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呼吸系统常见疾病诊疗规范

呼吸系统常见疾病

诊疗常规及技术操作规范

医院呼吸内科

（二O一八年十二月）

呼吸系统常见疾病诊疗常规

第一章急性上呼吸道感染

[病史采集]

1．诱因：

受凉、劳累。

2．症状：

（1）全身症状：

畏寒、发热、头痛、疲乏等。

（2）局部症状：

鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。

[物理检查]

1．全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。

2．专科检查：

（1）鼻、咽腔粘膜。

（2）扁桃体。

（3）喉部。

（4）颌下淋巴结。

[辅助检查]

1．血象：

白细胞计数及分类。

2．病毒分离和病毒抗体检测。

3．细菌培养。

[诊断要点]

1．病史：

起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；

2．症状和体征：

仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。

3．实验室检查：

周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。

病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。

[鉴别诊断]

1．流行性感冒。

2．过敏性鼻炎。

3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。

4．奋森咽峡炎。

[治疗原则]

1．一般治疗：

多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。

2．抗感染治疗：

可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。

细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。

3．对症治疗：

头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。

咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。

第二章慢性阻塞性肺疾病

[病史采集]

1．症状:

咳嗽、咳痰、气短、喘息。

2．个人及职业史：

长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。

3．急性发作：

气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。

注意其严重程度，发作频度。

[物理检查]

1．肺部过度充气：

桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。

2．气流受阻：

呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。

3．呼吸衰竭：

紫绀，震颤，体表静脉充盈。

4．右心衰竭：

心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。

5．细湿罗音：

在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。

[辅助检查]

1．肺功能：

确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。

2．胸片：

肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。

肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。

并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。

3．动脉血气分析：

可有低氧血症和二氧化碳储留。

4．痰检查：

严重急性发作时需作痰病原学检查。

5．血常规检查：

部分病人可有继发性红细胞增多。

[诊断要点]

1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。

2．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。

3．胸部Ｘ线：

肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。

[鉴别诊断]

1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。

2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。

但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。

[治疗原则]

1．停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。

2．支气管扩张剂：

注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。

（1）β-受体激动剂：

沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2.5～5mg吸入，每天3～4次。

主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。

（2）茶碱类药：

缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。

应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。

要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。

3．糖皮质激素：

有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。

急性发作时可用注射或口服制剂。

对皮质激素有反应的定义是：

指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。

抗生素：

稳定期无应用抗生素指征。

急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。

4．其他治疗：

（1）长期氧疗：

指征：

稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。

（2）机械通气。

[疗效标准]

慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。

疗效标准为：

1．肺功能已达最大限度的改善。

2．肺功能下降的速度减缓。

3．改善活动能力，生活质量提高。

[出院标准]

1．稳定期病人毋需住院。

2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。

心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。

无血酸碱度，电解质失衡。

第三章支气管哮喘

[病史采集]

1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。

多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。

2．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

[物理检查]

1．双肺哮鸣音。

2．肋间肌内凹。

3．心动过速。

4．奇脉。

5．紫绀或意识模糊。

[辅助检查]

1．支气管扩张试验：

吸入β2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1绝对值增加大于200ML为阳性。

2．最大呼气量（PEF）：

日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。

3．支气管激发试验或运动试验。

以上三种试验方法见肺功能检查节。

4．抗原皮试。

5．动脉血气分析：

急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。

6．胸部Ｘ线检查：

肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。

[并发症]

气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。

[诊断要点]

根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。

[鉴别诊断]

鉴别诊断包括：

急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。

[治疗原则]

1．治疗目标：

（1）以最少的治疗达到控制症状的目的。

（2）教会病人自已监测病情及正确用药。

（3）最大限度控制病情，减少缺勤缺学。

2．药物治疗：

（1）皮质激素：

吸入皮质激素：

常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。

剂量为：

丁地去炎松200～600ug/天。

如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。

吸药后漱口以减少对口咽的副作用。

口服皮质激素：

强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。

疗程短于１4天不必逐步减量。

（2）茶碱：

常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻－中度发作，剂量为每公斤体重6～10mg，使血茶碱浓度保持在5～15ug/ml水平。

很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。

妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。

（3）β2－受体激动剂：

短效β2－激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时。

主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。

频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加β2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。

（4）严重发作的治疗：

严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。

治疗原则为供氧。

支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。

剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。

口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4～6mg，继之以每小时每公斤体重0.6～0.8mg静滴。

如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。

第四节肺炎

[病史采集]

