徐州市卫生健康行政许可申请表.docx
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徐州市卫生健康行政许可申请表
徐州市卫生健康行政许可申请表
申请事项
申请单位（盖章）
申请日期
徐州市卫生健康委员会制
填表说明
一、本表用于医疗保健机构申请徐州市母婴保健技术服务执业许可。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。
五、填表具体要求
1、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
2、医疗保健机构简况
①隶属关系：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
②所有制形式：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
③服务对象：
填写要求同上。
④法定代表人：
医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
3、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况
①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
4、人员情况
①在每项空格中填写相应项目的人数。
②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
5、母婴保健技术服务仪器设备情况
医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
母婴保健技术服务执业许可申请
申请单位
地址
邮编
机构类别
所有制形式
①全民②集体③私人④中外合资合作⑤其他
联系人
电话
申请项目
□①助产技术
□②放置/取出宫内节育器
□③输卵（精）管结扎术
□④人工终止早期妊娠手术
□⑤人工终止中期妊娠手术
□⑥婚前医学检查
□⑦其它________________________
所附材料：
（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；
□2、有关人员的执业、资格证书复印件；
□3、有关人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件；
□4、《母婴保健技术服务执业许可证》复印件及其副本（有效期满申请换发的机构提供）
□5、审批机关规定的其他材料（如法定代表人等登记项目有变更者须提交的相应证明材料等）。
注：
以上提供复印件的，需现场核对原件。
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位（签章）
法定代表人/负责人
（签字）
年月日
年月日
医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级：
级等
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法人代表
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况
请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.
□01.01
□01.02
□01.03
□01.04
□01.05
□01.06
□01.07
□02.
□02.01
□02.02
□02.03
□02.04
□02.05
□02.06
□02.07
□03.
□03.01
□03.02
□04.
□04.01
□04.02
□04.03
□04.04
□04.05
□04.06
□05.
□05.01
□05.02
□05.03
□05.04
□05.05
□05.06
□05.07
□05.08
妇女保健科
青春期保健科
围产期保健
更年期保健
妇女心理行为
妇女营养
女职工职业保健
其他
儿童保健科
集体儿童保健
儿童生长发育
儿童营养
儿童心理行为
儿童五官保健
儿童康复
其他
婚检专科
男性专科
女性专科
妇产科
妇科
产科
计划生育
内分泌
生殖健康
其他
儿科
新生儿急救
小儿传染病
小儿消化
小儿呼吸
小儿心脏病
小儿肾病
小儿血液病
小儿神经病学
□05.09
□05.10
□05.11
□05.12
□05.13
□06.
□07.
□08.
□09.
□10.
□11.
□12.
□13.
□14.
□15.
□15.01
□15.02
□15.03
□15.04
□15.05
□15.06
□16.
□17.
□17.01
□17.02
□17.03
□17.04
□17.05
□17.06
□18.
□19.
小儿内分泌
小儿遗传病
小儿免疫
小儿营养不良性
疾病防治
其他
内科
外科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
精神科
传染科
麻醉科（手术室）
医学检验科
常规检验
生化检验
内分泌检验
临床免疫
遗传检验：
细胞
检验、分子检验
其他
病理科
医学影像科
X线诊断专业
超声诊断专业
心电诊断专业
脑电及脑血流图
诊断专业
神经肌肉电图专业
其他
中医科
其他
人员情况
职工总数
其中：
卫生技术人员数，行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有
（数）
产前诊断、遗传病诊断设备（建议数量）
有
（数）
（1）妇科检查台、检查床
B超室
（2）男、女婚检常规器械
B型超声仪附穿刺引导装置
（1）
（3）听诊器、血压、体重计
彩超
（1）
（4）化验和X光机辅助设备
超声工作站（图文管理系统）
（1）
（5）其他
细胞遗传室
终止妊娠、结扎手术设备
有（数）
普通双目显微镜
（2）
（1）手术床、器械台、柜
三筒研究显微镜附显微照相设备
（1）
（2）负压吸引器、冲洗设备
超净工作台
（1）
（3）照明灯、紫外线消毒灯
二氧化碳培养箱
（2）
（4）常用消毒药品或制剂
普通离心机
（2）
（5）必备抢救设施及物品
恒温干燥箱
（1）
（6）手术包
自动纯水蒸馏器
（1）
（7）供血、配血、输血设备
恒温水浴箱
（2）
（8）供氧、抢救监护设备
普通电冰箱
（2）
（9）消毒设施（高压灭菌锅）
倒置显微镜附显微照相设备
（1）
（10）有关检验等辅助设施
荧光显微镜
（1）
（11）转送危、重病人设备
分析天平
（1）
恒温培养箱
（1）
普通天平
（1）
生化免疫室
紫外分光光度计
（1）
荧光分光光度计
（1）
酶标仪
（1）
pH计
（1）
半自动分析仪
（1）
电泳仪
（1）
其他
计算机（1台具有上网功能）
（2）
录音电话
（1）
注：
栏目不够请另附页
母婴保健技术服务仪器设备情况
新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症等遗传代谢性、先天性内分泌疾病筛查实验室设备（建议数量）
有
（数量）
新生儿听力筛查设备
有
（数量）
时间分辨荧光分析仪
（1）
1、筛查设备
洗板仪
（1）
筛查型耳声发射仪（DPOAE）和/或自动听性脑干诱发电位仪
振荡器
（1）
计算机
负压吸引器
（1）
2、检测设备
空调
（2）
诊断型听性脑干诱发电位仪
计算机（包括打印机）
（1）
诊断型耳声发射仪
温箱
（1）
声导抗仪
水浴箱
（1）
便携式听觉评估仪、纯音听力计（具备声场及VRA）
2℃-8℃冷藏柜
（2）
计算机
8通道加样器
（2）
单通道加样器
（2）
打孔器（5）
实验室通用低值用品（适量）
注：
栏目不够请另附页
提交文件、证件和业务主管部门意见
申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件
名称
业务主管部门签署
意见
年月日（章）
市级卫生计生行政部门审查意见
审查人员意见
签字：
年月日
主管处室意见
签字：
年月日
委领导审核意见
签字：
年月日
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