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执业医师外科学

水电平衡：

体液60%，其中细胞内40%，细胞外液20%（组织间液、血浆、第三间隙液）是内环境。

肾素-醛固酮系统维持血容量，下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素维持渗透压。

NaK=54。

钾3555尿素氮2882。

等渗性缺水：

最容易，不口渴，5%血容量不足，6%～7%休克伴代酸。

补充平衡盐溶液（等渗平衡盐）。

等渗性缺水：

补等渗盐水量L＝（血细胞比容上升值／血细胞比容正常值）×体重kg×0.25

低渗性缺水：

组织间液减少＞血浆的减少，低钠性休克。

低渗血容量低，高渗细胞内脱水而口渴。

低渗性缺水：

需补充的钠盐量mmol＝（血钠的正常值－血钠测得值）mmol／L×体重kg×0.6（女性0.5）

消化液急性丧失是等渗，持续丧失是低渗。

低渗性缺水：

中度缺钠：

120～130mmol/L每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g

高渗性缺水：

中度缺水：

缺水量为体重的4～6%。

高渗性缺水：

补水量mL＝（血钠测得值－血钠正常值）mmol／L×体重kg×4

钾：

过浓过多，过快过早。

多吃多排，少吃少排，不吃也排。

钾3555，总量＜8g，浓度＜3g/1000ml，速度＜80d/min。

低钾：

肌无力，腱消失，肠麻痹，传导阻滞，节律异常。

T低平倒置，ST降低、QT延长、U波。

低钾低氯尿酸代碱。

（肾小管KNa和HNa有竞争性抑制，低钾则HNa交换增多，Na重吸收，H排出造成尿呈酸性）。

浓度：

≤O.3%，40mmol/L，3克；速度：

（＜80滴/分，20mmol/h）；见尿补钾：

（尿量＞40ml/h）；补钾不过量（24h补钾量＜6～8g：

100～200mmol?

?

?

）。

浓度40，速度20。

高钾：

肾功能减退，休克骤停。

T髙尖，QT延长、QRS增宽、PR延长。

25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+胰岛素30U，6d/min。

酸减反钾（酸碱平衡与钾是反的），低钾低氯尿酸代碱，代碱：

糖盐＋K。

钠和氯：

1.维持细胞外液的渗透压，影响细胞内外水的移动；2.参与机体酸碱平衡的调节；3.参与胃酸的形成；4.维持神经肌肉的正常兴奋性，Na可增强神经肌肉的兴奋性。

钙：

1.降低毛细血管和细胞膜的通透性，过敏反应时通透性增高，可用钙剂治疗；2.降低神经肌肉的兴奋性，低血钙使肌肉兴奋性升高，引起抽搐，也可用钙剂治疗；3.作为Ⅳ因子参与血液凝固过程；4.参与肌肉收缩和细胞的分泌作用。

钾：

1.参与细胞内糖和蛋白质的代谢；2.维持细胞内的渗透压和调节酸碱平衡；3.参与静息电位的形成，静息电位就是钾的平衡电位；4.维持神经肌肉的兴奋性，高钾使神经肌肉兴奋性增高，低钾使兴奋性降低；5.维持正常心肌舒缩运动的协调，高钾抑制心肌收缩，低钾导致心律紊乱。

代酸：

5%NaHCO3（ml）＝〔CO2CP（HCO3－）正常值－测得值〕mmol／L×体重kg×0.6；所需（HCO3－）的量（mmol）＝〔HCO3－正常值－测得值〕mmol／L×体重kg×0.4

代酸呼吸深快，代碱呼吸浅慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困难，呼碱呼吸浅快、四肢麻木或抽搐。

（代碱浅慢呼碱浅快，四肢抽搐）

代谢因素：

SB、BB、BE，酸↓碱↑

呼吸因素:

PaCO2、AB（代酸↓代碱↑）

pH：

3.5～4.5

PaCO2：

35～45（通气）

BB：

45～55

SB：

22～27（标准的SB）

BE：

±3

输血：

全血丢失：

血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子。

急性失血＜20%，Hb＞100g给晶体。

急性贫血Hb＜70g输血。

慢性贫血输血以症状为主，Hb＜60g输血伴有症状的才输血。

红细胞悬液：

成人1单位（200ml全血制得）提升Hb5g/L估算。

少白细胞的红细胞：

多次输血伴发热（白细胞血型不合引起的发热反应），器官移植，需反复输血者，再障。

洗涤红细胞：

过敏，高钾，自免阵红。

少白发热，洗涤过敏。

浓缩血小板：

我国规定：

一个治疗剂量应至少含血小板2.5×1011个，20×109/L伴有严重出血。

每m2体表面积输入1.0×1011个血小板，增高（5～10）×109/L。

新鲜冰冻血浆（FFP）：

几乎含有血液全部凝血因子，临床上使用最多的一种血浆。

首次每㎏体重10～15ml，维持剂量每㎏体重5～10ml。

普通冰冻血浆：

它与FFP的主要区别是不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量较低。

白蛋白：

扩容，能和胆红素可逆结合，降低血清胆红素，防止核黄疸。

溶血无尿红，梗阻无尿原。

非溶血性发热平稳。

溶血最早渗血、血红蛋白尿、低血压。

过敏无时间。

细菌高热。

循环超负荷左心衰、高血压。

外科休克：

组织和细胞缺氧，骤停4min。

诊断看临床表现。

微循环：

微动脉总开关，毛细血管前括约肌分开关，微静脉后开关，中间真网和通血构成直捷通路。

收缩期应激交感收缩，扩张期总开关麻痹打开了而后闸门关闭，衰竭期DIC。

休克代偿早期：

微循环收缩期，脉压小心率快。

休克抑制期：

中度收缩压90～70mmHg丢失20～40%（800～1600ml）。

重度青紫，脉速，70mmHg。

休克指数（脉/收0.5无休克）尿量25容量不足，30纠正。

1.中心静脉压CVP：

右心房→正常5～10cmH2O，＜5血容量不足。

＞15心功能不全。

＞20充血性心力衰竭。

2.肺毛细血管楔压PCWP：

反映左心房→低则血容量不足，高则肺循环阻力增高如肺水肿。

呼衰：

PaO2降低低氧血症型（Ⅰ型），再看PaCO2升高高碳酸血症型（Ⅱ型）Ⅰ换Ⅱ通。

弥散性血管内凝血DIC：

首先短暂的高凝，形成广泛微血栓，继而消耗性低凝状态并继发纤溶亢进。

首先存在易引起DIC的基础疾病，①多发性出血倾向，血小板、凝血因子减少，纤溶亢进才能诊断。

1.出血是最突出的表现。

DIC：

纤原Fbg，凝原，小板碎红，鱼3P。

FDP是纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，增高代表纤溶亢进但不能鉴别是原发（纤维蛋白原）还是继发（纤维蛋白）。