1．突然或在几天内起病。

2．咳嗽：

伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。

3．发热：

多为持续高热。

4．胸痛。

5．呼吸困难。

6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。

严重病例可有意识改变。

[物理检查]

1．体温升高

2．唇泡疹。

3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。

4．呼吸频率加快。

5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。

[辅助检查]

1．确立诊断：

胸部Ｘ片。

2．确定病因：

（1）血培养；

（2）痰革兰氏染色和培养；

（3）胸水革兰氏染色和培养；

（4）血清学：

急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。

（5）支气管镜：

获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。

3．确定严重程度：

下列情况提示危险性升高：

（1）动脉血气分析：

氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。

（2）血象：

白细胞计数＜4或＞20×109/L。

（3）血液生化：

血尿素升高，血钠降低。

（4）血白蛋白降低。

[诊断要点]

1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。

2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：

（1）75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。

（2）50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。

（3）吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。

（4）免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6章。

（5）支原体肺炎多见15～30岁的青少年。

（6）军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。

[鉴别诊断]

1．肺水肿

2．慢性支气管炎急性发作

3．肺栓塞

4．肺癌。

[治疗原则]

1．一般治疗：

（1）口腔或静脉补液，以纠正脱水。

（2）有低氧血症者应予吸氧。

（3）密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。

有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。

2．抗生素使用：

（1）开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。

（2）轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。

（3）疗程需至退烧，白细胞正常后三天。

多数为一周左右，严重病例需长达三周。

（4）抗生素的经验选用：

1）院外获得性肺炎：

青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。

严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。

2）院内感染肺炎：

第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。

3）吸入性肺炎：

青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。

[疗效标准]

1．体温正常。

2．白细胞恢复正常。

[出院标准]

已达疗效标准。

第五章肺部真菌感染

[病史采集]

1．易患因素：

患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。

2．症状：

（1）咳嗽、咳痰、胸痛。

（2）全身症状：

发热、消瘦、乏力。

[物理检查]

1．全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。

2．胸部检查：

胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。

[辅助检查]

1．实验室检查：

血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。

2．器械检查：

（1）胸部X线；

（2）纤维支气管检查；

（3）肺组织活检。

[诊断要点]

1．有导致免疫功能缺陷的基础病。

2．症状：

发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。

3．体征：

发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。

4．实验室检查：

痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。

5．胸部X线：

缺乏特异性。

可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。

肋骨破坏，见之于放线菌病。

局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。

6．纤维支气管检查：

经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。

7．其他：

真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。

[鉴别诊断]

1．细菌性肺炎；

2．肺结核；

3．肺癌。

[治疗原则]

放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。

1．两性霉素B:

静脉点滴给药。

开始0.1mg/kg/日,以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。

先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量1～3g。

也可用气雾吸入。

2．咪唑类：

（1）咪康唑：

口服或静脉滴注，200～600mg/次，每日3次。

（2）酮康唑：

口服200mg/次，每日1～2次。

（3）氟康唑：

口服100～200mg/d或静脉滴注，200～400mg/d。

3．氟胞嘧啶：

口服或静滴，每日4～8g，分次给药。

[疗效标准]

1．治愈：

症状消失，X线检查肺部病变完全吸收，痰培养3次以上阴性。

2．好转：

症状明显减轻，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。

[出院标准]

达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。

第六章肺脓肿

[病史采集]

1．易感因素：

（1）上呼吸道、口腔感染灶：

齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物及异物吸入。

（2）促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：

全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。

2．症状：

（1）全身症状：

畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。

（2）咳嗽，咳出大量脓臭痰。

（3）咯血：

约1/3病人有咯血。

（4）胸痛：

部位、性质、程度及放射部位。

[物理检查]

1．全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。

2．专科检查：

（1）肺部：

叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。

（2）杵状指（趾）。

[辅助检查]

1．实验室检查：

（1）周围血血常规，尿常规及大便常规。

（2）痰细菌学检查：

痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。

2．胸部X线检查：

浓密的炎症阴影中有空腔、液平。

3．疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作CT或纤维支气管镜检查。

[诊断要点]

根据诱因、典型的症状以及X线表现，可作出诊断。

[鉴别诊断]

1．细菌性肺炎。

2．空洞型肺结核继发感染。

3．支气管肺癌。

4．肺囊肿继发感染。

[治疗原则]

