院感质控考核标准0921102118.docx
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院感质控考核标准0921102118
考核项目
感染管理
（8分）
感染监测
（12分）
感染控制
（48分）
医院检验院感质控考核表
考核内容
分值
得分
扣分原因
1.
环境整洁、布局合理，流程符合要求
4
2.
有检验科的院感管理制度
4
1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。
及时把检测结果上报院感科
4
2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件
4
3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。
每半年公布全院感染菌株分
布及细菌药谱的统计
4
1.
无菌物品专柜放置，无灰尘
4
2.
无菌物品按顺序放置
4
3.
无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期
4
4.
无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带
4
5.
无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后
24
小时需重新灭菌，棉球缸每周更换
2次
4
6.
持物钳＞4小时后应不再使用
5
7.
采血应做到一人一针一管一带
5
8.
紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于
1000
小时停止使用；肯格王上的
过滤网每周清洗一次并记录
5
9.
每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做
5
10.
掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法
4
11.
废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原
4
微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。
1.
室内采取湿式清扫。
拖把有标识、悬挂晾干
医疗废物
2.
医疗垃圾分类放置。
的处理
3.
医疗垃圾和生活垃圾分开放置
（16分）
4.
利器入利器盒，装2/3满后及时更换
5.
医疗垃圾登记本登记齐全
1.
掌握六步洗手法，洗手方法正确。
方法不正确或不配合者均扣分
手卫生
（12分）
2.
掌握洗手指征和手消毒指征
3.
洗手池是否干净、无污渍
4.备有洗手用品，肥皂保持干燥
业务学习
积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录
（2分）
对多重耐
药菌的检
做好多重耐药菌的检测工作，发现
MRSA等耐药菌时及时上报院感科
测（2分）
合计
检查日期：
检查者：
3
3
3
4
3
3
3
3
3
2
2
100
急诊科院感质控考核表
考核项目考核内容
1.有输液室的院感管理制度
2.输液室内应有洗手设施和通风设备。
每日定时通风换气，
输液室的保持空气对流；每日两次进行空气消毒。
地面应进行湿式清
管理
扫，如遇污染即刻消毒。
（8分）
3.
门把手、水龙头、洗手池、卫生间等物体表面容易受到污
染，通常每天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。
当受到病原
微生物污染时，用含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。
一、各科质控员每月自查并记录
二、无菌操作
1.
操作前洗手、戴口罩、帽子
2.
治疗车洁污分开
3.
静脉注射、抽血时一人一针一带
4.
治疗前后使用手消毒剂
5.
无菌物品必须放置无菌盘，输液病人使用瓶口贴
消毒灭菌
隔离技术
（62分）
三、无菌物品的保管
1.
无菌物品专柜放置，无灰尘
分值
2
3
3
4
3
3
4
3
4
3
考核方法得分扣分原因
查制度
要求每日通风2次及以上，地
面湿扫；现场查看、查记录
现场查看，未做到扣分
查登记。
没查或没记录均扣分
未洗手或者口罩、帽子戴的不
规范均扣分
治疗车上清洁区和污染区未分
开扣分
未做到扣分
未做到扣分
未铺无菌盘者或注射器未放入
无菌盘内均扣分，未使用瓶口
贴的均扣分
未专柜放置或有灰尘、不整洁
均扣分
消毒灭菌
隔离技术
（62分）
医疗废物
的处理
（16分）
2.
无菌物品按顺序放置
3
未按消毒时间远近顺序放置扣
分
3.
无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期
3
发现不符合标准的均扣分
4.
无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带
4
没有有效期和消毒指示带的均
扣分
5.
无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的
未注明者扣分
时间、日期、签名
4
6.
抽吸药液＞2小时，溶媒＞24小时，持物钳＞
4小时后应
未做到的均扣分
不再使用
4
四、消毒隔离
1.
体温表消毒方法正确，消毒液配制合格
3
消毒方法不正确、消毒液配制
不合格均扣分
2.
湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒；使用中
未做到均扣分。
湿化瓶要求消
的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存
3
毒后用保鲜袋独立包装
3.
紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于
1000小
现场查看，查记录
时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录
4
4.
每月的空气培养和物体表面培养合格
6
培养不合格和漏做均扣分
5.
掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法
4
未能掌握者或掌握不全者均扣
分
1.
医疗垃圾房内干净、整洁
3
房间杂乱、不整洁均扣分
2.
医疗垃圾分类放置；拖把有标示、悬挂晾干
3
未做到扣分
3.
医疗垃圾和生活垃圾分开放置
3
未做到扣分
4.
利器入利器盒，装2/3满后及时更换
4
未入利器盒或未及时更换利器
盒均扣分
5.
医疗垃圾登记本登记齐全
3
签名不及时、登记不齐全或超
前登记者均扣分
1.
掌握六步洗手法，洗手方法正确
手卫生
2.