D二聚体是继发性纤溶的标志。

1.凝血因子：

凝原。

2.血小板3.红细胞4.纤溶：

优球。

5.纤原裂解增多免疫FDP，凝酶时间延长，鱼3P。

中心静脉压：

低血容量不足，高低不平容量多，高平容量血管过度收缩。

平低补液试验，血压不会高。

（高低不平，高平，平低）

中心静脉压CVP4～12mmHg，

CVP正常血压低=心功能不全或血容量不足，可补液试验（等渗盐水250ml，10min内静注，血压升高而CVP不变则血容量不足。

血压不变而CVP升高则输进去的东西被心脏打不走，心功能不全。

）

感染性休克：

革阴，暖休克血管扩张，脉压尿量＞30。

多系统器官功能衰竭（MSOF）多器官功能不全综合征（MODS）：

1.创伤＋基础疾病2.缺血再灌注和全身炎症反应。

急性肾功能衰竭：

ARF，突然尿量减少，肾前=休克可逆，肾后=梗阻可逆，肾性=急性肾小管坏死，中毒过敏。

尿400，100，低比重，高钾猝死。

肾衰高钾代酸低钙盐。

急性肝衰竭：

不用脂肪乳。

应激性溃疡：

出血、穿孔。

先保守后手术。

成人呼窘：

ARDS肺血管内皮和肺泡的损伤、肺间质水肿以及后继其他病变。

多器官功能障碍综合征MODS：

严重感染、创伤、休克，24h后发生的序贯渐进的临床过程。

24h内叫复苏失效。

（肝肾综合征、肺心病、机械性损伤和临终病人的器官功能衰竭）。

急性肾衰竭少尿：

1.水电紊乱（水中毒、高钾血症、代酸）2.代谢产物积聚3.出血倾向。

应激性溃疡：

腹腔动脉收缩，胃肠缺血，引起缺血性损伤和能量代谢障碍。

急性肝衰竭：

1.肝性脑病2.黄疸3.肝臭4.出血5.脑水肿、肺水肿、肾衰竭、原发性细菌性腹膜炎（大肠杆菌）。

复苏：

心跳停止时间是循环停止到重建有效人工循环。

双人单次，单人双次。

80～100次／分。

有效指标：

大动脉搏动，瞳孔变小，二氧化碳分压升高。

室早室速利多。

二氧化碳分压维持低水平防止脑水肿。

围手术期处理：

禁食12禁饮4，血压≤160/100mmHg不用管。

急性心肌炎手术耐受最差，心梗6个月，心衰3～4周。

血糖维持高水平5.6～11.2、尿糖+～++。

术后体位：

休克头5脚20，V字形。

切口：

Ⅰ级伤口/甲级愈合。

拆线：

头45，下腹会阴67，上腹79，四肢12，减张14，胶片12，烟卷47。

术后3～6日发热革阴杆菌感染。

呃逆膈下感染。

术后出血：

胸腔100ml持续3h剖胸。

500留置尿管。

手术后体位：

