结核病患儿护理.docx

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结核病患儿护理

曲靖医学高等专科学校

教案

2013至2014学年二学期

系部护理系

教研室（实验室）儿传教研室

课程名称儿科护理

级2012级护理5班授课班

师授刘莉课教

职称助教

使用教材人民卫生出版社

教案编写日期2014年2月

曲靖医学高等专科学校教务处制

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教案﹙首页﹚

授课时间

6月日星期2014年节

学时数

4学时

授课章节

结核病患儿的护理第十六章

授课方式

理论课讨论课□实践课□习题课□其它□√

教学目的目标）（

1.陈述结核病的病因、发病机制

2.简述结核菌素试验的方法、结果判断、临床意义3.说出结核病的治疗原则4.陈述原发型肺结核的概念5.简述结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液改变

6.运用护理程序对原发型肺结核和结核性脑膜炎病儿进行护理

教学重点难点

：

结核病的护理重点结核菌素试验难点：

教学方法

用多媒体课件进行教学用病例导入教学内容采用精讲、启发、引导、讨论等教学方法

教材参考文献

1.沈晓明王卫平儿科学（第七版）北京人民卫生出版社

2.梅国建儿科护理学北京人民卫生出版社儿科护理学北京人民卫生出版社3.黄力毅于海红版）中华人民共和国卫生部、中国人民解放军临床护理实践指南（4.2011总后勤部卫生部范玲5.北京儿科护理学人民卫生出版社

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内容学教

时间分配

板书

结核病节第1

一、概述结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。

结核菌可侵犯全身各组织器官，但最常侵犯肺，小儿以原发型肺结核最多见。

小儿免疫功能差，结核杆菌易血行播散，形成粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。

结核性脑膜炎是小儿结核病致死的主要原因。

（一）病因，经结核杆菌属分枝杆菌，经抗酸染色呈红色（抗酸杆菌）对人有致病性的结核杆菌（革兰氏阳性菌），革兰氏染色呈紫色多为人型，主要通过呼吸道传播，也可通过消化道、破损的皮肤黏膜、胎盘传播。

（二）发病机制是否发病，但发病率低。

结核菌感染率高，结核菌侵入人体，不仅取决于细菌的数量、毒力，更取决于人体的免疫力，尤其是细胞免疫。

小儿初次感染结核杆菌后，在肺部形成渗出性炎同时结核菌被巨噬细胞吞噬经淋巴管带到肺门淋巴结，性病灶，形成原发综合症。

机体免疫力低下，结核菌入血，经血循环播散，形成粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。

周后，即可产生迟发性变态反应，同4初次感染结核菌～8

时获得一定的免疫力。

结核变态反应和免疫是同一细胞免疫过程的两个方面，两者同时存在。

（三）小儿结核病的特点小儿结核病发病急、进展快，全身中毒症状重，易发生1.合并症，不治疗短期内迅速恶化。

但如能早期发现，及时治疗，病情恢复较快。

小儿对结核杆菌及代谢产物有较高的敏感性，结核菌素2.

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试验多呈强阳性，临床上还可出现疱疹性结膜炎、结节性红斑等。

原发型结核病易发生全身血行播散，故小儿粟粒性肺结3.核和结核性脑膜炎多见。

4.小儿结核病易侵犯淋巴系统，引起淋巴结及肝脾肿大。

小儿结核病如能早期发现，合理治疗，多能痊愈，愈合5.方式以钙化为主。

（四）诊断病史1.要详细询问有无结核病接触史，尤其是开放:

（1）接触史性肺结核病人的接触史详细了解卡介苗接种的时间、次数。

2）卡介苗接种史:

（麻疹、百日咳等急性传染病:

3）发病前急性传染病病史（常使免疫功能暂时下降，体内潜伏的结核菌活动、恶化。

临床表现2.）注意结核过敏表现如疱疹性结膜炎、结节性红斑（1一般为不规则低热，重症结核如结核性脑膜）发热（2炎、急性粟粒性肺结核可出现高热如食欲不振、消瘦、疲乏、盗汗（3）结核中毒症状颈部淋巴结肿大、小儿感染结核后，）全身淋巴结情况（4融合，肝脾常肿大是用结核杆菌的菌体蛋白质来测定机体3.结核菌素试验对结核分枝杆菌有无过敏反应，从而了解受试者是否曾被结核分枝杆菌感染的一种皮肤变态反应试验，属于迟发变态反应。

8周，结核菌素试验即呈阳性反应。

4小儿受结核菌感染后～结核菌素试验的试剂有）结核菌素试验的试剂、浓度:

