档案管理关于建立农村居民健康档案的工作方案.docx

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档案管理关于建立农村居民健康档案的工作方案

甘肃省建立农村居民健康档案实施方案

居民健康档案是居民健康管理过程的规范记录，是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具。

为农村居民建立健康档案是在农村地区实施国家基本公共卫生服务项目的基础性工作，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的切入点，对于转变农村卫生服务模式和改善卫生服务公平性具有重要意义。

根据卫生部《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）、《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号）、《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》（卫妇社发〔2009〕113号）等有关文件，结合我省农村经济社会发展水平，制订本方案。

一、工作目标和进度安排

2009年底，试点县全面开展建立农村居民健康档案工作，各县完成建立农村居民健康档案的前期准备工作。

（1）结合本地实际，制定切实可行的建立、使用、管理健康档案等方面的工作制度和相关技术方案，确保试点工作顺利开展；

（2）加强宣传发动工作。

对建立健康档案的重要意义进行广泛宣传，提高农民群众的健康意识，引导农民自觉自愿参与建档工作；（3）对农村基层医疗卫生机构的各类相关人员进行培训，使其充分了解相关政策和工作要求，掌握健康档案建立、使用和管理的基本技术和方法。

到2010年底，建立健康档案的农业人口数不低于我省农业人口数的15%，到2011年建档率不低于30%。

优先为慢性病人和住院病人建立健康档案。

有条件的县可以将老年人、孕产妇、儿童、残疾人列为重点人群，建立健康档案。

通过不断地完善管理和科学使用的努力使健康档案逐步覆盖到全部农业人群。

二、建立健康档案的基本原则

农村居民健康档案的建立以个人健康档案和家庭健康档案为重点，在健康档案覆盖乡镇90%以上农业人口以后，再为本乡镇建立社区健康档案。

健康档案的建立和管理遵循以下原则：

（一）整县推进，乡镇卫生院负责。

健康档案的建立以县为单位进行统一管理开展工作。

以乡镇卫生院为主要责任单位，由乡镇卫生院门诊、住院、村卫生室医生以及乡镇卫生院预防保健等科室的医务人员合理分工、密切协作完成建档工作。

（二）以家庭为单位，自愿为主，多种方式相结合。

以家庭为单位统一建立农村居民健康档案，健康档案应包括农村居民个人健康档案和家庭健康档案。

坚持农民知情同意并自愿参与的原则，结合实施基本公共卫生服务逐步均等化和推行新农合制度等医改重点改革任务，在卫生行政部门的统一组织领导下，由乡镇卫生院和村卫生室通过周期性健康体检、院内外医疗卫生服务、入户调查等多种形式，获取农民健康基本信息，建立居民健康档案。

坚持以家庭为单位统一建立农村居民健康档案，健康档案应包括农村居民个人健康档案和家庭健康档案。

（三）由易到难，逐步完善。

分批、有重点地针对重点人群先行建立档案并进行动态管理，重点是提高健康档案的使用管理水平，不要求为所有辖区农民建立健康档案。

以门诊发现的慢性病患者和住院病人为主，部分合作医疗健康体检的参合农村居民先行建立健康档案。

（四）规范管理，务求实效。

健康档案是在传统意义基础上扩大的病历记录，含居民基本信息、临床与保健记录等内容，通过健康档案的规范管理，充分利用健康档案信息实现对农民健康的动态和连续管理，发挥健康档案在对农村居民健康管理中的作用。

三、农村居民健康档案的建立、管理和使用

（一）健康档案的建立

1、确定建立个人健康档案的服务对象和建档方式。

由于人力、物力、财力等条件的限制，目前我省农村地区居民健康档案的建立重点人群应设定为：

（1）参加新型合作医疗的住院病人。

原则上要求每位首次入院接受住院服务的参合农民，乡镇卫生院都要为他们建立完整的健康档案。

有条件的县或者乡镇，乡镇卫生院还可以充分利用现有的病案资料为既往已经享受过新型合作医疗住院服务的慢性病患者建立健康档案；

（2）参加合作医疗健康体检的农民。

对2年内没有享受过新型合作医疗住院补偿的居民，可以安排一次系统的健康体检，同时采集家庭基本情况等信息，以健康体检结果为基础，建立健康档案；（3）门诊发现的慢性病人。

参合农民在门诊就诊时，被诊断为慢性病，医务人员应动员说服患者接受全面的健康体检，并为其建立健康档案。

有条件的乡镇，可以选择拟重点管理的人群，通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由责任医务人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。