头部手术睡斜坡，颈胸手术睡高坡，腹部手术低半坐，脊柱臀部俯、仰卧，病人休克头脚高，有时也可取平卧。

外科营养：

创伤感染处理糖的能力下降，其他是高代谢和分解代谢。

肠外营养：

氮热比1：

150～200，颈内和锁骨下中心静脉。

葡萄糖过多导致脂肪肝。

钠钾54，月亮糖（150g）。

外科感染：

严格无菌操作。

非特异性感染：

炎症介质释放，血管通透性增加，血浆渗出。

感染需制动。

疖面忌挤，痈背筋膜，急淋红线，脓肿金凝，金葡治疗：

早磺胺中青霉素晚万古。

蜂织拽链球，丹淋（边界）清青。

绿脓甜腥，变形恶臭。

持续繁殖败血症，间歇转移脓血症，二者并存脓毒血症，毒只有毒，菌只有菌。

革阳（向）外转移黄金多，革阴（向）大肠内转移真菌少，怕冷尿多。

感染性休克：

革阳高排低阻暖休克，血管扩张，脉压尿量＞30。

特异性感染：

结核、破伤风坏疽毒素、真菌、梭状芽孢杆菌。

破伤风：

革阳厌氧芽孢杆菌，毒血症，外毒素有痉挛毒素及溶血毒素2种，咬肌收缩，苦笑面容，骨折，膈肌痉挛，尿潴留，生不如死神清。

气性坏疽：

梭状芽孢杆菌，煮熟的肉，捻发音。

涂片：

革阳粗大杆菌，白少，X线肌群气影。

处理：

清创是关键，大剂量青霉素1000U。

创伤：

8h内污染手可一期缝合，12h后感染伤口，头面神经48h也可一期缝合。

挤压综合症：

肢体肿胀，血红蛋白尿，高血钾为特点的急性肾功能衰竭。

创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血导致急性肾衰。

休克、肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒和氮质血症。

患肢不抬高不加压，给碱性饮料或等渗盐水＋1.25%碳酸氢钠。

火器伤：

早期抗生素和破伤风，切口要够大，清创要彻底。

4～7延期缝合，二期缝合：

早8～14天，晚14天后。

外科感染的因素：

局部和全身（老人营养不良，激素免疫缺陷，糖尿严重休克）。

创伤的临床分类：

复合伤、多发伤、严重程度、开放闭合伤。

创伤后的病理：

血管反应和细胞反应。

创伤后的全身性反应：

心胸尿肠，体液潴留，蛋白分解。

创伤后的并发症：

感染、休克、脂肪栓、溃疡、出血、器官衰竭。

烧伤：

休克最常见，革阴。

3（头）、3（面）、3（颈），5（双手）、6（双前臂）、7（双上臂），13（前躯干）、13（后躯干）、1（会阴），5（臀部）、21（双侧大腿）、13（双侧小腿）、7（双足）。