（1结核菌纯蛋白衍生物试（）、试验旧结核菌素试验两种：

试验（2000

：

1验），浓度一般为稀释的旧结核菌素或结核菌纯用试验的方法2（）:

1:

2000

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交接处作皮内注射，毫升于左前臂掌侧中下1/3蛋白衍生物0.1小时为小时观察结果，以7248～72使之形成6～10的皮丘，准。

若患儿变态反应强烈，如曾患疱疹性结膜炎、结节性红斑10000稀释液开始，以防局部严重的过敏反应等，宜从1：

测定红肿硬结的直径，以毫米数表示，取:

（3）结果判断纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。

）为（-红肿硬结直径＜5，）为（+红肿硬结直径5～10,

，为（）～20红肿硬结直径为1020,红肿硬结直径＞为（）强阳性为（）强阳性局部坏死或水疱，4）临床意义（阳性反应：

1）表示接种过卡介苗或感染过结核岁以下未接种过卡介苗者，多表1）3岁以下小儿，尤其2活动性结核的可能性越大。

示体内有新的结核病灶，年龄越小，）未接种过卡介苗的年长儿，无临床症状，呈阳性反应，3年长儿结核菌素试验呈强阳性反应，表示曾受过结核杆菌感染。

表示体内可能有活动性结核病灶。

4）近期由阴性转为阳性，表示有新的结核感染。

阴性反应：

未接种卡介苗，或接种卡介苗1）表示未受结核杆菌感染，后免疫力已消失。

周内，尚未8）虽已受感染，或已接种卡介苗，但在4～2产生免疫力及变态反应。

3）技术误差，如试剂失效，剂量不足，注射至皮下等。

可出现假阴性反应如使用免疫机体免疫反应受到抑制，4）、患免疫缺陷病、重症结核病、Ⅲ度营养不良、正患某抑制剂

些急性传染性疾病（麻疹、百日咳等）。

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可明确病变部位、对结核病的诊断意义较大，Ｘ线检查4．

范围、性质及发展情况，定期复查可观察治疗效果。

．实验室检查5从痰液、胃液、脑脊液、胸水、脓液（１）结核菌检查中找到结核杆菌即可确诊结核病。

血沉增块为活动性指标之一，但无特异（２）血沉检查性。

如用ＤＮＡ探针、聚合（３）免疫学及分子生物学诊断酶链反因来快速检测结核杆菌。

用免疫荧光试验、酶联免疫电泳、酶联免疫吸附试验来检测结核杆菌特异性抗体。

纤维支气管镜检查，有助于支气管内膜（４）其它检查结核及支气管淋巴结核的诊断；周围淋巴结穿刺液涂片检查，可发现特异性结核改变，如结核结节、干酪样坏死、郎罕细胞。

（五）预防，对开放性肺结核病人及早隔离、治疗1.管理传染源

较少传染源不随地吐痰，结核病人的痰液用漂白粉切断传播途径2.消毒。

广泛接种卡介苗是预防结核病的3.增强易感人群免疫力有效措施，每日最大剂量不超（）10／预防性服药4.服用异烟肼:

9个月，进行预防性治疗。

以下情况可试用300，疗程6～过）接触开放性肺结核的婴幼儿。

1）结核菌素试验新近由阴性转为阳性的小儿。

23）岁以内未接种卡介苗而结核菌素试验为阳性者。

34）结核菌素试验为强阳性的小儿。

）结核菌素试验为阳性并有早期结核中毒症状者。

5因其它疾病需用激素或免疫抑制结核菌素试验阳性者，）6剂治疗者。

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新近患麻疹或百日咳等急性传染）结核菌素试验阳性者，7病时。

（六）治疗原则休息、营养对结核病有辅助治疗作用，抗结核药物对控制结核病起着决定性作用。

用药原则为早期、适量、规律、联用、全程。

①全杀菌药：

如异烟肼（）和利1.几种常用的抗结核药福平（）对细胞内外处于生长繁殖期的细菌和干酪病灶内代谢缓慢的细菌菌有杀菌作用，而且在酸性或碱性环境中均能发挥，能杀灭碱性作用。

②半杀菌剂：

如链霉素（）和吡嗪酰胺（）环境中生长、繁殖活跃的细胞外结核菌，能杀灭在酸性环境中细胞内的结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。

