试用信息，按期依据阶段性规划接受评估。

4.具备该项技术应有的应急措施。

5.如试用期间发生医疗意外或意想不到的并发症，要积极采取措施并做好善后工作，并立即暂停临床试用并上报医务科，提交医院学术委员会，医疗质量管理委员会再次审核。

应用科室负责人签字：

年月日

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