山西省省筹资金资助出国留学申请人员信息一览表.docx
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山西省省筹资金资助出国留学申请人员信息一览表
山西省省筹资金资助出国留学申请人员信息一览表
近期
一寸免冠照片
（请仔细阅读“填写说明”后填写须A4纸正反打印）
姓名（中文）（拼音）性别
出生日期民族婚姻状况党派
身份证号E-Mail
手机家庭电话（）—
家庭地址省市家庭邮编
工作（学习）单位单位邮编
单位地址省市
单位类别：
□高等院校□科研院所□企事业单位□行政管理□其他
单位电话（）—主管部门
技术职称行政职务
技术职称级别：
□正高级□副高级□中级□初级□无
最后学历已获最高学位所获最高学位时间
最后毕业学校参加工作时间
配偶姓名（中文）（拼音）性别
出生日期身份证号手机
工作（学习）单位职务
重点资助学科□是□否重点资助学科代码
所学专业
从事专业
留学专业
具体研究方向
申请留学身份：
□高级访问学者□3个月□6个月
□访问学者省级□□6个月□12个月
地市级□□6个月□12个月（□中学□其他）
□单位推荐访问学者□6个月□12个月
留学国别1项目名称1
留学国别2项目名称2
服从分配：
如申报国别未被录取，是否同意安排到其它相同语种国家。
□同意□不同意
一外语种
一外程度：
□外语专业本科或本科以上毕业
□曾在国外留学一年以上
□近两年WSK考试：
总成绩听力口试考试日期
□近两年雅思/托福考试：
总成绩听力口试考试日期
□其它：
（请做说明：
）
第二外语二外程度：
备注：
填表说明
1、本申请材料原件一式三份，报省留学办、所在单位、受理机构各一份。
2、本表须打印，用钢笔/签字笔认真填写，书写端正、整洁。
栏目填写不全、书写潦草、涂改的
表格视为不合格材料。
须按栏目要求如实填写，内容应准确、详尽。
填选择项时，请在确认的“□”内打“√”。
3、请按下表顺序附各类证明材料：
序号
材料名称
是否放入
申请表原件
是否放入
申请表复印件
材料样式
1
材料清单及初审情况一览表
是
是
统一格式、A4
2①
单位推荐意见表
是
是
附件1
3
专家推荐信（2-1）
是
是
附件2-1
4
专家推荐信（2-2）
是
是
附件2-2
5
工作简历
是
是
A4
6②
获奖证书复印件
是
是
A4
7③
国外单位邀请信复印件
是
是
A4
8
身份证复印件
是
是
A4
9
职称证书、最高学历、学位证书复印件
是
是
A4
10④
外语专业毕业学历、学位证书复印件
是
是
A4
曾在国外留学一年以上证明
是
是
A4
近两年WSK考试成绩单复印件
是
是
A4
近两年雅思托福等相关外语成绩证明复印件
是
是
A4
曾参加山西省出国留学人员培训部或
教育部指定的外语培训合格证书复印件
11
体检表原件
是
是
医院样式
注：
①“单位推荐意见表”由单位填写后，报省留学办、受理机构原件各一份。
②“获奖证书复印件”应是申请人所获奖励中级别最高、日期最新的奖，同一部门（包括隶属关系）或同一内容的奖励证书不得重复添附。
③项材料若无，可不附。
④项的外语水平证明材料中，“曾在国外留学一年以上证明材料”须出具我驻外使（领）馆教育处（组）留学回国人员证明及单位证明。
4、申请表及所附证明材料均须A4纸正反打印，放入申请表复印件的证明材料应放在单位推荐意见表之前。
每份申请表连同证明材料均按上述顺序曲别针装订（请勿用订书机装订）。
5、第1页申请人基本信息里的受理机构名称请填写“山西省教育厅”或“山西省科技厅”或“山西省经信委”。
6、“申请人保证”一栏，须由申请人本人签字方可有效。
7、申请表中“同意”“不同意”选项，若不填，均视为不同意。
8、本申请材料包括以下附件：
《单位推荐意见表》《专家推荐信（2-1）》《专家推荐信（2-2）》《出国留学申请人员信息一览表》《材料清单及初审情况一览表》。
山西省留学人员管理委员会
出国留学申请表材料清单及初审情况一览表
申请人姓名：
申请人填写
证
明
材
料
（请在有无栏中划√）
序号
材料名称
有
无
备注
1
单位推荐意见表
2
专家推荐信（2-1）
3
专家推荐信（2-2）
4
工作简历
5
获奖证书复印件
6
国外单位邀请信复印件
7
身份证复印件
8
最高学历、学位证书、职称证书复印件
9
外语专业毕业学历、学位证书复印件
曾在国外留学一年以上证明
近两年WSK考试成绩单复印件
近两年雅思/托福考试成绩复印件
省出国留学人员培训部或教育部指定的外语培训合格证书复印件
10
体检表原件
受理机构填写
初
审
情
况
（请在□内打√）
□申请人提交的材料完好无损
□申请人外语程度符合申报条件
□申请人学历符合申报条件
□申请人年龄符合申报条件
□申请人专业技术职称职务符合申报条件
□申请人工作时间符合申报条件
□第一、第二申报国别合理
□体检合格
□材料中重要信息无漏填现象
□上报材料的原件和复印件已分别按顺序装订
受理机构
负责人签名：
山西省留学人员管理委员会省筹资金资助
近期
一寸免冠照片
出国留学申请表
（2017年度）
请仔细阅读本年度《选拔简章》和本表《填表说明》后填写
（受理机构编写）受理机构名称：
1、申请人基本信息
姓名（中文）（拼音）性别
出生年/月/日出生地
民族婚姻状况身份证号码
专业技术职称行政职务参加工作时间
