第三次解剖操作小腿足.docx

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第三次解剖操作小腿足

第三次解剖操作小腿、足

第三次解剖操作小腿、足

一、目的要求

1.掌握胫前血管及腓深神经的位置、走行。

2.了解小腿肌的名称、起止和作用。

3.熟悉隐神经和大隐静脉的伴行关系及在足部的分布范围。

了解足背静脉网。

4.掌握足背动脉的位置、分支分布及与腓深神经的关系。

5.了解伸肌上支持带、伸肌下支持带。

6.掌握小隐静脉的起始、行程及伴行的皮神经。

了解腓肠内、外侧皮神经及会合形成

的腓肠神经。

掌握胫后动、静脉和腓动、静脉及胫神经的行径与分布。

7.

8.掌握踝管的位置及内容，了解屈肌支持带和腓骨肌上、下支持带。

9.了解足弓的构成及作用。

10.了解足底内外侧神经血管的位置、足底动脉弓的构成。

二、基本内容

1.体表标志胫骨内侧髁、胫骨外侧髁、胫骨粗隆、胫骨前缘、腓骨头、内踝、外踝、跟腱、跟骨结节。

2.浅层结构皮肤、浅筋膜、大隐静脉、隐神经、腓浅神经皮支、小隐静脉、腓肠内侧皮神经、腓肠外侧皮神经、腓肠神经、足背静脉弓、足背内侧皮神经、足背中间皮神经、足背外侧皮神经。

3.深层结构

（1）小腿前外侧区小腿深筋膜、胫骨前肌、趾长伸肌、拇长伸肌、腓骨长肌、腓骨短肌、腓总神经、腓深神经、腓浅神经、胫前血管。

（2）小腿后区深筋膜、小腿三头肌、胫神经、胫后血管、腓血管、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌。

（3）踝与足伸肌上支持带、伸肌下支持带、足背动脉、足背筋膜间隙、踝管、腓骨肌上下支持带、跖腱膜、足底内侧肌群、足底外侧肌群、足底中间肌群、趾长屈肌腱、拇长屈肌腱、腓骨长肌腱，足底内、外侧神经血管束。

三、解剖步骤及方法

（一）尸位

1.小腿前外侧区和足背取尸体仰卧位，腿稍外展外旋位。

2.小腿后区和足底取尸体俯卧位。

（二）扪认体表标志结合活体，逐一扪认上述各体表标志。

（三）皮肤切口及剥皮

1.小腿前外侧区和足背

（1）上切口于胫骨粗隆水平从小腿上端内侧横行向外切至腓骨头上端处（已做）。

（2）下切口在内、外踝水平作一过踝关节前方的横切口。

（3）由上切口中点向下沿胫骨前缘作纵切口直达下切口。

（4）沿足背趾蹼缘作一横切口。

（5）在足背正中线做一纵切口连接?

、?

切口。

2.小腿后区和足底

（1）上切口自腘窝下方（相当于胫骨粗隆水平）作一横切口。

（2）下切口于内、外踝水平过踝关节后方作一横切口。

（3）由上切口中点沿小腿后正中线向下切到下切口。

（4）自足根部沿足底的正中线纵切到中趾的趾端。

（5）沿趾跟从足底外侧横切至足底内侧。

（6）将皮片按剥皮技术操作要求剥离并翻向外侧，显露浅筋膜。

注意切剥皮肤要浅，勿伤神经、血管。

（四）小腿前外侧区及足背浅筋膜的解剖于膝关节内下方大隐静脉附近有股神经发出的隐神经穿深筋膜浅出，与大隐静脉伴行经内踝前方降入足背，沿足背内侧缘前行至拇趾内侧缘。

在足背的浅筋膜中找出足背静脉弓，其外侧端延为小隐静脉，绕外踝下方至小腿后区，寻认伴小隐静脉经外踝下方降入足背外侧缘的腓肠神经终末支即足背外侧皮神经。

于小腿中、下1/3前外侧剥开浅筋膜，寻找腓浅神经皮支穿出深筋膜处，向下追踪可见其分为两支足背内侧皮神经和足背中间皮神经，经踝前区降入足背，其末端分支分布至2,5趾背皮肤;于第一跖骨间隙近侧端找出穿深筋膜浅出的腓深神经终末支，追踪其至第1趾蹼及第1,2趾相对缘的趾背侧皮肤。

