村卫生室设置申请表格.docx
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村卫生室设置申请表格
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人):
地址:
联系人:
联系方式:
申
请
核
定
项
目
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录:
设置单位(人):
(章)年月日
填写说明:
1.被申请机关:
填写设置审批机关;2.设置单位(人):
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:
填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:
填写申请的医疗机构名称;6.选址:
拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:
从下列形式中选择相应项目填报:
(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:
(只能填报一个)a、社会b、内部;11.诊疗科目:
完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:
按照省级卫生行政部门规定填写。
附表5医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(人)(章)
组建负责人(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字()第号
中华人民共和国卫生部制
附表5—2医疗机构简况
医疗机构名称
开业时间年月
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)其他()
隶属:
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部
医疗机构地址
电话
传真
邮政地址□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地面积m2
建筑面积m2
其中业务用房面积m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资产万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
附表5—8审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字:
年月日
主管
领导
意见
签字:
年月日
局长
核批
签字:
年月日
附表5—9核准登记事项
执业许可证登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
医疗机构类别:
名称:
地址:
邮编:
□□□□□□
法定代表人(主要负责人)
所有制形式:
注册资金(资本)
职工人数:
服务对象:
服务方式:
占地面积:
m2
建筑面积:
m2
诊疗科目:
床位数:
牙床数:
其他项目:
核准药品种类:
附表8资信证明
设置单位(人)
地址
资金总额:
万元;
其中:
固定资金万元;流动资金万元
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。
我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字:
年月日(公章)
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见
负责人签字:
年月日(公章)
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注:
无上级主管部门的设置单位或者个人,应当提交银行出具的资信证明。
附表9医疗机构法定代表人任职证明
卫生局:
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明:
人事主管部门(章):
上级主管部门(章):
年月日
注:
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系
所在单位
电话
工作单位地址
电话
家庭住址
电话
签
字
年月日
人事关系
所在单位
(章)
年月日
身份证复印件:
本医疗机构印章
法定代表人印章
年月日