肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表.docx

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肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表

肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表

姓名

性别

□男□女

民族

□汉族

□少数民族 

出生

年月

身份

证号

联系电话

家庭地址

邮政编码

监护人姓名

工作单位

肢残

部位

□上肢      □下肢     □脊柱 

是否需要

辅助用具

□是□否

家庭经

济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线                

□农村领取社会救济金  □家庭经济困难                  

户 口

类 别

□农业户口

□非农业户口

享受医疗

保险情况

□享受城镇职工基本医疗         □享受农村合作医疗 

□享受医疗救助    □享受其他医疗保险   □无医疗保险 

康复需求项目

评估意见：

公  章：

医务人员签名：

             年  月  日

个人或

监护人申请

                      申请人：

年   月  日

社区（村）

委会意见

审核人：

公章：

年  月  日

乡镇（街道）

政府意见

审核人：

公  章：

年  月  日

县（市、区）

残联审批意见

审核人：

公  章：

年  月  日

备注：

1、此表一式二份由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报县（市、区）残联，由县审批并留存一份，另一份报定点康复机构留存。

2、“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。

评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。

肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表

姓名

性别

□男□女

民族

出生年月

身份证号

联系电话

家庭住址

邮政

编码

监护人姓名

文化程度

工作单位

脑瘫儿童类型

口痉挛型口手足徐动型口共济失调型口驰缓型口混合型

是否伴有

其他残疾

口视力口智力口听力口言语口精神

家庭经济

状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□农村领取社会救济金□家庭经济困难

户口

类别

□农业户口

□非农业户口

享受医疗

保险情况

□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗

□享受医疗救助□享受其他医疗保险□无医疗保险

康复需求项目

评估建议：

公章

医务人员签名：

                年月日

个人或监护人

申请

申请人：

                               年　月日

社区（村）

委会意见

审核人：

公章：

年  月  日

乡镇（街道）

政府意见

审核人：

公  章：

年  月  日

县（市、区）

残联审批意见

审核人：

公  章：

年  月  日

备注：

1、此表一式二份由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报县（市、区）残联，由县审批并留存一份，另一份报定点康复机构留存。

2、“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。

评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。

残疾人精准康复服务行动（智力残疾）项目申请与康复救助审批表

（年度）