上述皮神经查到即可，不必过分费时追踪观察。

（五）小腿前外侧区及足背深筋膜的解剖保留已剖出的浅静脉和皮神经，剥除浅筋膜，显露深筋膜。

可见此区的深筋膜较为坚韧致密。

于踝关节稍上方，深筋膜增厚横向附着于胫、腓骨前缘，形成伸肌上支持带，在其深面有两个间隙，内侧者通过胫骨前肌腱、胫前血管和腓深神经;外侧者通过趾长伸肌腱、拇长伸肌腱和第三腓骨肌腱。

于踝关节的前下方靠近足背处深筋膜又显著增厚，呈横置的“Y”型，此即伸肌下支持带，其外侧部附于跟骨外侧面，向外下跨过腓骨长、短肌肌腱部分即为腓骨肌下支持带;内侧部至足背区分为上、下两支，上支附于内踝，下支至足内侧缘续于足底腱膜;于外踝后方与跟骨外侧面之间连有腓骨肌上支持带，将腓骨长、短肌腱固定于外踝的后下方。

沿胫骨前缘的外侧纵切深筋膜，再沿伸肌上支持带上缘横切深筋膜，将小腿前、外侧区深筋膜翻向两侧。

查看近膝部深筋膜与肌附着紧密，需用刀尖细心分离深筋膜，在小腿中部较薄，与肌肉较易分离;查证在内侧部深筋膜与胫骨骨膜融合;在外侧部向深面发出前、后肌间隔深入至小腿肌前群和外侧群间以及后群和外侧群间，从而形成小腿前骨筋膜鞘和小腿后骨筋膜鞘，分别查证通过鞘内的结构。

（六）小腿外侧区肌肉和神经的解剖

1.修洁观察腓骨长肌和腓骨短肌注意前者位于后者的浅面，向下追踪二肌腱绕外踝后方向前走行，腓骨长肌腱绕腓骨短肌腱浅面，经足外侧缘进入足底;腓骨短肌腱止于第5跖骨粗隆。

2.查看腓总神经绕腓骨颈外侧面向前下穿腓骨长肌起始部进入小腿前、外侧区，观察腓总神经在穿肌过程中即分为腓深神经和腓浅神经。

解剖时先用尖头镊子沿着腓总神经的方向通向小腿的前方，按腓总神经的走行方向，切断腓骨长肌，上述2条神经就暴露无遗。

观察腓深神经穿趾长伸肌起始部至小腿前群肌之间，腓浅神经下行于腓骨长、短肌与趾长伸肌之间，沿途发支至腓骨长、短肌，其终末支于小腿外侧中、下1/3交界处穿深筋膜浅出后立即分为内、外两支，?

足背内侧皮神经，分布于拇趾以及第2、3趾间隙的皮肤;?

足背中间皮神经，分布于小腿外侧和足背皮肤以及第3、4趾间隙皮肤。

（七）小腿前区及足背的肌、神经、血管的解剖

1.小腿前群肌的解剖沿胫骨前肌与趾长伸肌之间钝性分离，查看拇长伸肌起于腓骨内侧和骨间膜中份，其肌腱经胫骨前肌与趾长伸肌之间穿出并随同前两肌腱经踝关节前方降入足背。

于小腿下1/3处清理并检查通过小腿前方的所有结构，从内侧向外侧的顺序是:

胫骨前肌、拇长伸肌、胫前动脉和伴行静脉、腓深神经、趾长伸肌。

清理深筋膜时注意观察在

伸肌上支持带深面经过的肌腱皆包以腱滑液鞘，其功能是保护肌腱，减少摩擦。

2.小腿前区神经、血管的解剖在小腿上部尽量向上分开胫骨前肌和趾长伸肌，在两肌之间骨间膜的前面，寻认胫前动脉和伴行静脉，它们经小腿骨间膜上缘由小腿后区穿至小腿前区;再找出穿趾长伸肌至小腿前区与血管伴行的腓深神经。

循血管神经向下追踪，查看其上段位于胫骨前肌与趾长伸肌之间，下段位于胫骨前肌与拇长伸肌之间，至小腿远侧，又经拇长伸肌腱深面，继而在拇长伸肌腱的外侧、伸肌上支持带的深方进入足背;查看胫前血管和腓深神经沿途发出至小腿前群肌的分支。

在小腿下份腓骨的内侧切开伸肌上支持带，于

第三腓骨肌的外侧，能找到腓动脉的穿支，该动脉有时粗大，可代替足背动脉。

3.足背区肌肉和深层血管、神经的解剖纵行切开伸肌下支持带，查证其向深部发出的两个纤维隔，形成三个骨纤维管:

胫骨前肌腱经内侧管至足背，绕足内侧缘止于内侧楔骨和第1跖骨底;拇长伸肌腱、足背血管和腓深神经经中间管至足背，其肌腱止于拇趾远节趾骨底;趾长伸肌腱和第三腓骨肌腱经外侧管至足背，前者分为四条肌腱止于2,5趾中、远节趾骨底，后者止于第5跖骨底。

剥除足背深筋膜，在趾长伸肌腱的深面清理拇短伸肌和趾短伸肌。

查看胫前动脉在伸肌支持带下缘处续为足背动脉，自此追踪足背动脉及伴行的腓深神经，可见其沿拇长伸肌腱和拇短伸肌之间前行。

查看腓深神经终末支伴足背动脉的外侧（也可在内侧）前行分为内、外侧两支，内侧支分布于第一趾蹼及第1、2趾相对缘背侧皮肤（前已观察），外侧支至拇、趾短伸肌。

查看于跖骨和骨间肌背侧面，覆盖有骨间背侧筋膜，并与跖骨骨膜相愈着，其与足背深筋膜浅层之间即为足背筋膜间隙，间隙内有趾长伸肌腱、趾短伸肌及其腱、腓深神经的分支和足背血管。

（八）小腿后区和足底浅筋膜的解剖

1.小腿后区浅筋膜和浅层结构的解剖在外踝后下方的浅筋膜中解剖出小隐静脉及于其伴行的腓肠神经，并向上追踪，直到它们穿入深筋膜处为止。

小心清除小腿后面的浅筋膜，观察小隐静脉的走行，观察小腿中下份小隐静脉是否有穿通支。

沿腓肠神经逆行而上（腘窝方向）解剖，于小腿后正中线，深筋膜的深面，可找到腓肠神经内侧皮神经（起自胫神经），然后在腓骨头内上方5cm处找出由腓总神经发出的腓肠外侧皮神经，该皮神经发出交通支与腓肠内侧皮神经合并，共同形成腓肠神经。

2.足底的浅筋膜修去足底的浅筋膜时，注意观察浅筋膜内所含的脂肪及纤维束都很结实，在趾蹼处横行的纤维十分发达。

（九）小腿后区和足底深筋膜的解剖

1.小腿后部深筋膜的解剖保留小隐静脉和皮神经主干，除去浅筋膜，显露并修洁深

筋膜。

修洁小腿后部的深筋膜，观察小腿后群肌被筋膜包裹，纵行切开深筋膜并翻向两侧，显露小腿后群肌，查看深筋膜在小腿内侧与胫骨内侧面的骨膜融合，在外侧伸入至小腿外侧肌群和后肌群间并附于腓骨形成小腿后肌间隔。

