养老院与老人签订的协议书规范.docx
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养老院与老人签订的协议书规范
关于加拿大XXX养老院的
养老协议书
甲方:
法定代表人:
住所地:
乙方(入住老人):
姓名:
性别:
出生年月日:
____________
身份证号:
联系电话:
____________
家庭住址:
__________________________________
丙方(乙方直系亲属或担保人):
(2人)
姓名:
性别:
出生年月日:
____________
身份证号:
联系电话:
____________
工作单位:
__________________________________
家庭地址:
__________________________________
姓名:
性别:
出生年月日:
____________
身份证号:
联系电话:
____________
工作单位:
__________________________________
家庭地址:
__________________________________
一、为满足乙方养老服务需求,依据相关法律规定,以上各方经平等协商,自愿签订并遵守本协议。
二、各方在本协议书上签字或盖章,并明确表示:
1、各方已经认真阅读、充分理解、并完全同意本协议内容特别是用黑体字特别提示的条款含义;明确协议中并无不公平内容或“霸王条款”,自愿承担各方义务。
2、乙方、丙方已了解甲方环境、设施、服务内容和方式;明白本协议约定甲方对乙方提供的定时巡视服务而非专人随时陪护;清楚乙方年事已高、体能较低,因自主活动发生意外人身伤害的风险较大(包括饮食掐住、自杀、意外摔倒、就医死亡等)、不得要求甲方对此类后果承担责任。
三、根据评估结果,各方均确认乙方护理等级为:
入住后甲方可根据乙方身体情况变化调理护理等级,并通知乙方和丙方。
四、乙方选择入住房间类型为(在以下两种类型中选一种)
①一居室②二居室
甲方根据实际情况调整乙方所住房间,但应事先向乙方、丙方说明;乙方除却一居室外,不得阻止或妨碍其他老人入住乙方所住房间;经甲方同意,乙方、丙方可选择更改入住房间类型。
乙方享受的服务内容如附件6
五、各方权利义务:
甲方
1、善待、关爱乙方。
无论乙方种族、信仰、身份、职业、经济状况、自理能力等情况如何,均须一视同仁,充分尊重和维护其人格尊严和法定权利,严禁歧视、羞辱、虐待、乙方等行为。
2、对乙方正当、合理的要求尽量、尽快予以满足;对超出甲方工作范围和职责、或因客观原因暂时难以满足的,应向乙方口头说明和解释。
3、全心全意、尽职尽责,向乙方提供与其护理等级和交费标准相对应的住宿、膳食及护理条件和服务。
4、加强管理,完善服务设施,及时消除各种安全隐患,为乙方提供安全、良好的养老环境。
5、不断改进工作,提高服务质量,严格服务规范。
经常与乙方、丙方沟通,虚心听取意见。
6、随着市场物价波动、乙方护理和服务项目变化,甲方可合理调整各项入住费用,事前应向乙方或丙方说明情况和理由。
7、对所掌握的乙方个人信息和隐私予以保密。
除依法接受国家有关机关查询外,不得对外透漏。
乙方
1、保证向甲方所提供的自身情况的真实性。
2、按照本协议约定及时足额交纳各项费用。
同时,对自己在甲方的费用支出享有知情权。
3、遵守甲方各项规章制度,积极配合甲方工作,服从安排;未经甲方同意,不擅自使用甲方配备之外的电器、燃具等;不在房间内吸烟、饮酒、高声喧哗;如损坏甲方物品,照价赔偿。
4、及时、如实向甲方反映自身身体或生活等方面的变化情况和要求。
若因自身原因未通知甲方,造成不良后果的,甲方不承担任何后果。
5、遵守公德,与其他老人和睦相处,不得有打骂、争斗、纷争、歧视别人、有害团结的行为。