2、建立居民个人健康档案。

个人健康档案包括：

居民基本情况、主要问题目录、周期性健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表）等。

3、发放居民健康档案信息卡。

对建立了健康档案的居民，同时为其填写和发放居民健康档案信息卡，嘱其在复诊或随访时使用。

健康档案信息卡的形式可以多样，其目的是便于查找健康档案。

4、在建立个人健康档案的基础上，建立家庭健康档案。

包括家庭成员一般情况、家庭成员主要健康问题目录、家庭社会经济状况、变更情况等内容。

对于通过接受健康体检建立健康档案的居民，有村医提前安排预约，并通知、说明准备建档有关资料，做好建档的准备工作，便于直接在健康体检时采集家庭健康档案相关信息。

对于慢性病住院患者，家庭档案相关信息由患者所在村卫生室村医通过入户服务（访视或调查）采集。

在患者办理住院手续后，乡镇卫生院向村卫生室发出信息采集通知，并把相关信息收集表送达村卫生室，信息收集过程必须在本乡镇卫生院平均住院天数时限内完成，并反馈回乡镇卫生院预防保健科。

已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案，由接诊医务人员根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补充和/或更新主要问题目录。

（二）健康档案的管理

乡镇卫生院要指定专兼职人员负责健康档案的管理。

健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，乡镇卫生院可以设立健康档案室（可与挂号室合并，由挂号人员协助管理）。

为了便于使用，健康档案室尽量靠近门诊室。

存放档案的柜子要符合防尘、防火的要求，档案应按编号顺序排放。

每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。

居民健康档案所包括的资料较多，个人健康档案的排列顺序一般为：

个人一般情况、主要健康问题目录、周期性检查记录、接诊记录或重点管理人群的随访记录、会诊和转诊记录、辅助检查资料等。

这些资料最好以活页的形式装订成册，便于补充记录，合订本的最后应留有空白页，供辅助检查资料的粘贴。

一般以家庭为单位装在档案袋内，档案袋的设计要便于查找和提取。

通常档案是横向摆放在档案室（柜）的搁架上，因此，档案袋正面右上角的顶边和右侧边可分别标上档案或印上不同的颜色标志，以便查找。

中间部分应写上姓名、住址等。

在建档农村居民复诊或接受随访过程中，要及时记录、补充、更新和完善相关的健康档案资料，并定期进行整理、核查，以掌握辖区内农村居民的健康动态变化情况。

（三）以健康档案为工具，开展公共卫生服务，促进乡村医疗卫生机构服务模式转变，探索农民健康管理的有效方式。

乡镇卫生院要充分发挥健康档案的作用，依托健康档案重点加强对农村居民慢性非传染性疾病的干预和管理，提高健康档案的利用水平，乡、村医务人员根据健康档案提供的动态信息，为农民群众提供更多的上门服务、定期访视等便民服务，采取相应的适宜技术和措施，有针对性地开展健康教育、医疗、预防、保健和康复等服务。

鼓励充分利用健康档案信息资源，为农村居民提供更加方便、快捷、高效的公共卫生和持续性的医疗卫生服务，最大限度地方便农民群众看病就医，推进转变服务模式，探索农民健康管理的有效方式。

四、加强对健康档案工作的组织管理

（一）提高认识、加强领导

各县卫生行政部门要把建立农村居民健康档案工作作为落实促进基本公共卫生服务逐步均等化和转变基层医疗卫生服务模式的重要举措，提高认识，加强领导，确保扎实开展农村居民健康档案工作，将预防为主的卫生工作方针落到实处。

（二）做好建档的资金保障工作

健康档案的建立、管理、维护和人员培训等相关费用纳入财政安排的人均基本公共卫生服务经费支出范围。

充分利用参合农民患者的住院病历资料信息，建立健康档案。

同时动员社会参与，吸引社会资金投入，多渠道筹集和保证所需经费。

（三）建立严格的绩效考核制度

各县要建立绩效考核制度，制定以结果为导向的考核评价标准，对健康档案的建立、使用和管理等情况进行全面考核，加强对建档工作的监督检查。

（四）制订完善工作制度和方案

各县卫生行政部门要结合实际确定本地区工作目标，发挥专家技术指导作用，制定切实可行的实施方案，完善有关健康档案建立、使用和管理等方面的长效制度，注重加强相关制度建设。