查毕，可除去深筋膜。

2.踝深筋膜的观察解剖修洁踝部的深筋膜，可见其内踝后下方与跟骨内侧面之间增厚形成屈肌支持带。

3.足底深筋膜的解剖剔除残留的浅筋膜，显露足底深筋膜，深筋膜分为中间部、内侧部、外侧部三部分。

内侧部分最薄，外侧部分较厚，中间部分最厚称足底腱膜。

观察足底腱膜（跖腱膜）位于足底中部，致密厚韧，呈亮白色，两侧缘与较薄的足底内、外侧筋膜相连续，其两侧缘向足底深部发出肌间隔，即内侧肌间隔与外侧肌隔，构成足底内、外侧及中间3个骨筋膜间隙。

在足底腱膜两侧缘处的足底内、外侧沟内有浅神经、浅血管穿出到皮下浅层，略查后沿腱膜两侧缘处做纵行切口，于趾蹼处沿趾间隙纵行切开足底腱膜，用镊子清除脂肪组织，于趾间隙内可找到通向趾部的神经和血管。

（十）小腿后区肌肉、神经、血管的解剖

1.小腿三头肌的解剖循已修洁的腓肠肌肉内、外侧头，向下查看两头合成一肌腹，再与深方的比目鱼肌汇合成小腿三头肌，向下续为跟腱止于跟骨结节。

将已横断的腓肠肌内、外侧头翻向下方，显露比目鱼肌;修洁观察比目鱼肌，此肌上缘有一个倒“v“形的腱弓，为肌腱组织所组成，查看该肌于腘肌下缘处起始于腓骨头后面、比鱼肌腱弓和胫骨后面的比目鱼肌线，肌腹宽大向下渐窄，其肌腱移行于跟腱。

将比目鱼肌内侧分的起点全部切断，把肌肉翻外侧，可见比鱼肌深面为小腿深筋膜隔，它分隔小腿后面浅、深两层肌群，此筋膜向下至踝关节外侧形成腓骨肌支持带，以约束腓骨长、短肌肌腱，在内踝下方则形成屈肌支持带，观察完毕后将此两筋膜清除。

用刀柄从骨的两侧缘插入比目鱼肌的深面，向上充分分离，沿肌的起始部下方1cm处弧形切断肌腹，将肌腹翻向下方，查寻分布至该肌的神经、血管，观察后可切断，将小腿三头肌全部翻向下方以便显露深层结构。

2.胫神经和胫后血管的解剖在腘窝向下追踪清理腘动脉，可见其经腘肌浅面下行，至腘肌下缘处分为胫前动脉和胫后动脉两终支，胫前动脉向前下方穿小腿骨间膜上部进入小腿前区。

胫后动脉、静脉与胫神经伴行，沿小腿三头肌深面下行，追踪修洁它们的主干至屈肌支持带。

于胫后动脉起点稍下方寻找其发出的较粗大分支,腓动脉，追踪分离可见其沿着腓骨内侧缘下降，大部分被趾长屈肌所覆盖，终末支在外踝上方穿出至踝外侧，腓骨骨拆时该动脉容易损伤;胫后动脉在下行途中还发出许多肌支至邻近肌肉，至内踝和跟骨结节之间，于屈肌支持带的深面，分成足底内侧动脉和足底外侧动脉两终支。

胫神经在腘窝内位于腘动脉的外侧及浅面，在小腿上份，位于胫后动脉的表面，至小腿下份又偏向胫后动脉的外侧。

胫神经沿途也发出一些肌支、皮支，分布于小腿后面的肌肉和皮肤。

至内踝与跟骨结节内侧之间，于屈肌支持带的深面，分为足底内、外侧神经。

3.小腿后区深层肌的解剖保留血管、神经，清除深层肌表面的深筋膜，查看构成腘窝底最下部的腘肌，在其下方自外侧向内侧清理辨认拇长屈肌、胫骨后肌和趾长屈肌，查看它们在胫、腓骨和骨间膜处的起点，向下追踪各肌腱至屈肌支持带，注意胫骨后肌先居拇长屈肌和趾长屈肌之间，以后肌腱斜向下内侧经趾长屈肌腱深面至其内侧，至踝部其肌腱排列于其他二肌腱的前方紧邻内踝后面。