6、如因伤病等需外出住院治疗,或因其他原因需临时离开甲方处所,必须事先与甲方办理外出登记手续(见附件2“老人外出约定”),并承担外出期间可能发生的意外事件的全部责任。
7、有权对甲方的服务和工作提出意见或建议。
丙方
1、有权对甲方的服务和工作提出意见或建议。
2、乙方发生伤病需要住院就医治疗等情况,甲方通知丙方,丙方承诺,接到通知后立即赶赴甲方住所,另行协商相关善后事宜。
3、保证本协议中所填写的通讯地址及联络方式是有效的,如日后变更应及时书面通知甲方。
甲方只要按本协议所列丙方地址、电话发出通知,无论丙方是否签收均视为甲方已将“通知”送达丙方。
4、如实介绍乙方健康状况、心理特征、生活习惯等有关情况,不得隐瞒有关病史(见附件3“老人病史介绍”)。
隐瞒后果由丙方自负,甲方不承担任何责任。
5、丙方如将乙方带出甲方管理区域,应与甲方办妥交接手续。
丙方将乙方送回时,同样应与甲方办理交接手续。
6、丙方愿共同为乙方履行本协议各项业务承担连带担保责任。
保证期间为:
本协议签订日起至本协议解除日或终止日后两年。
六、乙方有如下情况时,均须向甲方及时说明并服从甲方安排,否则乙方、丙方承担由此造成的全部后果和责任:
1、来访者与乙方有纠纷或夙怨;或乙方认为自身安全受到他人威胁;
2、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问;
3、对于某种器材或设备的使用方法不明;
4、存在传染性疾病,精神或行为异常等情况之一,丙方应立即将乙方接走,并办理解除协议手续。
七、协议期限及费用标准
1、经各方协商一致,入住时间自年月日起开始,暂定一年,至年月日止。
到期各方协商一致可签字顺延。
2、收费标准,按月计算,每月入住费(含床位费、伙食费、护理费)为元。
3、乙方备用金_________元,用于支付乙方紧急需要、所欠费用、所支付的赔偿金等。
该款项在本协议终止时在扣除应付款项后无息退还乙方或丙方;
4、乙方入住首月的费用按实际入住天数计收,次月起按月结算;乙方、丙方需每月30日前按甲方收费标准缴清次月费用,如未按时缴清相关费用,甲方自次月10日后按每日1‰收取滞纳金。
5、乙方入住后一月内退房的,入住不足15天(含)的按15天计收,超出15天的按全月计收(伙食费按实际就餐天数计收)。
6、本协议年度到期后,如市场行情、物价发生变化,三方协议续签本养老协议书时,另行商定收费标准。
八、甲方不具备代为保管财物的条件。
入住期间乙方不应随身携带贵重物品和巨额现金,如乙方擅自携带,表示自愿承担财物保管风险,甲方不承担对损失后果赔偿,补偿义务。
九、协议的变更、解除、终止
1、本协议自各方签字或盖章,而且乙、丙方足额交付首期费用之日起生效,至各方协议终止时结束。
2、乙方入住甲方的前7天内为试住期。
在此期间,甲乙双方互相了解和适应,任何一方如不愿继续需履行本协议,均可无条件单方解除本协议,解除通知送达对方时,本协议解除,甲方有权根据具体情况扣除相关费用。
3、各方可就本协议未尽事宜或需变更事宜协商一致后签订补充协议。
补充协议与本协议具有同等效力,所变更事宜以补充协议为准。
4、本协议如遇政府行为、政府决策、城乡规划以及重大、意外事件等变化难以继续履行时即终止或变更,不属违约,三方均应配合与服从,相互之间不承担违约责任。
5、本协议有效期内,出现下列任何一种情况,对方均有权提出解除本协议,解除的书面通知自送达对方之日起即视为本协议已经解除。
①甲方对乙方有歧视、侮辱、谩骂、殴打及其他虐待行为;
②甲方设施存在重大安全隐患,且拒不采取整改措施;
③甲方服务达不到护理标准、或因服务人员过错导致乙方身体伤害;
④甲方认为乙方的身心状况变化超出了甲方的护理条件和能力:
⑤乙方存在传染性疾病、精神或行为异常等情况之一;
⑥乙方或丙方严重违反甲方规章制度,如故意毁坏甲方或他人财物、诋毁、侮辱、谩骂、殴打他人(包括甲方工作人员);