1．抗生素治疗：

（1）全身应用抗生素：

急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首选青霉素480～1,000万u/天静脉滴注。

当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时改为青霉素每日160～240万u，分2～3次肌注。

对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日1.8～3.0g静脉滴注，病情好转后改为每日2～3次，每次0.6g肌肉注射；或甲硝唑每日3次，每次0.4g口服。

必要时应根据细菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。

疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后，一般为6～12周。

（2）病灶局部使用抗生素：

在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜滴入青霉素80万ｕ加生理盐水稀释至10ml的溶液。

2．体位引流：

有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。

3．外科治疗：

肺脓肿病程达3～6个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不能控制且反复发作，合并危胁生命的大咯血；支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜瘘者；不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。

[疗效标准]

1．治愈：

临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发症均已治愈。

2．好转：

临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。

3．未愈：

未达到上述标准者。

[出院标准]

凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。

第七章肺结核

[病史采集]

1．询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。

女性还要询问月经史。

2．询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等）。

3．其他结核病史：

胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等）。

4．接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。

5．其他需鉴别疾病的病史询问。

[物理检查]

1．全身检查：

精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。

2．专科检查：

（1）颈部：

浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。

（2）胸部：

外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。

（3）心脏：

心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。

（4）肝脏触诊。

（5）下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。

[辅助检查]

1．实验室检查：

血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，HBsAg阳性，特别是血清HBV－DNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次）、乙肝两对半、HBsAg阳性者查血清HBV－DNA。

留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。

必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。

并发肺部感染者做痰普通菌培养。

2．器械检查：

（1）胸部X线检查：

治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CT。

（2）诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。

（3）心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。

3．结核菌素试验（PPD）可协助诊断。

[诊断要点]

1．原发型肺结核:

（1）多见于儿童和青少年。

（2）多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。

部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。

（3）Ｘ线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。

（4）多数病人PPD试验呈强阳性。

（5）连续多次查痰或培养可获阳性。

（6）必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。

（7）经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。

2．血型播散型肺结核:

（1）儿童多发，女性多于男性。

（2）常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。

（3）急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。

（4）Ｘ线：

急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。

慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。

（5）多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。

（6）眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。

（7）抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。

3．浸润型肺结核：

（1）多见于成人。

（2）一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。

干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。

（3）X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。

（4）大部分病人可有血沉增快。

（5）除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。

4．慢性纤维空洞型肺结核：

（1）有长期肺结核史及不规则治疗经过。

（2）全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。

（3）X线胸片特点为：

单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。

（4）多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（PACO2）升高、氧分压（PAO2）和氧饱和度（SaO2）的降低。

多数痰菌阳性。

（5）选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。

5．结核性胸膜炎：

（1）青少年多见。

（2）多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。

渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。

（3）胸部X线：

少量积液可仅为肋膈角变钝。

中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向健侧移位。

包裹性积液为胸壁侧“D”字影。

叶间积液侧位片呈梭形影。

（4）血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。

（5）胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。

[鉴别诊断]

1．肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎）。

2．肺脓肿。

3．肺霉菌病。

4．肺寄生虫病。

5．肺部、纵膈肿瘤。

6．胸膜间皮瘤。

7．其他：

结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。

[治疗原则]

1．一般治疗：

高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。

中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。

结核并发症按有关常规篇处理。

2．抗结核药物治疗：

应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。

以下为我国卫生部按WHO所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案：

（1）初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人）均使用本方案，即：

强化期：

异烟肼（H）600mg、利福平（R）600mg、吡嗪酰胺（Z）2000mg、链霉素（S）750mg或乙胺丁醇（E）1200mg，隔日一次晨顿服，共两个月。

继续期：

异烟肼、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。

其公式可写为：

2H3R3Z3S3（或E3）/4H3R3

说明：

1）全疗程共6个月的短程间歇化疗期。

2）如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。

如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。

3）体重≤40公斤的病人吡嗪酰胺应改为1500mg/次。

0～14岁儿童不能给予乙胺丁醇。

首选含链霉素第一种方案。

（2）初治痰阴方案：

用于初治痰涂（或培养）阴性的活动性肺结核（但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人）。

即：

2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3

（3）复治痰阳性方案：

对象为：

1）初治后复发。

2）初治失败。

3）初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。

即：

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

（4）难治性肺结核：

凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对HR两种或两种以上的药物耐药，则属难治性肺结核。

其方案为：

选用过去使用过，但估计（或经药敏试验）尚属敏感的药物，以及未曾用过的药物组成3～5种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。

耐多药反复治疗无效又为手术适应者，可做胸外手术