（五）做好信息统计工作

各县卫生行政部门要加强动态监测和管理，做好健康档案有关数据和相关资料的汇总、整理和分析等信息统计工作。

（六）健康档案的标准化和信息化

健康档案的标准化是实现不同来源的信息整合、无障碍流动和共享利用、消除信息孤岛的必要保障。

健康档案的建立必须遵循健康档案的标准化原则，健康档案的记录内容和数据结构、代码等都严格遵循统一的国家规范与标准，为健康档案管理的信息化奠定基础。

五、相关记录表和填写要求

附件1：

包括三个方面的信息收集记录表格：

1、家庭档案有关信息表。

家庭档案是健康档案的重要组成部分，在为选定的重点人群建立个人健康档案时，必须以家庭为单位，同时建立健全家庭健康档案。

有关家庭档案的信息表包括：

家庭档案封面式样、知情同意书和承诺书、家庭成员基本信息表（表1）、家庭成员主要健康问题目录（表2）、家庭社会经济状况情况表（表3）、家庭成员变更情况表（表4）。

2、个人健康档案有关信息表。

这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。

包括：

主要健康问题目录（表1）、个人健康基本信息表（表2，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。

3、健康管理工具相关表格。

建立健康档案的目的是发现建档人群和社区的健康问题，有针对性地开展健康管理和提供公共卫生服务，健康管理的基本内容包括周期性的健康体检、家庭和个体的健康评估及危险因素管理措施、患者随访、慢性病管理和重点目标人群的初级卫生保健等。

在建立健康档案后，务必要根据健康档案提供的动态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。

这里提供的健康管理工具包括：

周期性体检表（表4-1、4-2、4-3）、健康评价及处理建议（表5）、个人就诊记录（表6）、重点管理疾病患者随访表（表7-1、7-2、7-3、7-4）、日常访视情况记录表（表8）、0-3岁儿童健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4、9-5）、孕产妇健康管理记录表（表10-1、10-2、10-3、10-4）、其他医疗卫生服务记录（表11）。

附件2：

居民健康档案信息卡

已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案，由接诊医务人员根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补充和/或更新主要问题目录。