（十一）踝管的解剖观察由踝部深筋膜在内踝后下方与跟骨内侧面之间增厚形成的屈肌支持带，此韧带与内踝、跟骨内侧面之间共同构成踝管，在内踝与跟骨之间切开屈肌支持带，支持带向深部发出三个纤维隔，把踝管分隔成四个骨纤维管。

骨纤维管内的结构由前向后依次有:

?

胫骨后肌腱;?

趾长屈肌腱;?

胫后动、静脉及胫神经;?

拇长屈肌腱。

上述各肌腱均被有腱鞘。

踝管是小腿后区通向足底的重要路径，其内尚有疏松结缔组织。

小腿或足底感染时，可经踝管相互蔓延。

由于某种原因使踝管变狭窄时有可能压迫踝管内容物，引起“踝管综合症”。

（十二）足底浅层肌及足底内、外侧神经和血管的解剖

1.足底浅层肌的解剖在跟骨结节附着处前方横断足底腱膜，并割断内、外侧肌间隔，将它与深面的趾短屈肌分离后翻向远侧，注意保护在其远侧部深面走行的至趾的神经、血管，即可查看浅层肌，自内侧向外侧依次为:

?

拇展肌;?

趾短屈肌;?

小趾展肌。

横断上述三肌，将上述三肌向远侧翻起，显露足底中层肌和足底内、外侧血管束。

2.足底内、外侧神经和血管的解剖从踝管循胫神经和胫后动脉追踪它们分为足底内、外侧神经和血管经拇展肌的深方至足底，清理神经、血管周围的结缔组织，查看足底内侧神经在拇展肌与趾短屈肌这之间的沟内前行，查看足底外侧神经经趾短屈肌深方斜行向外至趾短屈肌和小趾展肌之间的沟内行向远侧。

