实验诊断学临床血液学检验.docx

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实验诊断学临床血液学检验

Documentserialnumber【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

实验诊断学临床血液学检验

临床血液学检验

Ⅰ、血液一般检验----红细胞系统

一、红细胞生成起源

二、红细胞及血红蛋白增多

1、男：

RBC>×1012/L,Hb>170g/L

女：

RBC>×1012/L,Hb>160g/L

2、红细胞及血红蛋白增多的【临床意义】

⑴、相对增多：

血浆容量减少血液浓缩

⑵、绝对增多

①继发性：

非造血系统疾病，主要环节是EPO增多

代偿性增加：

血氧饱和度低，组织缺氧所致

生理性：

新生儿、高原居民

病理性：

慢性心肺疾病、异常血红蛋白病

非代偿性增加：

无血氧饱和度低和组织缺氧

肿瘤和肾病所致：

肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、子宫肌瘤、肾盂积水、多囊肾等

②原发性：

真性红细胞增多症

三、红细胞及血红蛋白减少

1、贫血：

男<120g/L,女<110g/L

贫血程度：

轻度：

>90g/L

中度：

90-60g/L

重度：

60-30g/L

极重度：

<30g/L

2、红细胞及血红蛋白减少的【临床意义】

⑴、生理性减少：

婴幼儿（生长发育迅速），妊娠中、后期（血容量增加，血液稀释），老人（骨髓造血减少）

⑵、病理性减少

①生成减少

骨髓造血障碍

造血干细胞异常：

再障

骨髓浸润：

急性白血病等

原因不明或多种机制：

慢性感染、肿瘤、肝病、内分泌病等伴发的贫血

细胞分化和成熟障碍

DNA合成障碍：

巨幼细胞贫血

血红蛋白合成障碍

血红素合成障碍：

IDA

珠蛋白合成障碍：

海洋性贫血

2破坏过多

红细胞内在缺陷（遗传性）：

遗球、红细胞酶缺陷的溶贫、珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病、PNH

红细胞外在缺陷（获得性）：

免疫性、机械性

3失血

急性失血

慢性失血

四、网织红细胞（reticulocyte）

【定义】网织红细胞是晚幼红细胞到成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞，胞质中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质。

用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色，这些嗜碱性物质被凝聚沉淀并着色，在胞浆中呈现蓝色细颗粒状，颗粒间又有细丝状联缀而构成网状结构，故称网织红细胞。

【正常值】~%~%）

【临床意义】

（一）反映骨髓的造血功能

1.网织红细胞增多：

溶血性贫血；急性大量溶血

2.网织红细胞减少：

再生障碍性贫血

（二）贫血治疗的疗效判断

缺铁性贫血和巨幼细胞贫血给予铁剂或叶酸治疗有效，网织红细胞增高；

溶血性贫血和失血性贫血治疗有效，网织红细胞减低

五、红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）

【定义】是指红细胞在一定条件下沉降的速率。

【正常值】男性：

0~15mm/h女性：

0~20mm/h

【临床意义】

（一）生理性增快：

妇女月经期（与子宫内膜破损及出血有关）；妊娠3月后至分娩后3周（与生理性贫血及纤维蛋白原含量增加有关）；老年人（与血浆纤维蛋白原含量增加有关）

（二）病理性增快：

1.炎症性疾病：

①急性细菌性炎症（与肝脏释放急性时相反应物质增多，包括α1抗胰蛋白酶，α2巨球蛋白，CRP,结合珠蛋白，转铁蛋白，纤维蛋白原等有关）；

②风湿热活动期（与γ及α2球蛋白增高有关）；

③慢性炎症（如结核）活动期（与球蛋白，纤维蛋白原增加有关）

2.组织损伤及坏死：

大范围组织损伤，手术创伤，心肌梗塞（心绞痛时正常，可作为鉴别），肺梗塞

3.恶性肿瘤：

与α2巨球蛋白，纤维蛋白原增高，肿瘤组织坏死，继发感染，贫血等有关。

4.高球蛋白血症

多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤、风湿性疾病（SLE、类风湿关节炎）、亚急性感染性心内膜炎、慢性肾炎、肝硬化