⑦乙方难以与他人相处,影响入住老人团结和安宁、甲方协调无效;或乙方有暴力、自残、盗窃、诈骗、酗酒等行为或其他严重不良嗜好;
⑧乙方未经甲方同意擅自离院外出(包括在丙方协助下);
⑨乙、丙方未按时足额交纳本协议规定的各种费用而提起诉讼,乙方、丙方承担甲方为此支付的全部诉讼费用、律师费、交通费等。
十、特别约定条款
1、乙方或丙方理解并同意:
因所购买的甲方服务系定时巡视而非专人随时陪护,故乙方突发疾病、猝死或在甲方巡视时间外因自身行动出现坠床、摔伤、自伤、自残、自杀;以及协议解除后,乙方继续滞留在甲方期间发生的各种损害后果均由乙、丙方自行负责,不要求甲方承担责任。
2、为便于处理乙方事务,丙方作为乙方全权代理人,在决定和处理乙方事务时,丙方的意思和行为代表全体家属的决定、意见。
若出现家属意见不一的情况时,以丙方的意见为准。
紧急情况下,甲方向丙方发出通知,即视为已通知乙方全体家属;丙方所做决定或意见,视为代表乙方全体家属的决定、意见;对此决定、意见的后果,丙方承担全部责任。
3、如乙方或丙方委托甲方发放药物,乙方需签订委托书并有交接手续(见附件1“委托发放医疗药品约定”),乙方使用药物后出现异常反应,甲方有权紧急处置但不承担因此而产生的责任。
4、如乙方突发疾病、意外伤害或身故,丙方又未能及时赶来处理相关事宜时,甲方可采取各项必要措施,包括但不限于:
代为呼叫急救电话、代送医院救治等(不包括手术签字、殡葬事宜等);由此发生的费用,包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等及责任均由乙方和丙方承担。
5、丙方应于本协议解除之日将乙方接走并办理退房手续。
甲方对乙方的服务义务和责任也随之终止。
如乙方擅自继续滞留甲方,在支付本协议各项应缴费用的同时加付同等数额的违约金。
6、乙方、丙方同意;甲方在公益活动、接待参观、宣传等事务中,对乙方肖像等享有影像拍摄权和影像资料的著作权,可依法发表与使用。
十一、其他条款
1、各方在履行本协议发生纠纷时,由当事人协商解决,协商不成的,依法向甲方所在地法院提起诉讼。
2、乙方入住时在甲方进行初步健康评估是必要程序,乙方、丙方对此愿积极配合并在健康评估资料上签字确认。
同时乙方、丙方需提交乙方近2年来在二级甲等以上医院诊治的病历资料,作为甲方护理参考。
3、本协议一式三份,三方各执一份,具有同等效力。
4、协议附件与本协议具有同等法律效力。
十二、需要约定的其他事宜
_________________________________________________________
_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_
甲方:
(盖章)乙方:
_______________
丙方:
_______________
签约时间:
年月日
老人入住协议书附件1
委托发放医疗药品约定
部门
床号
老人姓名
护理等级
委
托
事
项
我委托服务中心:
为_______________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。
药品名称:
委托方(签字盖印)
年月日
接
受
事
项
我接受委托方委托:
对_______________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。
接受方_______________
年月日
备
注
1、委托发放的药物非老人就医所配,不予接受发放。
2、接受药物时应核查老人就医病历并按医嘱发放。
3、药物的交接必须有台账记录,手续完备。
老人入住协议书附件2
老人外出约定
部门
床号
老人姓名
护理等级
委
托
事
项
我同意:
_______________老人能自主决定离服务中心外出。
离院时间:
年月日时至年月日时
委托方_______________
年月日
接
受