小儿头大、腿短。

3度4分法。

Ⅰ°红，Ⅱ°泡：

浅Ⅱ°大泡剧痛。

深Ⅱ°小泡不痛，瘢痕。

Ⅲ°焦痂，无水泡。

中度烧伤：

Ⅱ°＜30%或Ⅲ°＜10%；重度烧伤：

Ⅱ°＜50%或Ⅲ°＜20%＋休克。

额外丢失：

成人1.5，儿童1.8，婴儿2.0；晶体：

胶体＝中、重2：

1，特重1：

1。

第一个24h量的1/2必须在8h内补完。

胶体给血浆为主，晶体给平衡盐即乳酸林格氏液（2份0.9%NS等渗盐水+1份1.5%碳酸氢钠）。

破伤风抗毒素。

烧伤休克补液量是否充足的指标：

尿量1ml/kg/h以上。

烧伤与微循环：

烧伤后微循环的三个区带（凝固带、瘀滞带、充血带）重点改善瘀滞带的血流，防止血栓形成。

虎杖活血化瘀。

1.烧伤后皮肤微血管分收缩型（易有血栓形成）和扩张型（不易）；2.微血栓形成是使烧伤深度和范围加重的原因。

3.改善微循环，防止血栓形成可避免Ⅱ度向Ⅲ度发展。

第一个24小时内

第二个24小时内

每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）

成人1.5ml

儿童1.8ml

婴儿2.0ml

第一个24小时的1/2

晶体液：

胶体液

中、重

2：

1

同左

特重

1：

1

基础需水量

2000ml

60-80ml/kg

100ml/kg

同左

电烧伤：

电伤心，深不可测。

电烧伤：

均为3度，创面小而深，水肿严重，跳跃式深度烧伤，继发性反复出血。

肿瘤：

良性瘤，恶性：

上皮癌，间叶肉瘤，胚胎性母细胞瘤。

良与恶看细胞分化、异型性，癌与肉瘤看组织来源。

交界性浸润性生长。

良性：

长的慢，包膜完整，不复发不转移，仅局部肿块。

恶性：

高Ⅰ中Ⅱ低Ⅲ。

肿块疼痛、溃疡出血、梗阻转移、全身症状。

恶性肿瘤的生物学特征：

自主性、可转移性、去分化性、自行消退。

（自主转移，自行分化）。

食管、胃化学性烧灼要6个月。

恶性肿瘤：

青年多肉瘤。

乳癌腋下锁骨上，鼻咽癌颈淋，直肠癌腹股沟。

肝骨碱性，前列腺酸性，肝恶淋乳酸，肺α-酸性糖蛋白。

CEA肠胃肺乳癌，鼻咽癌EB抗体。

内胚窦AFP。

分期T原发N淋巴M转移。

卵巢、胃癌种植盆腔。

消化道肿瘤门静脉转肝，四肢肉瘤体循环转肺，肺癌动脉播散全身，肝癌肝内播散。

骨转移钙高。

化疗治愈：

绒毛上皮癌，睾丸精原，B淋巴瘤，急淋。

放疗敏感：

淋巴造血系统、性腺、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤。

细胞毒烷化剂：

DNA环氮烷。

抗代谢药：

5-FU、氨甲喋呤、阿糖胞苷。

抗生素类：

什么霉素。

生物碱类：

什么碱。

激素类和其他顺铂。

阿霉素心毒，长春神经炎。

颈部疾病：

甲状腺：

结扎上极要紧贴腺体，结扎下极要远离腺体，上紧下松。

迷走喉返声嘶，双侧气切。

喉上也迷走，内感粘膜外支环肌。

甲状旁腺素→升钙降磷。

单纯甲状腺肿：

肿大无毒缺碘。

早期弥漫后期结节。

治疗甲状腺素片。

甲亢：

原发甲亢最常见，弥漫肿对称肿大、突眼。

诊断：

甲状腺摄131I，2h25%，24h50%，高峰前移。

继发：

多结节性腺肿后甲亢，无突眼，易损心。

手术：

妊娠早、中期手术，青年不手术。

基础代谢率=（脉率＋脉压）－111。

休克脉收，基础脉压。

甲亢术前准备：

1.气管受压2.心脏扩大3.声带功能4.基础代谢率+20%以下可进行手术5.先硫脲类症状控制接近正常，再碘剂2周后可手术；症状不能控制则加用普萘洛尔脉率正常可手术。

药物：

硫脲类抑制合成。

碘剂抑制释放，抑制蛋白水解酶。

术后：

48h内憋死的：

出血、喉头水肿、气管塌陷、痰堵、双喉返损伤。

甲亢危象：

甲亢消耗肾上腺皮质素。

为什么要给大量葡萄糖？

术后12～36h高热＞39℃，脉快＞120。

10%GS+10%碘化钠10ml。

高热脉速，给碘。

甲状腺腺瘤：

单发，术中冰冻。

甲状腺癌：

乳儿最多，髓样癌：

来源于滤泡旁细胞（C细胞）分泌降钙素，5-羟色胺和降钙素，临表：

腹泻心悸潮红和血钙降低。

甲状腺结节：

核素：

冷癌，热高功能腺瘤。

细针穿刺80%确诊。

术中实性次全切。

甲亢术前准备：

1.气管受压2.心脏扩大3.声带功能4.基础代谢率+20%以下可进行手术5.先硫脲类症状控制接近正常，再碘剂2周后可手术；症状不能控制则加用普萘洛尔脉率正常可手术。