③抑菌剂。

、乙硫异烟胺（）、对氨基水杨酸钠（）常用的有乙胺丁醇（）异烟肼是首选和必选药化疗方案2.）标准疗法：

一般用于自觉症状不明显的原发型肺结核。

112个月。

，疗程每日服用，和（或）9～急性粟粒性结两阶段疗法：

用于活动性原发型肺结核、2）种杀菌药物，～4①强化治疗阶段：

联用3核病及结核性脑膜炎。

迅速杀灭敏感菌，生长繁殖活跃和代谢低下的细菌。

长程化疗个月。

2～4个月，短程疗法时，一般为时，此阶段一般需要3种抗结核药物，杀灭持续存在的细菌2②巩固治疗阶段：

联用个月，～18此阶段长达以巩固疗效，防止复发，长程化疗时，124个月。

短程疗法时一般为可选用以下为结核病现代疗法的重大进展，3）短程疗法：

；③；②24个月短程化疗方案①几种624（数字为月数，下同）9。

若无则将疗程延长至个月。

24二、原发型肺结核原发型肺结核是结核杆菌初次侵入人体后发生的原发感染，是小儿结核病的主要类型。

包括原发综合征和支气管淋巴

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结结核，两者除Ｘ线表现不同外，在临床上难以区别，故两者常并为一型，即原发型肺结核。

一般预后良好，但也可继续发展甚至恶化，出现干酪性肺炎、血行播散、或结核性脑膜炎。

（一）病理肺部原发灶多位于胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见。

基本病变为渗出、增殖、坏死。

渗出性病变以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为主要成分；增殖性病灶以结核结节和结核性肉芽肿为主；坏死的特征性改变为干酪样病变，常出现在渗出性病变中。

在原发灶的形成过程中，结核菌经淋巴管到达肺门或纵隔淋巴结，可形成淋巴管炎和淋巴结炎。

原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者组成原发综合征。

肺内原发病灶吸收后，遗留下肿大的肺门淋巴结或纵隔淋巴结，称支气管淋巴结结核（或肺。

门淋巴结结核）

（二）转归病变完全吸收。

吸收好转1.①原发灶扩大，产生空洞；②支气管淋巴结炎形进展2.

成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；③支气管淋巴结肿大，造成阻塞性肺气肿或肺不张④结核灶波及胸膜，形成结核性胸膜炎。

在机体免疫力低下时，发生血行播散，形成急性恶化3.粟粒型肺结核或全身粟粒型结核。

（三）临床表现症状轻重不一，轻者可无症状，仅在Ｘ线检查时被发现。

一般起病缓慢，可有低热、食欲不振、盗汗、疲乏无力、消瘦等结核中毒症状。

婴幼儿及症状较重者，急性起病，高热，体℃，但一般情况良好，与发热不相称，发热持40～温可高达30②结核过敏表现，并有①结核中毒症状；32续～周后转为低热，如疱疹性结膜炎、结节性红斑等；③压迫症状如百日咳样痉挛

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咳嗽、声音嘶哑、喘鸣、肺不张。

肺部体征不明显，体检可见周围淋巴结有不同程度的肿大，偶可听到干湿性罗音。

婴儿可伴肝脏肿大。

（四）辅助检查可做正、是诊断小儿肺结核的主要方法之一。

1.Ｘ线检查“哑铃状”双极影，侧位胸片检查，原发综合症典型Ｘ线表现为支气管淋巴结结核可表现为浸润型和肿瘤型可呈阳性或强阳性2.结核菌素试验

（五）治疗原则每日服用、选用标准疗法，1.无明显症状的原发型肺结核

个月。

～12和（或），疗程9采用直接督导下短程化疗：

强活动性原发型肺结核2.、或巩2个月后用、或；化治疗阶段宜用３～４种杀菌药，、、

4个月。

固维持治疗（六）护理评估询问有无与开放性肺结核病人密切接触史，近健康史1.期有无麻疹、百日咳病史，卡介苗接种情况观察询问小儿结核中毒症状及结核过敏表2.症状体征现，体检注意周围淋巴结肿大及肝肿大，结核过敏症状由于小儿发热、食欲不振、盗汗，常引3.社会心理资料起不适、烦躁，家长担心患儿病情加重，常有焦虑。

线片能正确分对结核菌素试验结果及胸部X4.辅助检查析/问题（七）护理诊断与消耗过多、食欲不振有营养失调低于身体需要量1.关与结核中毒症状有关2.活动无耐力有传播感染的可能与结核菌排出有关3.家长缺乏结核病消毒、隔离、服药等方面的知识缺乏4.