事
项
我接受委托方委托:
同意______________老人能自主决定离服务中心外出。
接受方_______________
年月日
备
注
老人入住协议书附件3
老人病史介绍
申请入住老人姓名
介绍人姓名(家属或担保人)
与老人关系
老人病史介绍:
老人服药情况:
备
注
1、该介绍是老人申请入院时由家属填写,必须如实陈述。
2、介绍的病史应是老人入院时所患疾病状况。
老人入住协议书附件4
请假外出交接单
老人姓名
护理等级
部门
床号
外出事由说明:
签字:
年月日
外出时间:
自年月日至年月日
甲方:
年月日
乙方:
年月日
丙方:
年月日
说明:
乙方外出期间发生的任何事情均与甲方无关。
老人入住协议书附件5
延期续签养老协议书补签协议
甲方:
乙方:
丙方:
本协议中的所有术语,除非另有说明,否则其定义与各方年月日签订的《》(下称“原协议”)中的定义相同。
鉴于:
甲方、乙方、丙方于年月日签署的《》,因原合同即将到期,现双方就合作期限事宜补充约定如下:
一、各方同意合作期限延后一年,即原协议约定的合作期限截止日由年月日顺延至年月日。
二、因市场行情、物价发生变化,收费标准调整为每月入住费(含床位费、伙食费、护理费)元。
三、因乙方护理标准发生变化,甲方可按(护理等级:
生活自理,生活不等自理)标准为元进行调整。
四、本协议生效后,即成为原协议不可分割的组成部分,与原协议具有同等的法律效力。
本协议与原合同有相互冲突时,以本协议为准。
五、本协议一式三份,三方各执一份,具有同等法律效力,自三方签字盖章之日起生效。
甲方签字:
乙方签字:
丙方签字:
年月日
老人入住协议书附件6
服务项目名称
服务内容
个人生活照料服务
修饰(梳头、修剪指(趾)甲、剃须、理发),皮肤护理(擦浴、洗澡、足部),洗头,老人睡眠照料,协助老人穿脱衣,协助老人进食,移动移乘,如厕,晨晚间护理
老年护理服务
观察巡视、基础护理、体温、脉搏、呼吸、血压监测,口腔护理,鼻饲,代发药指导和注射、传染病防控
心理慰藉/精神支持服务
一般心理/精神支持,访视、访谈、咨询、社工个案,小组服务
安全保护服务
采取适当的安全措施,避免或减少老人意外的发生,安全设施(约束带、安全扶手,防滑垫,防滑地面,紧急呼叫系统及相应的安全标识)
洗涤服务
床上用品及窗帘等洗涤、老人衣物清洗
物业管理维修服务
提供水、电、暖气、降温、排污、消防、通讯等服务项目的维修保养
环境卫生服务
环境清洁、绿化、美化,居室、公共卫生
通讯服务
Wifi覆盖,保证设备通畅、设备完好,电话(内线、外线)
休闲娱乐活动
组织老人开展室内和室外娱乐活动
开展康乐益智、阅读、朗诵、唱歌、舞蹈、书法等主题活动
协助医疗护理服务
观察老人的日常生活及病情变化,协助老人服药,协助使用助行器具;协助陪同就医;便器消毒,协助院内感染预防
医疗保障
专业、标准、科学的健康管理和评估体系,为老人建立健康档案;制定个性化健康计划,对老人日常生命体征监测和巡视;慢病管理与跟踪,合理用药指导;提供健康咨询、就医指导、保健按摩、健康知识讲座、预防保健等
康复保健服务
肢体康复、作业疗法、理疗等康复器材
制定科学的群体、个体康复计划并实施
亲情服务
协助老人建立一张亲情卡;与老人的家人定期保持联系;每年一次的开放日活动。
购物服务
代购老人指定的所需日常生活用品及食品;定期组织老人超市购物
业务咨询接待服务
为老人及家属提供入住基本信息咨询服务;解答老人对于专业服务信息的需求的咨询
膳食服务
提供适宜的就餐环境和为老人提供膳食及食品的卫生监控管理
送餐服务
每日定时为老人提供订餐和送餐服务
教育服务
健康知识、英语知识、电脑知识、安全常识、防火防盗等等
代办服务
提供代订牛奶、报刊,代寄邮包,代购生活用品等服务
交通服务
协助有困难的老人预定出租车或协调机构车辆为老人提供用车服务
高考是我们人生中重要的阶段,我们要学会给高三的自己加油打气