红细胞沉降率的临床意义

5.贫血

HB低于90g/L时，血沉增快，随贫血加重而增快明显

*血沉加快不与红细胞减少呈正比（严重贫血,红细胞过少不易形成缗钱状排列）

*遗传性球形红细胞增多症、镰形细胞贫血、红细胞异型症：

异型红细胞不易聚集成缗钱状,血沉加快不多

6.高胆固醇血症

六、血细胞比容（hematocrit,Hct）

【定义】又称血细胞压积（packedcellvolume,PCV）,指血细胞在血液中所占容积的比值。

【正常值】温氏法：

男—L（40-50容积%）,平均l

女（37-48容积%），平均l

【临床意义】

Hct增高：

（1）相对性增高：

血液浓缩

（2）绝对性增高：

真性红细胞增多症

Hct减低：

各种贫血

*由于贫血类型不同，红细胞体积不同，Hct的减少与红细胞数减少不一定呈正比

七、平均红细胞体积（meancorpuscularvolume,MCV）

每个红细胞的平均体积MCV=Hct/RBC（L）×1015（fl）

正常值：

80-94fl（1ml=1012fl）

八、平均红细胞血红蛋白含量（meancorpuscularhemoglobin,MCH）

每个红细胞内所含Hb的平均量

MCH=Hb/RBC（g）×1012（pg）

正常值：

26-32pg（1g=1012pg）

九、平均红细胞血红蛋白浓度（meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC）

每升红细胞中平均所含Hb浓度

MCHC=Hb/Hct（g/L或%）

正常值：

310~350g/L或31%-35%

Anemia-MorphologicClassification

类型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（%）病因

大细胞性贫血>100>3231-35VitB12andfolatedef

正常细胞性贫血80-9426-3231-35急性失血、白血病

小细胞低色素性贫血<80<26<30IDA

单纯小细胞性贫血<80<2631-35chronicdisease

Ⅱ、白细胞计数与白细胞分类计数

1、中性粒细胞增多的【临床意义】

⑴生理性：

剧烈运动、寒冷、高温、新生儿、妊娠、分娩

⑵病理性：

①反应性

急性感染或炎症：

化脓性球菌

组织损伤或坏死：

外伤、心梗

急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤

其他：

风湿性关节炎、AIHA等

②异常增生

粒细胞白血病：

AML,CML

骨髓增殖性疾病（MPD）:

真红、原发性血小板增多症、骨髓纤维化

2、中性粒细胞减少

白细胞减少：

WBC<×109/L

粒细胞减少症：

NAC<×109/L

粒细胞缺乏症：

NAC<×109/L

【临床意义】

⑴感染性疾病：

病毒、伤寒

*某些严重细菌感染、晚期肿瘤等WBC减少，但N%增高，核左移，预后差。

⑵血液系统疾病：

AA，粒缺，非白血性白血病，恶组，PNH

⑶理化因素：

氯霉素、抗甲状腺药

⑷脾亢

⑸其他：

SLE

3、中性粒细胞核象变化

核左移：

杆状核粒细胞增多，甚至出现杆状核前更幼稚阶段的粒细胞，见于急性感染，急性中毒，急性溶血，急性失血。

核右移：

分叶核粒细胞分叶过多，分叶在5叶以上的细胞超过3%，见于巨幼贫，抗代谢药治疗后，感染恢复期。

4、类白血病反应（leukemoidreaction）

指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。

周围血中白细胞大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。

当病因去处后，类白血病反应也逐渐消失。

引起类白血病反应的病因以感染及恶性肿瘤最多见，其次还有急性中毒、外伤、休克、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等。