现工作单位上级主管部门
最终毕业学校最后学历所学专业
从事专业联系地址省市
邮政编码联系电话（）-手机
配偶姓名（中文）（拼音）性别
出生日期身份证号手机
工作（学习）单位职务
2、申请留学情况
留学专业重点资助学科□是□否
具体研究方向
申请国别1）2）
申请类别
□高级访问学者□3个月□6个月
□访问学者省级□□6个月□12个月
地市级□□6个月□12个月（□中学□其他）
□单位推荐访问学者□6个月□12个月
3、外语水平
第一外语
一外程度：
□外语专业毕业
□曾在同一语种国家留学一年以上
□近两年WSK考试
总成绩听力口试考试日期
□近两年雅思/托福考试
总成绩听力口试考试日期
□其它（请做说明）
第二外语二外程度
4、接受高等教育和在国内进修情况
学校/单位名称学习时间（自/至）主修专业/内容获得的学位或证书
5、如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况
国别或地区及研究机构名称学习/工作时间（自/至）经费来源学习专业使用语言
6、工作经历（可另附页）
工作单位时间（自/至）从事工作专业技术职称/行政职务
7、其它说明
1）是否曾获国家基金公派留学□否□是时间
2）是否曾获省筹资助出国留学□否□是次数次
时间
3）如申报国别未被录取，是否同意安排到其它相同语种国家□同意□不同意
8、曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作成就奖励（请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序；请另附获奖证书复印件）；曾做出过的主要工作业绩:
9、最近5年曾发表过的主要著作、论文（包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名次序）：
10、请根据本人目前所从事的工作和对拟留学专业基础知识的掌握情况对完成本次出国学习计划的可行性进行说明。
11、出国学习/研修计划（600字以上）
主要内容应包括：
◇制定本次出国学习/进修计划的背景
◇本次学习/进修目的
◇实施本次学习/进修计划所需的时间、方法
◇申请本次出国学习/进修的意义
◇选择拟进入的学校或研究机构的名称及选择的原因（如已有邀请信，可另附）
◇完成国外学习/进修后，回国继续开展工作/学习计划
正文：
（研修计划不得另附页）
申请人保证
上述各项中所提供的情况真实无误。
如被山西省留学人员管理委员会录取，本人保证遵守贵委员会的各项资助规定，签订协议，履行有关义务，不延长留学期限，保证按协议确定的计划按期学成回国服务。
申请人签字：
日期：
年月日
附件1
山西省留学人员管理委员会
出国留学申请单位推荐意见表
单位名称
外事管理部门电话（）-
被推荐人姓名：
技术职称/行政职务：
党派：
已在本单位工作年
在认真审核被推荐人填写的申请表内容后，请就以下几个方面提出意见：
1、申请表内容（特别是专利及学术水平、受奖励情况）是否属实？
2、被推荐人的思想品德、工作表现、业务水平：
3、被推荐人最近两年完成教学、科研等情况或工作实绩：
4、被推荐人的留学计划/所选课题是否为本单位急需？
最急□；很急□；较急□；不急□
（请结合单位人才培养计划对申请人出国进修的必要性及其回国后的工作安排加以说明）
5、工作单位对被推荐人出国留学申请的具体意见是：
优先推荐□；一般推荐□；暂不推荐□
请说明理由：
负责人签名
年月日
6、单位意见：
公章负责人签名
年月日
受理机构初审意见：
优先推荐□；一般推荐□；暂不推荐□
公章负责人签名
注：
1、本推荐意见表由申请人所属单位留学主管部门（外事处、人事处、办公室负责人）填写。
2、本推荐意见表原件一式二份（须A4纸正反打印），由单位填写后，统一报省留学办、受理机构各一份。
3、部门意见均在本页“单位意见”中签字盖章。
附件2-1
山西省留学人员管理委员会
出国留学申请专家推荐信（2-1）
被推荐人姓名：
现工作单位：
请说明您与被推荐人在学术、研究或工作方面的关系：
推荐意见：
（内容应包括被推荐人的学术水平、工作能力、自身素质、行为表现、出国进修的
必要性、出国留学计划完成的可行性等）
推荐人签名：
日期：
年月日
推荐人简况：
姓名：
专业技术职称/行政职务：
工作单位：
手机（）-
（注：
推荐人须具有正高级专业技术职称）
说明：
本推荐信（须A4纸正反打印）原件须由推荐专家本人亲笔填写，不得打印，推荐专家同意后随同《出国留学申请表》报省留学办、受理机构原件各一份。
附件2-2
山西省留学人员管理委员会
出国留学申请专家推荐信（2-2）
被推荐人姓名：
现工作单位：
请说明您与被推荐人在学术、研究或工作方面的关系：
推荐意见：
（内容应包括被推荐人的学术水平、工作能力、自身素质、行为表现、出国进修的
必要性、出国留学计划完成的可行性等）
推荐人签名：
日期：
年月日
推荐人简况：
姓名：
专业技术职称/行政职务：
工作单位：
手机
（注：
推荐人须具有正高级专业技术职称）
说明：
本推荐信（须A4纸正反打印）原件须由推荐专家本人亲笔填写，不得打印，推荐专家同意后随同《出国留学申请表》报省留学办、受理机构原件各一份。
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