在追查神经分支时，均有同名动脉伴行，可一并清理查看。

（十三）足底中层肌解剖在中部切断趾短屈肌，翻向远侧，暴露拇长屈肌腱及趾长屈肌腱，观察两肌腱在足底内侧相互交叉。

（十四）足底深层肌的解剖在跟结节前方切断足底方肌、趾长屈肌腱及拇长屈肌腱，翻向远侧，暴露拇短屈肌、拇收肌、小趾短屈肌。

（十五）总结复习本次实习内容后，将各部结构复位，结束本次实习。

四、解剖与临床

1.大隐静脉的切开部位大隐静脉在内踝前方一段位置表浅，且较恒定。

临床上常在此部行静脉切开或穿刺。

手术时应注意分离位于其前方与之伴行的隐神经。

在手术时，如不慎将紧挨着它的隐神经一并切断时，此时患者会感到难以忍受的疼痛，术后病人常诉说足内侧缘疼痛。

2.有关胫骨的应用解剖

（1）胫骨干内面全长位于皮下，没有肌肉保护，胫骨干下1/3又较细，因此，在外力作用下胫骨是易发生骨折的长骨。

骨折端易穿破皮肤形成开放性骨折。

（2）胫骨干的血液供应主要靠滋养动脉。

此动脉在胫骨上、中1/3交界处的后面经滋养孔进入骨髓腔，自上而下供给大部分骨干的血液。

胫骨干中、下1/3骨折使滋养动脉断裂后，远折端即丧失其大部分血液供应，仅有来自骨外膜下小血管网的血液供应，故骨折愈合缓慢。

（3）在正常人踝与膝关节是在同一平行轴上活动，故在治疗胫腓骨骨折时必须防止成角和旋转移位，保持膝、踝关节轴的平行一致，以免日后发生创伤性关节炎。

（4）胫骨干的上端是易发生急性骨髓炎的部位之一。

由于膝关节的关节囊紧贴着关节面的周围，胫骨体的上端在关节囊外，因此骨髓炎只在晚期或被疏忽时才侵入膝关节。

3.小腿的骨筋膜鞘小腿的前、后、外侧三个骨筋膜鞘，分别包绕小腿前、后和外侧肌群及通过其中的血管和神经;后骨筋膜鞘又被小腿后筋膜隔分为浅、深两鞘。

这些鞘几乎封闭而缺乏弹性，而小腿的主要神经和血管大多要通过肌间隔之后才能进入鞘内，或者先在邻近的鞘内通过，再至各鞘，以支配和营养各鞘内的结构。

当小腿严重挤压伤，血液积聚在小腿坚韧的骨筋膜鞘内时，将使鞘内压力急剧增高，阻碍肌肉的血液循环，发生缺血和水肿恶性循环，从而导致肌肉坏死或造成小腿的坏疽，临床上称之为骨筋膜室综合征。

在这种情况下，必须及早切开深筋膜，打开骨筋膜鞘减压，不得延误。

4.有关足背血管足背动脉的体表投影相当于自两踝间前面中点与第1、2跖骨底之间的连线。

由于该动脉在踝关节前方的一段位于皮下，位置表浅，临床检查可在拇长伸肌腱的外侧，触其搏动;在应用带蒂第2趾移植再造拇指的手术中，足背动脉行程及其分支具有重要的临床意义。

足背静脉，尤其是趾背静脉在断肢再植中，对重建血液循环，消除患趾水肿，也具有重要作用。

5.胫神经损伤胫神经损伤甚少见，常与腘动、静脉同时损伤。

胫神经麻痹时，足的跖屈、旋后及趾的屈曲运动消失，呈仰趾足畸形，足趾伸直。

由于足趾屈肌瘫痪，患者不能用足尖站立，足跖反射及跟腱反射消失，小腿后1/3、足背外侧1/3及足底皮肤感觉显著减弱或丧失。

胫神经损伤，特别在不完全损伤时，常伴有血管舒缩障碍、营养障碍和疼痛及神经炎等症状。

损伤晚期，可因小腿后群肌挛缩而出现马蹄内翻足。

6.腓总神经腓总神经由腓骨小头下方越过时，因接近表面易损伤。

敷石膏过紧、膝外侧副韧带撕裂、腓骨小头撕脱，均能引起该神经损伤。

临床表现上与桡神经损伤有些相似，所有足部伸肌及外翻肌均瘫痪，呈马蹄内翻畸形。

整个小腿与脚背的前外侧面皮肤感觉丧失。

小腿内侧面还有感觉，是因为这个区域是由股神经的隐神经分布的。

腓总神经损伤的患者走路时，患脚提得特别高，即髋关节和膝关节高度屈曲，形成跨阈步态，以避免足尖擦地。

脚着地时，拍打地面作响。

腓深神经损伤时，足与趾的伸肌瘫痪，发生马蹄足，但无内翻现象。

皮肤感觉丧失仅限于拇趾与第2趾背侧趾蹼的小三角区。

如腓浅神经损伤，足背中部及各趾（第1、2趾毗连缘除外）皮肤感觉丧失较为显著，同时足的外翻因腓骨长、短肌瘫痪将受到影响。

7.足底骨筋膜鞘足底骨筋膜鞘的中间骨筋膜鞘在临床上足底的刺伤感染和蜂窝组织炎发生时，感染常可沿血管、神经和疏松结缔组织向皮下、足背和两侧骨筋膜鞘蔓延;也可经踝管向上蔓延到小腿后骨筋膜鞘。