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知识（八）护理目标保证营养、热量供给充足1.活动耐力逐渐增加2.不发生病原播散3.４、家长获得相关知识（九）护理措施1.生活护理）保持室内空气新鲜、阳光充足，定时开窗透气，病室1（空气每日用紫外线消毒一次。

）给予患儿高热量、高维生素、高蛋白质饮食，改善烹（2调方法，做到色、香、味均佳，增进患儿食欲。

呼吸新鲜空气，给予患儿充足的睡眠，适当室外活动，（3）接受阳光照射，增进免疫力。

肺结核病人夜避免受凉及积极预防各种急性传染病。

（4）间出汗多，应及时更换衣服。

病情观察2.）观察结核中毒症状如低热、盗汗、食欲不振、消瘦。

（1呼吸困难、呼吸如高热、2（）观察结核加重的临床表现急促、紫绀、面色苍白、呕吐、惊厥等表现。

3.治疗配合）观察药物疗效。

（1注）2观察药物毒副作用如抗结核药大多有胃肠道反应，（意食欲的变化，长期抗结核药可致肝肾损伤，应定时复查肝肾功能；链霉素可致耳聋，应注意小儿听力的变化，以防造成永久性的耳聋。

避免与其它急性传染）结核活动期应实行呼吸道隔离，3（病患儿接触，以防交叉感染。

病人的呼吸道分泌物、痰杯、餐具应消毒。

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向家长及患儿解释结核病的病因及转归，让4.心理护理家长及患儿明确，结核病是可防、可治的，关键是早期诊断，合理治疗，正规用药，以消除家长、患儿的焦虑、紧张情绪，积极配合治疗。

健康指导5.教给家）向家长和患儿介绍肺结核的病因和传播途径，1（长呼吸道隔离的方法，以及对痰具、痰液、食具、居室进行消毒的方法。

2）指导家长观察药物的毒副作用，发现异常及时就诊。

（治疗期间应）告诉家长合理用药是治愈结核病的关键，（3坚持全程正规用药，积极防治各种急性传染病、营养不良、佝偻病，以免加重病情。

）指导家长进行合理饮食，多给患儿肉、鱼、鸡蛋、牛4（奶、新鲜蔬菜、水果，改善营养，增加抵抗力。

保持阳光充足，空气）告诉家长居室应定期开窗透气，（5新鲜。

保证患儿睡眠，多在室外活动，促进结核愈合。

（十）护理评价1.体重是否增加。

2.患儿精神是否好转，活动能力是否增加。

3.患儿是否并发其他感染。

家长能否说出护理结核病的要点，能否对患儿的痰具、衣4.被、居室等采取正确的消毒措施。

患儿及家长焦虑情绪是否减轻，并能积极配合治疗和护理5.三、结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的中枢神经系统感染。

是小儿结核病中最严重的一型，是小儿结核病年内发生，尤其在初1致死的主要原因。

常在结核原发感染后岁以下的婴幼儿。

33-6染结核个月最易发生结脑，多见于

（一）发病机制

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通过血行播散而结脑常为全身性粟粒性结核病的一部分，

来。

小儿免疫力低下、血脑屏障发育不完善、神经系统发育不成熟，容易发病。

此外，结脑可由靠近脑膜表面的结核瘤或微小结核结节直接蔓延而来，极少可经脊柱、中耳、乳突结核病灶侵犯脑膜所致。

（二）临床表现期典型结脑起病缓慢，临床上大致可分为3周，早期症状为性情的改变，如约1-21.早期（前驱期）

任性、好哭、呆滞、对周围事物不感兴趣，易疲倦或烦躁不安、低热、盗汗、消瘦、厌食，不明原因呕吐，年长儿可诉轻微头痛。

周，由于颅内压增高，病儿中期（脑膜刺激期）约1-22.出现进行性剧烈头痛，喷射性呕吐，体温增高，感觉过敏，两眼凝视，意识模糊，频繁惊厥。

患儿脑膜刺激征明显，婴幼儿表现为前囟隆起，骨缝裂开。

此外，可出现脑神经障碍，最常见为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。

周。

上述症状加重，高热持续不1-33.晚期（昏迷期）约强直性或痉挛性惊厥频繁发作。

意识由浅昏迷进入深昏迷，退，患儿频繁呕吐，不能进食，常出现水、电解质紊乱，极度消瘦，舟状腹。

最终因颅内压增高导致脑疝而死亡。

（三）实验室检查呈毛玻璃脑脊液压力增高，外观透明或微混浊，脑脊液1.