附件1

家庭编号：

□□□□□□□□□□□□□□□□

（省市县乡或镇村组户）

农村居民健康档案

县（市、区）乡（镇）村居民组

户主姓名：

联系电话：

责任医生：

建档单位：

建档人：

建档时间：

年月日（YYYY/MM/DD）

家庭档案封面填写说明

1、家庭编号：

依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。

前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。

2、户主信息：

姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。

3、建档信息：

建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。

知情同意书

通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：

家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。

其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。

我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。

户主签名：

年月日

…………………………………………………………………

承诺书

尊敬的：

您好！

为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。

除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。

工作人员签名：

年月日

（单位盖章）

户主：

家庭编号：

□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭健康档案

表1家庭成员基本信息表

序号

姓名

与户主关系

性别

出生日期

文化程度

职业

婚姻

1

2

3

4

5

6

与户主关系：

0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；

5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他

性别：

1男性；2女性；9其他

文化程度：

1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及大专以上9不详

职业：

1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；

4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他

婚姻：

1已婚；2未婚；3离婚；4丧偶；9其他

表1（家庭成员基本信息表）填写说明

1、与户主关系：

填写家庭成员与户主的关系。

用编码填写。

2、性别：

与个人健康档案信息相同。

3、文化程度：

与个人健康档案信息相同。

4、职业：

与个人健康档案信息相同。

5、婚姻：

与个人健康档案信息相同。

户主：

家庭编号：

□□□□□□□□□□□□□□□□

表2家庭成员主要健康问题目录 

序号

姓名

发生时间

主要健康问题名称

ICD-10

主要健康问题选项：

1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题

表2（家庭成员主要健康问题目录）填写说明

1、主要健康问题：

一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。

2、问题名称及编码：

可参照国际疾病分类（ICD--10）填写。

户主：

家庭编号：

□□□□□□□□□□□□□□□□

表3家庭社会经济状况表（村医填写）

户属性

1一般农户2五保户3贫困户4特困户5烈军属□/□

居住面积

1居住总面积：

  平方米；2人均居住面积：

  平方米

房屋类型

1土屋2茅屋3木屋4砖瓦平房5砖瓦楼房9其他□

厨房

使用方式

1独用2合用3无□

排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱□

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6纯水或桶装水9其他□/□

燃料

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火9其他□/□/□/□

厕所

卫生厕所

1三格式粪池式2双瓮漏斗式3三联沼气池式4粪尿分集式5完整下水道式6水冲式7双坑交替式□

非卫生厕所

1一格或二格粪池式2马桶3露天粪坑4简易棚厕□

禽畜栏

1单设2室内3室外□

垃圾处理

1自行处理2垃圾箱9其他□

家用电器

1彩色电视2黑白电视3冰箱4空调5洗衣机6电脑□/□/□/□/□/□

交通工具

1摩托车2助动车3自行车4汽车□/□/□/□

表3（家庭社会经济状况情况表）填写说明

1、户属性：

包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。

2、居住面积：

按建筑面积填写。

3、房屋类型：

根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。

4、厨房：

包括使用方式和排风设施两项。

5、饮水：

指饮用水的主要来源，可多选。

6、燃料：

指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。

7、厕所：

分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。

8、禽畜栏：

单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。

9、垃圾处理：

生活垃圾的主要处理方式。

自行处理指垃圾随意丢弃于室外。

垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。

10、家用电器：

可多选。

11、交通工具：

可多选。

户主：

家庭编号：

□□□□□□□□□□□□□□□□

表4变更情况表（村医或者乡镇卫生院医生填写）

变更事项

变更日期与变更内容

家庭成员

记录时间：

年月日，记录人：

记录时间：

年月日，记录人：

记录时间：

年月日，记录人：

家庭社会

经济状况

记录时间：

年月日，记录人：

记录时间：

年月日，记录人：

记录时间：

年月日，记录人：

表4（变更情况表）填写说明

1、家庭成员变更:

如女儿×××于2007年10月迁出，原因是结婚。

2、家庭社会经济状况变更：

如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的××平方米变为××平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。

姓名：

个人编号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（省市县乡或镇村组户户内人员）

个人健康档案

表1主要健康问题目录

发生时间

主要健康问题名称

处理（治疗随访管理转诊）

ICD-10

表1主要健康问题目录填写说明：

参见家庭成员主要健康问题目录。

合作医疗证号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

责任医生：

建档日期：

年月

表2个人健康基本信息表（村医填写）

姓名

性别

1男2女□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话

家庭住址

省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）

民族

1汉族2回族3藏族4满族5维吾尔族6蒙古族7其他□

职业

1种植业生产人员2林业生产及野生动植物保护人员3畜牧业生产人员

4渔业生产人员5水利设施管理养护人员6其他□

婚姻状况

1已婚2未婚3离婚4丧偶5其他□

文化程度

1文盲半文盲2小学3初中4高中或中专5大专及大专以上6不详□

救助方式

1无保户2一类低保3二类低保户4烈军属证件号：

□

年人均纯收入

1少于850元2850元-1200元31200元以上42000元以上□

医疗费用支付方式

1城镇居民医疗保险2新型农村合作医疗3住院统筹4门诊统筹5其他□

吸烟史

是否吸烟

1是的，每天吸2从不吸3过去吸，现在不吸4是的，但不是每天吸□

开始吸烟时间

岁

戒烟时间

岁

吸烟量

平均每日吸烟支

以往平均每日吸烟支

饮酒史

是否饮酒

1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月

6少于1天/月□

常饮酒类

1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒

5葡萄酒6其他□

饮酒量

12.5两/次以下22.5两/次以上（白酒）□

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒时   岁□

以往饮酒

每月  次，每次   

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□

饮水类型

1自来水2井水3泉水4窖水5河水6其他□

做饭的主要燃料

1柴火2煤3煤气或天然气4电5其他□

厕所类型

卫生厕所

1三格式粪池式2双瓮漏斗式3三联沼气池式4粪尿分集式5完整下水道式6水冲式7双坑交替式□

非卫生厕所

1一格或二格粪池式2马桶3露天粪坑4简易棚厕□

有无残疾

1无残疾2听力残疾3言语残疾4肢体残疾5智力残疾6视力残疾7精神残疾9其他残疾残疾证编号：

□/□/□/□/□/□/□

表2（个人健康基本信息表）填写要求和说明

一、基本要求

1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。

字迹要清楚，书写要工整。

数字或代码一律用阿拉伯字书写。

数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。

对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。

没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

3、合作医疗证号：

前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同,前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”17、18为户内人员;在17、18里男户主分别填写0、1，女户主分别填写0、2，祖父分别填写0、3、祖母分别填写0、4，长子分别填写0、5，长女分别填写0、6，次子分别填写0、7，次女分别填写0、8，其他分别填写0、9

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

123456789101112131415161718

（省市县乡或镇村组户户内人员）

4、建档信息：

建档人是责任村医本人。

二、具体填写方法：

1、性别：

如