掌握洗手指征和手消毒指征
（12分）
3.
洗手池是否有污渍
4.备有洗手用品，肥皂保持干燥
院感业务
积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学
学习
习并记录（每月一次，每季度一次考核）
（2分）
合计
检查日期：
现场抽查。
方法不正确或不配
3
合者均扣分
3未能掌握者扣分
3洗手池不干净扣分
3未使用扣分
无故不参加或参加人数少者均
2
扣分；查科室学习记录
100
检查者：
考核项目
院感管理要求（6分）
院感控制技术（14分）
消毒灭菌隔
离技术
（50分）
口腔科院感质控考核表
考核内容
1.设器械清洗室和消毒室。
环境整洁、洗手设施符合要求
2.有口腔科的院感管理制度
1.严格无菌操作规程
2.操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子、手套必要时戴面罩
3.器械按照“去污染、清洗--消毒或灭菌”的程序进行。
特殊感染需先消毒，认真执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》
一、各科质控员每月自查并记录二、无菌物品的保管
1.无菌物品专柜放置，无灰尘
2.无菌物品按顺序放置
.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期
4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带
5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的时间、日期、签名
6.抽吸药液＞2小时，溶媒＞24小时，持物钳＞4小时后应不再使用三、消毒隔离
1.含氯消毒液定时更换，浓度符合标准。
有测试记录
.检查治疗后的器械用流动水刷洗干净、擦干、包装、再消毒灭菌。
特殊感染的器械要用含氯消毒液浸泡30分钟后再按上述程序消毒灭菌
3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；
4.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做
5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法
分值扣分得分扣分理由
3
3
4
5
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
6
4
1.室内采取湿式清扫。
拖把有标识、悬挂晾干
3
医疗废物的
处理（16分）
手卫生
（12分）
2.医疗垃圾分类放置。
3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置
4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换
5.医疗垃圾登记本登记齐全
1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。
方法不正确或不配合者均扣分
2.掌握洗手指征和手消毒指征
3.洗手池是否干净、无污渍
4.备有洗手用品，肥皂保持干燥
3
3
4
3
3
3
3
3
院感业务学
积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录
习（2分）
合计
检查日期：
2
100
检查者：
手术室院感质控考核表
考核项目
考核内容
1
、科内有手术室感染管理制度
2
、工作人员进入手术室时穿手术衣，戴口罩、帽子、换鞋
工作人员管
3、严格限制非手术室人员进入，必须进入时须换衣、裤、鞋、帽，外出时必须更换外出衣、鞋
理
（10）
4、严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程
5
、操作前后均洗手
1
、限制区、半限制区和非限制区标志明显
2
、环境整洁，无积灰，无蜘蛛网
环境卫生管
3、地面无污物、物品清洁无污垢
理（20）
4、仪器设备每日清洁无灰尘
5
、每周大扫除一次，每月彻底大扫除一次
6
、每日手术前后按规定进行空气消毒
1
、手术间内整洁：
保持手术间地板整洁
2
、手术床单位一人一用
手术间及其
3、接送病人的平车应定期消毒，车轮每次消毒或使用交换车
设
施管理
4、手术间空气每天消毒
（16
）
5
、医疗废物严格按规定分类及处理、登记
6
、每个手术间拖把分别固定悬挂，用毕消毒后干燥保存
1
、术中严格遵守无菌操作规程
2
、手术器械、擦手毛巾及物品一用一灭菌
消毒灭菌
3、麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人用品应一用一消毒（或灭菌）
隔离要求
4、正确使用无菌物品，手术室的灭菌器械包装与监测符合要求
（42
）
5、湿化瓶、湿化器、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒，连续使用时当日更换并消毒；终
分值扣分得分扣分理由
2
2
2
2
2
3
3
3
4
3
4
3
2
3
3
3
2
2
4
3
4
3
特殊感染手
术管理
（4分）
手卫生
（6分）
院感业务学
习（2分）
合计
末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
6
、持物钳保存方法正确，干燥保存
4小时更换
2
7
、抽吸药液>2小时，溶媒>24
小时后应不再使用
3
8
、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；
置于无菌储槽中的灭菌物品
（棉球、纱布等）一经打开，
使用时间不能超过24小时
3
9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破
损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用
3
10
、每月空气培养合格，不漏做
5
11
、一次性物品使用后处理符合要求
2
12
、消毒液定期更换，有测试记录
2
13.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于
1000
小时停止使用；
3
14
、每月抽查3个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录
3
1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口
2
2、参加手术的人员要有明确的分工，
术中需要室外物品时需室外人员传递，
室内人员不得外出；
手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒
2
1.
掌握七步洗手法，洗手方法正确。
方法不正确或不配合者均扣分
2
2.
掌握洗手指征和手消毒指征
2
3.
洗手池是否干净、无污渍
1
4.