Ⅲ、溶血性贫血的实验室检查

一、溶贫的概念：

是指红细胞提早破坏超过骨髓造血代偿能力时所发生的贫血。

二、分类及发病机理

⑴按贫血场所血管内溶血血管外溶血、原位溶血

⑵按遗传倾向先天性（遗传性）、获得性

⑶按发病机制

红细胞内部异常所致膜结构与功能异常；酶缺陷；遗传性Hb病；获得性

红细胞外部因素所致免疫；物理机械；化学；感染

三、如何诊断溶血性贫血

肯定溶血的依据

确定主要溶血部位

寻找溶血原因

确定是否有溶血

1、找出RBC破坏增多的依据

（1）RBC寿命测定（最佳）

正常值：

25~32天

51Cr同位素标记，半衰期<15天，说明有溶血存在。

（2）红细胞形态改变

破碎红细胞、盔形红细胞等

FragmentofRBC

左：

盔形、三角形、棘形、碎片等右：

人工造成的皱缩红细胞（涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）

（3）血清乳酸脱氢酶活性测定（serumlacticdehydrogenase,LDH）

正常值：

80U~250U/L

升高为RBC破坏指标（>600U/L）

（4）血浆游离Hb测定（plasmfreehemoglobin）

正常值：

<40mg/L

意义：

血管内溶血的指征

（5）血清结合珠蛋白测定（haptoglobin,Hp）

正常值：

~L

溶血存在时，Hp减少。

（6）血浆高铁血红素白蛋白试验（methemalbumintest）

正常：

阴性

严重血管内溶血时呈阳性

（7）Hb尿测定（hemoglobinuria）

血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离Hb量超过1000mg/L时出现

正常值：

阴性

溶血时阳性

（8）尿含铁血黄素试验（Roustest）

正常值：

阴性

溶贫中阳性只占10~20%

2、红细胞代偿增生的证据

（1）外周血网织红？

（2）外周血涂片红细胞大小不均，嗜多色性，Howoll-Jolly小体，Cabot环，有核红细胞

（3）增生性骨髓象

多色性红细胞

Howell-Jollybody

Howell-Jolly小体Cabot环

3、溶血发生的部位

血管内溶血（严重溶血）

血管外溶血

血清胆红素

↑

正常或↑

尿胆红素

正常或↑

正常

血浆游离Hb

明显升高

正常/轻度升高

血清结合珠蛋白

↓

正常或↓

血浆高铁血红素

白蛋白复合物

常出现/轻者可

不出现

不出现

血浆血红素结合

蛋白

常减低/正常

正常

含铁血黄素尿

（+）/（-）

（-）

血红蛋白尿

可出现

不出现

4、确定溶血的原因

⑴红细胞膜缺陷的检验

①RBC渗透脆性试验（erythrocyteosmoticfragilitytest）

检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力，即检测红细胞渗透脆性。

RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。

②自身溶血试验及其纠正试验

HS（Hereditaryspherocytosis）时低渗溶液中的异常溶血

参考值：

开始溶血%~%（NaCl液）

完全溶血%~%（NaCl液）

③酸溶血试验（Hamtest）（acidserumhemolysistest）

特异性高，是国内外公认的PNH确诊试验

利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC膜，致溶血。

受检者RBC+正常血清（补体）-----------------溶血（+）-----说明受检者RBC对补体敏感性很高。

稀HCl、37℃30min

④蔗糖溶血试验（sucroselysistest）

特异性敏感性均不如Ham试验，仅做筛选。

参考值：

阴性

⑵红细胞酶缺陷的检验

①自身溶血试验及其纠正试验

变性珠蛋白小体生成试验

高铁血红蛋白还原试验

酶活性测定

G6PD缺陷：

＋ATP：

可纠正，但不能纠至正常

＋G：

同上

•PK缺陷：

＋ATP：

可纠正

＋G：

不纠正

②变性珠蛋白小体生成试验

受检RBC＋乙酰苯肼--------作活体染色（甲基紫）

37℃1~2h

有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒

结果：

此类细胞>5%即（＋），正常人<30%

意义：

不稳定Hb也可出现，故仅作筛选

⑶珠蛋白合成异常的检验

Hb电泳

HbF测定

HbH包涵体生成试验

异丙醇试验

正常血红蛋白的种类

类型肽链所占比例

HbAα2β2正常成人>95%

HbFα2γ2正常成人<2%，为胎儿期Hb主要成分

HbA2α2δ2正常成人2%-3%

靶形红细胞（targetcell）