甲亢危象：

甲亢消耗肾上腺皮质素。

为什么要给大量葡萄糖？

术后12～36h高热＞39，脉快＞120。

乳房疾病：

酒窝Cooper韧带，桔皮淋巴管。

腋窝：

中央胸肌，外侧肩胛下。

血性溢液乳管内乳头状瘤（血性乳头）

急性乳腺炎：

抵抗力下降，乳汁淤积，金葡感染。

早期胀痛，进展期跳疼，晚期脓肿。

脓肿切开：

口对口、放射状、打通、穿刺点。

乳腺囊性增生病：

间质增生，周期性胀痛，经前胀痛，经后缩小。

内分泌治疗。

乳腺纤维腺瘤：

青年女性雌激素活跃，与月经无关。

乳腺癌：

来源导管上皮和腺泡上皮。

雌激素持续刺激有关。

酒窝Cooper韧带，桔皮淋巴管。

特殊乳癌：

炎性乳癌乳房红肿热痛，恶性最高。

湿疹样乳癌：

（Paget）。

T：

未查出、原位癌、2到5、似外侵。

N：

同侧无、有、动、旁。

M1：

锁上或远转。

Ⅲ期：

三个数相加≥4原则或含有N2或N3。

Tis0期、T1Ⅰ期。

扩大：

适用疑胸骨旁转移的。

改良：

保大切小或都保。

保乳术后必须放化疗。

腋窝淋巴结切除：

以胸小肌为界，Ⅰ组胸小肌外侧，腋下组。

Ⅱ组后侧，胸小肌深面的腋静脉淋巴结组。

Ⅲ组腋上锁骨下组，胸小肌内侧的。

在病理学上三组淋巴结为乳癌转移的同一站淋巴结，均可为乳癌转移的第1站淋巴结，因此乳癌淋巴结清扫应包括上述所有的3站淋巴结。

化疗：

A阿霉素，F氟尿嘧啶，甲叶M，环CD。

放疗：

无淋不放，要放也要伤口愈合术后2～4周。

内分泌搞掉卵巢，拮抗雌激素三苯氧胺，雌ER孕PR激素。

乳癌TNM：

T22-5，T4进胸壁。

乳癌术后放射治疗：

保乳，全乳，内乳区淋巴结，腋淋巴结≥4个，肿块≥5cm。

乳癌TNM：

T22～5，T4进胸壁。

乳癌术后放射治疗：

保乳，全乳，内乳区淋巴结，腋淋巴结≥4个，肿块≥5cm。

腹外疝：

1.腹股沟管：

解剖：

皮下→腹外斜肌→腹内斜肌+腹横肌→腹横筋膜→腹膜外脂肪+壁腹膜。

前壁：

腹外斜肌腱膜。

后壁：

腹横筋膜和腹膜，还有腹股沟镰。

上壁：

腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。

下壁：

腹股沟韧带和腔隙韧带。

⑴内口即深环：

是腹横筋膜的卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方约1.5cm。

⑵外口即浅环：

是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于耻骨结节的外上方。

⑶前壁：

为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌（外侧1/3）。

⑷后壁：

主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰（联合腱内侧1/3）。

⑸上壁：

为腹内斜肌、腹横肌下缘。

⑹下壁：

为腹股沟韧带和陷窝韧带。

腹股沟疝：

难复性有滑动盲肠。

嵌顿与绞窄看血运。

憩室Littre肠壁Richter。

斜疝与直疝区别：

斜疝小青年阴囊肿的像个梨子，疝囊在精索动脉前外侧。

只有Ferguson法：

加强腹股沟管前壁。

疝修补是最有效的治疗，污染不修补。

2.直疝三角：

外腹壁下动脉，内腹直肌外缘，底腹股沟韧带。

3.股管：

前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。

股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。

股疝经股环、股管向股部卵圆窝突出，极易发生嵌顿和绞窄。