使用洗手液洗手
1
积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录
2
100
检查时间：
检查者：
特殊感染手
术管理
（4分）
手卫生
（6分）
院感业务学
习（2分）
合计
末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
6
、持物钳保存方法正确，干燥保存
4小时更换
2
7
、抽吸药液>2小时，溶媒>24
小时后应不再使用
3
8
、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；
置于无菌储槽中的灭菌物品
（棉球、纱布等）一经打开，
使用时间不能超过24小时
3
9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破
损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用
3
10
、每月空气培养合格，不漏做
5
11
、一次性物品使用后处理符合要求
2
12
、消毒液定期更换，有测试记录
2
13.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于
1000
小时停止使用；
3
14
、每月抽查3个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录
3
1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口
2
2、参加手术的人员要有明确的分工，
术中需要室外物品时需室外人员传递，
室内人员不得外出；
手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒
2
1.
掌握七步洗手法，洗手方法正确。
方法不正确或不配合者均扣分
2
2.
掌握洗手指征和手消毒指征
2
3.
洗手池是否干净、无污渍
1
4.
使用洗手液洗手
1
积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录
2
100
检查时间：
检查者：
特殊感染手
术管理
（4分）
手卫生
（6分）
院感业务学
习（2分）
合计
末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
6
、持物钳保存方法正确，干燥保存
4小时更换
2
7
、抽吸药液>2小时，溶媒>24
小时后应不再使用
3
8
、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；
置于无菌储槽中的灭菌物品
（棉球、纱布等）一经打开，
使用时间不能超过24小时
3
9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破
损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用
3
10
、每月空气培养合格，不漏做
5
11
、一次性物品使用后处理符合要求
2
12
、消毒液定期更换，有测试记录
2
13.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于
1000
小时停止使用；
3
14
、每月抽查3个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录
3
1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口
2
2、参加手术的人员要有明确的分工，
术中需要室外物品时需室外人员传递，
室内人员不得外出；
手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒
2
1.
掌握七步洗手法，洗手方法正确。
方法不正确或不配合者均扣分
2
2.
掌握洗手指征和手消毒指征
2
3.
洗手池是否干净、无污渍
1
4.
使用洗手液洗手
1
积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录
2
100
检查时间：
检查者：
特殊感染手
术管理
（4分）
手卫生
（6分）
院感业务学
习（2分）
合计
末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
6
、持物钳保存方法正确，干燥保存
4小时更换
2
7
、抽吸药液>2小时，溶媒>24
小时后应不再使用
3
8
、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；
置于无菌储槽中的灭菌物品
（棉球、纱布等）一经打开，
使用时间不能超过24小时
3
9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破
损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用
3
10
、每月空气培养合格，不漏做
5
11
、一次性物品使用后处理符合要求
2
12
、消毒液定期更换，有测试记录
2
13.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于
1000
小时停止使用；
3
14
、每月抽查3个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录
3
1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口
2
2、参加手术的人员要有明确的分工，
术中需要室外物品时需室外人员传递，
室内人员不得外出；
手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒
2
1.
掌握七步洗手法，洗手方法正确。
方法不正确或不配合者均扣分
2
2.
掌握洗手指征和手消毒指征
2
3.
洗手池是否干净、无污渍
1
4.
使用洗手液洗手
1
积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录
2
100
检查时间：
检查者：
特殊感染手
术管理
（4分）
手卫生
（6分）
院感业务学
习（2分）
合计
末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
6
、持物钳保存方法正确，干燥保存
4小时更换
2
7
、抽吸药液>2小时，溶媒>24
小时后应不再使用
3
8
、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；
置于无菌储槽中的灭菌物品
（棉球、纱布等）一经打开，
使用时间不能超过24小时
3
9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破
损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用
3
10
、每月空气培养合格，不漏做
5
11
、一次性物品使用后处理符合要求
2
12
、消毒液定期更换，有测试记录
2
13.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于
1000
小时停止使用；
3
14
、每月抽查3个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录
3
1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口
2
2、参加手术的人员要有明确的分工，
术中需要室外物品时需室外人员传递，
室内人员不得外出；
手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒
2
1.
掌握七步洗手法，洗手方法正确。
方法不正确或不配合者均扣分
2
2.
掌握洗手指征和手消毒指征
2
3.
洗手池是否干净、无污渍
1
4.
使用洗手液洗手
1
积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录
2
100
检查时间：
检查者：
特殊感染手
术管理
（4分）
手卫生
（6分）
院感业务学
习（2分）
合计
末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
6
、持物钳保存方法正确，干燥保存
4小时更换
2
7
、抽吸药液>2小时，溶媒>24
小时后应不再使用
3
8
、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；
置于无菌储槽中的灭菌物品
（棉球、纱布等）一经打开，
使用时间不能超过24小时
3
9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破
损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用
3
10
、每月空气培养合格，不漏做
5
11
、一次性物品使用后处理符合要求
2
12
、消毒液定期更换，有测试记录
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