，分类以淋巴细胞为主，×10状，白细胞增高，一般在50-500蛋白定量增加，糖和氯化物减少，两者同时降低是结脑的典型小时后，可形成一层网状薄膜，薄膜12-24改变。

脑脊液静置涂片可找到结核杆菌，脑脊液中找到结核菌即可确诊。

肺部发现结核病灶有助于结脑的诊断。

2线检查早期可呈阳性，晚期可呈假阴性3.结核菌素试验

4.抗结核抗体测定血液中查到结核抗体有助于结核诊断

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脉络膜上可见粟粒状结核结节5.眼底检查（四）治疗原则主要抓住两个环节，一是抗结核治疗，二是降低颅内压1.抗结核治疗4个月、及，疗程3～

（1）强化治疗阶段：

联合使用

个月。

抗结12或。

或9～2（）巩固治疗阶段：

继续用、

个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗12核药总疗程不少于个月。

6降低颅内压2.分钟内快速301，于）脱水剂：

20%甘露醇每次0.5～（1日后～3次，脑疝时可加大剂量至每次2，2～静滴，46小时110日停量。

渐减量，7～乙酰唑胺，有抑制脑室脉络丛中的碳酸酐酶）利尿剂：

（2的作用，可减少脑脊液的生成。

此外，可用氢氯噻嗪、呋噻米。

急性脑积水脱水剂治疗无效时，可用侧）侧脑室引流：

（3脑室引流肾上腺皮质激素：

早期使用可减轻结核中毒症状，减少3.粘连，加减轻脑水肿，降低颅内压，在使用足量抗结核药物的前提下，可使用激素。

/问题（五）护理诊断1.体温过高：

与结核菌感染有关。

消耗过多、摄入不足有关。

2.营养失调，低于机体需要量：

有皮肤完整性受损的危险：

与长期卧床、排泄物刺激有3.关。

4.有传播感染的可能：

与结核菌排出有关。

潜在并发症：

颅内高压。

5.焦虑：

与病情重、病程长、预后差。

6.（六）护理措施1.生活护理

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1）保持室内安静，空气新鲜，阳光充足。

（呕吐后及时清洗残留物，平整，）保持床铺清洁、干燥、（2及时更换衣被，大小便后及时清洗，保持臀部清洁干燥。

次，动作轻柔，1）昏迷、瘫痪患儿每2小时翻身拍背（3避免皮肤破损。

对昏迷，眼不能闭合者，可涂眼膏，并用纱布次。

～3覆盖保护角膜，每日清洁口腔2鼓励进食，能进食者，给予营养丰富、易消化的流质，（4）不能进食者，采用鼻饲、静脉补充营养。

大部分结脑患儿有肺部结核病灶，可采取5）消毒隔离，（呼吸道隔离措施。

2.病情观察）观察生命体征、神志、瞳孔，及早发现颅内压增高、（1脑疝表现。

）保持室内安静，避免一切不必要的刺激，治疗、护理（2操作尽量集中完成。

以防舌咬伤；应在上下齿之间安置牙垫，3）惊厥发作时，（有呼吸功能障碍时，给予吸氧，保持呼吸道通畅。

药物配合3.）遵医嘱，给予脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素、抗1（结核药物等，注意液体的速度和药物的负作用。

2）发热患儿采用物理降温或药物降温。

（心理护理4.）对患儿关心、体贴，及时解除患儿的不适。

（1

消除焦虑、使家长树立信心，2（）耐心给患儿家长做解释，

紧张情绪。

健康指导5.

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课后小结：

交界1/3纯蛋白衍生物（）应用的方法；在前臂掌侧中.下1.无硬结或直径观测反应结果。

，48~72h个结核菌素单位）处皮内注射0.1（含520为中等阳性（），大于等于10-19为弱阳性（+）；-＜5为阴性（）；硬结5-9为强阳性（），结核病的两个阶段疗法主要用于活动.坏死的为极强阳性（）2.除硬结外，还有水疱（异3~4种杀菌类抗痨药性肺结核、急性栗粒型肺结和结核性脑膜炎。

强化治疗阶段用个9~12，疗程为3~4月。

巩固治疗阶段，疗程为烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素）月原发型肺结核是小儿肺结核的主要类型，包括原发综合征和支气管淋巴结结核3.急性栗粒型肺结核是血行播散所致，有高热和严重的中毒症状。

胸片有诊断价值。

4结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一型。

临床分早、中、晚三期典型结核性脑膜5炎脑脊液检查可见糖和氯化物含量同时降低。

治疗采取两阶段疗法。

1.怎样判断结核菌素实验结果？

作业和思考题：

2．什么叫原发综合症？

预习内容：

急症患儿的护理

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