①血红蛋白电泳分析（hemoglobinelectrophresis）

主要检查有无异常Hb区带

在HbA前出现——快速异常：

HbH，J，K组

在HbA后出现——慢速异常：

HbG，D，E组

HbA2定量测定

正常值：

~3%，>5%为升高

②HbF定量测定（碱变性试验）（alkalidenaturationtest）

HbF具抗碱作用

正常值：

成人<2%，新生儿55%~85%，1岁左右同成人

>4%为升高，主要见于β地中海贫血

③异丙醇沉淀试验（isopropanoltest）

正常人Hb40min后开始沉淀。

有不稳定血红蛋白存在，10min内出现混浊沉淀。

HbF、H、E、α-地贫杂合子、G6PD缺陷，也可假阳性。

④变性珠蛋白小体生成试验

⑷免疫性溶血的检验

抗人球蛋白试验（Coombs`test）

为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验

主要用于诊断AIHA（autoimmunehemolyticanemia）

①直接抗人球蛋白试验（DAGT）

测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高）

受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂，低速离心后观察凝集否--------37℃，15min

如病人RBC膜上有IgG型抗体或C3d抗体则出现凝集反应（+）

抗人球蛋白试剂内有抗IgG抗体，抗C3d抗体（抗抗体）

阳性反应条件：

结合在RBC膜上自身抗体（100~500分子数/RBC），分子数过少致假阴性。

②间接法（IAGT）

测游离特异的抗体（先使RBC致敏，再与抗人球蛋白血清结合

将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂

Ⅳ、骨髓细胞形态学检查

急性白血病的FAB分型（French-American-British（FAB）classificationofacuteleukemias）。

（一）急性髓系白血病FAB分类（M0-M7）

M0：

急性髓系白血病微分化型

M1：

急性粒细胞白血病未分化型

M2：

急性粒细胞白血病部分分化型

M3：

急性早幼粒细胞白血病

M4：

急性粒-单核细胞白血病

M5：

急性单核细胞白血病

M6：

红白血病

M7：

急性巨核细胞白血病

*分类依据：

①形态学；②髓系细胞分化阶段（粒、单、巨核、红白）。

（二）急性淋巴细胞白血病（L1-L3）

L1→原始、幼稚淋巴细胞偏小，直径≤12μm（成人多见，65%）。

L2→原、幼淋巴细胞以大淋巴细胞为主，直径≥12μm；（成人多见，65%）

L3→大淋巴细胞为主，胞浆嗜硷性，有明显空泡（少见，约2~3%）。

*分类依据：

形态学

（三）急性白血病的实验室检查特点：

①外周血

WBC计数多增加，也可减少，范围~200×109/L；当WBC计数>100×109/L，称为白细胞增多性白血病；当WBC计数正常或减少，称为白细胞不增多性白血病，血涂片可见原始或幼稚细胞；Hb↓，pt↓。

*②骨髓检查

意义：

a.是诊断急性白血病的主要依据，必做；

b.骨髓增生明显或极度活跃，某一系列的原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）≥20%。

概念：

a.白血病细胞“裂孔”现象——急性白血病时，骨髓中有核细胞以原始细胞为主，中间阶段细胞缺如，而残留少数成熟粒细胞的现象。

b.低增生性白血病——指骨髓增生低下，但原始细胞≥30%者。

c.奥氏小体（Auer小体）仅见于急非淋白血病，不见于急淋。

本质：

髓系颗粒聚集物（核糖体），瑞氐染色呈粉红色。

③细胞化学染色：

急性髓性白血病（AML）——过氧化物酶染色阳性（Myeloperoxidase,MPO=POX）

急性淋巴细胞性白血病（ALL）——过氧化物酶染色阴性，糖原染色（PAS）阳性，末端脱氧核糖核苷转移酶（terminaldeoxynuc-leotidyltransferase,TdT）阳性。

急性单核细胞白血病（AML-M5）——非特异性酯酶阳性。

④细胞表面标志——免疫学检查

急淋---→B细胞标志（5%）；

T细胞标志（15~20%）——CD2、CD3、CD5

常见急淋白血病抗原（commonacutelymphoblasticantigen,CALLA）,CD10（50%~65%）

急非淋→CD13（+），CD33（+），HLA-DR（-）→急非淋M3型（APL）

⑤细胞遗传学变化

急粒M3→t（15,17），早幼粒白血病基因（PML）/维甲酸受体基因（RARa）重排，见于90%以上的M3（见图１）。

急粒M2→t（8,21），形成AML1/ETO融合基因，见于M2（见图２）。

急淋（L3）→t（8,14），异常c-myc基因。

某些急淋→可有t（9,22），BCR/ABL融合基因