确诊后应及时手术。

最常用的术式为McVay修补法。

股三角：

倒三角形，底边腹股沟韧带，外侧边缝匠内侧缘，内侧边长收肌的内侧缘。

由外--内排列：

股神经-股动脉-股静脉。

外2内3，旋髂浅静脉，股外侧浅静脉。

腹壁浅静脉，阴部外静脉，股内侧浅静脉。

腹部损伤：

空腔破裂腹膜炎。

腹穿禁忌症：

腹胀、妊娠、粘连、躁动。

脾破裂：

占50%，最多的是真性，中央实质，被膜下实质周边，真性被膜破裂。

肝破裂：

B超，右横膈抬高。

中央容易继发肝脓肿。

＜2cm缝合。

胰腺破裂：

1～2%。

出血少，体征轻。

小肠破裂：

早期腹膜炎。

结肠破裂：

晚期腹膜炎，常腹膜后感染。

小肠破裂：

早期腹膜炎，无气腹不表示没有小肠穿孔。

结肠破裂：

液体少而细菌多，严重的腹膜后感染。

仅右半结肠可一期缝合。

一期缝合禁忌症（严重感染、严重多发伤、严重肝硬化）。

腹膜后血肿：

盆腔内腹膜后血肿来自盆腔静脉丛压力低。

腰肋部瘀斑，突出表现是内出血征象、腰背痛、肠麻痹、伴尿路损伤常有血尿。

腹膜：

浆膜为主，无腺体无气体，强大的吸收能力。

化脓性腹膜炎：

原发性：

大肠、肺球、链球（血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染）。

98%以上是急性继发性：

大肠厌氧，链球变形都是混合性感染毒性大。

阑尾穿孔。

体征：

腹胀是加重标志和腹膜炎是主要标志。

手术治疗。

腹腔脓肿：

膈下脓肿：

伴胸膜炎、胸水。

好转后上腹痛，弛张高热，白高。

盆腔脓肿：

直肠膀胱刺激征。

胃、十二指肠疾病：

肠系膜上动脉血液供应全部小肠、盲肠、升结肠。

大弯网膜，小弯左右。

胃、十二指肠溃疡：

大出血可保守。

胃溃疡手术适应症：

1.内科无效，45岁；2.大2.5高位；3.恶变；4.有出血穿孔史；5.复合溃疡。

十二指肠溃疡：

龛影，瘢痕性幽门梗阻。

上1下2。

术后胃出血：

吻合口出血。

术后24→术中止血不确切；术后4～6天→吻合口粘膜坏死；术后10～20天→缝线处感染，腐蚀血管所致。

术后5～7天吻合口瘘。

倾倒综合征：

毕Ⅱ常早期高渗，晚期低血糖。

碱性反流性胃炎：

毕Ⅱ式后数月，胆汁胰液进入残胃所致。

上腹持续烧灼痛、呕胆汁、体重减轻三联症。

改行空肠Y型吻合术。

残胃癌：

5年。

胃迷走神经切断术的基本要求是术后神经性胃酸分泌完全消失。

胃十二指肠溃疡并发症：

穿孔：

男性十二球部前壁，老年妇女胃穿孔胃小弯。

突发剧痛刀割样，板状腹。

治疗：

穿孔左侧位，胃穿孔胃大切。

瘢痕性幽门梗阻：

呕吐隔夜宿食，无胆汁。

肯定手术。

胃癌：

胃窦淋巴。

早发现早诊断。

早期胃癌根治术6～8cm。

小肠结肠疾病：

1.肠系膜血管疾病：

血管栓塞或血栓形成。

1.肠系膜上动脉栓塞：

动脉远端绞窄处而非开口处。

2.肠系膜上动脉血栓形成3.肠系膜上静脉血栓形成（流水不腐户枢不蠹）4.非闭塞性急性肠缺血：

低灌注。

（动脉是急性的，要分清栓塞和血栓形成，栓塞是房颤，血栓形成是动脉粥样硬化。

症状重体征轻是急性肠缺血的特征性表现。

治疗是选择性动脉造影）。

肠扭转：

小肠扭转：

大学生打篮球突然肚子痛。

呕吐明显。

乙状结肠扭转：

老人蹲大便后肚子痛，腹胀明显，鸟嘴征。

二者都是绞窄性肠梗阻，血性呕吐或腹水。

肠梗阻:

痛、吐、胀、闭和腹部体征，机械动力，单纯绞窄。

空肠“鱼骨刺”。

嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因。

肠套叠：

2岁以下，腹痛、血便、腹部肿块。

单纯与绞窄:

绞窄血性腹膜炎，脱水休克，呕血。

机械与麻痹：

麻痹低钾，全腹胀，无痛无音。

高位与低位：

低位呕吐粪臭，腹胀阶梯。

粘连小肠液平。

结肠癌：

乙状结肠最高。

CEA结肠癌监测。

右侧盲肠肿块多贫血，左侧直乙浸润多狭窄，结肠癌最常见溃疡型。

Dukes分期：

A局限于肠壁；B穿透肠壁；C淋巴结转移；D远处转移。

A再分为0、1、2三期，分别对应粘膜层（原位癌）、粘膜下层、肌层以外；C再分为1、2两期，分别对应结肠相关淋巴结和系膜相关淋巴结。

诊断：

腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎。

A：

B：

C：

80%、65%、30%。

根治手术：

左右横乙带淋巴。

阑尾炎：

盆位最多。

动脉回上，静脉回上门。

⑴急性单纯性阑尾炎；⑵急性化脓性阑尾炎；⑶坏疽性及穿孔性阑尾炎；⑷阑尾周围脓肿。

腰（后）闭（低）。

1.术后并发症：

⑴切口感染⑵出血⑶粘连性肠梗阻⑷阑尾残株炎⑸粪瘘。

2.急性阑尾炎的并发症：

⑴腹腔脓肿⑵内外瘘形成⑶门静脉炎。

小儿大网膜不全。

妊娠右上腹移位，腹壁抬高，大网膜难包裹。

老年临床轻而病理重。

阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入（阑尾是腹腔器官，阑尾小器官），由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛。

急性阑尾炎的主要因素就是阑尾穿孔的主要因素→阑尾腔阻塞。

盆腔处于腹腔最低部位，因盆腔腹膜面积较小，吸收毒素也较少，故全身中毒症状较轻而局部症状则相对明显。

其治疗效果好。

急性阑尾炎时，阑尾静脉中的感染性血栓，可以沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎症。

这是急性阑尾炎最严重的并发症。

婴幼儿急性阑尾炎右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌紧张。

穿孔率高。

老年人容易缺血坏死。

妊娠手术切口应偏高。

直肠肛管疾病：

1.齿状线：

神经：

上内痔不疼，下外痔疼；

（2）动脉：

上直肠，下肛管；（3）静脉：

上门下腔；（4）淋巴：

上腹主或髂内，下腹股沟或髂外。

2.肛管直肠环切除大便失禁。

3.直肠指诊胸膝位，手术截石位。

4.肛裂：

便秘、疼痛、出血。

5.排便习惯改变，黏液血便，有无直肠癌。

1.直肠刺激症状2.肠腔狭窄症状。

6.手术：

联合：

距肛门Miles小7cm（有侵犯所以会阴切除）。

经腹：

Dixon大10cm。

拉下中间（可能侵犯齿状线上切除）。

年老（Hartmann）。

痔：

便时出血、痔块突出、疼痛、瘙痒。

肛周皮下脓肿：

全身中毒症状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。

肝脏疾病：

肝脓肿：

细菌性肝脓肿：

胆道系统最主要。

寒战高热肝区疼痛。

细菌性：

黄白色脓液，大量细菌。

并发症：

穿破和胆道出血。

阿米巴：

巧克力色，无臭味可找到阿米巴滋养体，血培养阴性，粪找阿米巴。

右膈下脓肿：

继发于化脓性腹膜炎，右肩牵涉痛较显著。

肝癌：

结节型最常见。

肝大：

为中、晚期肝癌最常见的主要体征。

AFP对原发性肝癌的诊断有肯定价值，可以发现极小的肝癌。

继发性：

B超发现“牛眼征”，肝内散发，无肝硬化，AFP阴性。

肝血管瘤增强扫描为快进慢出的特征。

肝癌快进快出。

门静脉高压症：

18cmH2O，最常见的病因是肝硬化。

门静脉=肠系膜上+脾静脉。

1.分流术：

将门静脉系和腔静脉系连通起来。

2.断流术：

阻断门静脉与奇静脉间的反常血流，同时脾切除，贲门周围血管离断术：

冠状静脉、胃短、胃后、左膈下。

手术主要是防止出血。

腹壁海蛇头