抗菌药物的合理应用.docx

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抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用

内容提要

临床医师应严格地遵循2004年卫生部在全国颁布执行的《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》），树立强烈的病原学观念，养成规范用药的习惯。

对较重细菌感染应尽量提高培养致病菌阳性的比例，针对致病菌的种类或最可能的致病菌选药。

在实践中不断积累依据感染部位和临床表现的特点，正确判断致病菌的本领。

应注视当地细菌种类及对抗菌药的敏感和耐药变迁，选用具独特抗菌活性、在感染部位的药物浓度足够高、对患者又是安全的品种，以获满意疗效。

应熟悉处于特殊生理与病理情况下的患者如何合理应用抗菌药物。

遇到难治性感染可从明确病原、用药方案否恰当和患者自身因素三个基本环节寻找感染难治的原因,以对症下药。

对抗菌药主要品种要熟悉同一组药物的共性，更要了解各个品种最独特的抗菌特点。

本文作为临床医师和临床药师合理应用抗菌药的参考资料，请结合临床实践提出修改意见。

治疗疾病除了手术外,各种药物是防治疾病的重要手段。

在我国,感染特别是细菌感染仍是危及国人生命与健康的重要疾病,几乎所有的专科都会接触感染性疾病,并广泛地应用抗菌药物。

然而,不少临床医师对抗菌药物和细菌的耐药状况了解肤浅,从而不规范、不合理应用抗菌药物仍较突出。

为此,卫生部围绕合理应用抗菌药出台了一系列政策和规章制度，将合理应用抗菌药物作为医院质量管理的重要考核内容。

每位住院医生从进入临床起,就应严格地遵循《指导原则》,养成合理用药的习惯,以充分地发挥抗菌药物在临床上防治感染的重要价值,保证其良好的疗效,同时合理利用医药资源避免浪费,减少不良反应,延缓细菌耐药性的产生。

合理应用抗菌药最关键的是针对致病菌的种类选药，因此应树立强烈的病原学观念,对较重细菌感染特别对严重感染、难治感染，应尽量提高从临床标本中培养出致病菌的比例，。

当病情危急、培养结果不明时，可根据感染的部位、背景、相伴情况、年龄等，分析最可能的致病菌选用合适的抗菌药，给予经验疗法。

一.合理应用抗菌药的基本思路

1．严格治疗性与预防性用药的适应证临床上应用抗菌药分为治疗性和预防性两种。

对于治疗性用药，诊断为细菌性感染者或由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染均为应用抗菌药的指征。

而上述诊断不能成立者，以及单纯病毒性感染者均无用药指征。

不随意应用抗菌药是临床医师综合素养高的重要表现，为此，必须提高确诊细菌及其他致病微生物所致感染的能力，并能依据患者的临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除单纯病毒性感染和其他非感染的发热性疾病，如肿瘤、白血病、胶原性疾病等。

临床上随意预防性应用抗菌药的现象很普遍，这不仅浪费卫生资源，而且抑制正常菌群，易选择出耐药菌株和真菌成为以后感染的致病原。

在内科、儿科等非外科领域仅以预防一种或两种特定病原菌可能引起的感染、预防在一段时间内可能发生的感染和原发疾病可以治愈或缓解者预防用药可能有效等特定情况列为指征。

例如在流脑流行期，应用有效抗菌药物预防脑膜炎球菌所致的流脑；以长效青霉素防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发等。

值得重视的是单纯病毒性感染、昏迷、心衰、休克等并不宜常规预防应用抗菌药。

必须指出手术预防用药的目的明确，即预防手术切口感染，以及手术部位感染和术后可能发生的全身性感染。

清洁手术因手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污染机会多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。

清洁手术主要针对葡萄球菌引起的切口感染，主要选用第一代、第二头孢菌素;而清洁－污染手术和污染手术更多针对手术部位存在的污染或可能污染的细菌，可选用第二、三代头孢菌素，若有厌氧菌合并可能则加用甲硝唑。

手术预防用抗菌药物在术前0.5-2h给药其感染率最低（低于0.6%）。

2．尽早确定致病原针对性选用抗菌药尽早查明了感染病原，可根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物（附表1，见文末），这是合理用药的关键所在，也是决定临床医生病原诊断水平和合理应用抗菌药水平的重要内涵。

对于致病原不明的感染、有传播倾向时，更应重视病原诊断。

要提高感染性疾病的防治水准，必须具备标准化的微生物检验实验室，临床医师应主动配合。

尽力做到较重感染或病原不明感染的病人在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送病原培养或其他病原检查，以尽早明确病原菌和药敏结果。

目前虽然不少医院已广泛开展细菌培养，但标本留取不规范，培养技术不严格，培养及药敏结果难以反映实际情况，且尚未结合患者临床表现予以科学评价,应予高度重视。

临床上确定致病原通常从以下三条途径实现：

（1）规范收集相应标本作病原培养、鉴定及药敏测定是明确致病原最基本的途径。

应养成良好习惯，遇到较重的感染需尽力争取在投用抗菌药之前规范送检相应部位的临床标本。

根据需要，可反复留取标本，也可同时采集不同部位的临床标本作细菌培养，并进一步进行药物敏感试验。

常规培养、测定药敏做到规范是件相当具体而细致的事，有心的临床医师应设法确保本科主要临床标本的培养阳性率高。

如痰培养必须做到：

患者事先反复清洁漱口，以减少口腔杂菌污染痰标本；应收集呼吸道深部的分泌物，涂片检查见炎症细胞为主的痰标本才做培养；痰标本必须在1-2小时内完成细菌接种，减少污染菌的可能。

收集中段尿、脓液、脑脊液等标本都应避免污染,做到规范送培养。

药敏试验必须设立质控菌，避免实验误差。

这样根据标本阳性结果才可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。

涂片、染色检查常在即时获得有价值的病原诊断结果应予重视。

如流脑可疑患者用针头挑取其皮肤瘀点的渗出液涂片染色，若见革兰阴性双球菌，具确诊价值。

腹泻患者如其大便涂片白细胞、脓细胞不多见,少见吞噬细胞，提示为非侵袭性肠炎（产肠毒素大肠杆菌、霍乱弧菌等所致）。

脑脊液离心沉渣涂片可发现难以培养的致病菌如隐球菌、结核杆菌等。

应该指出，病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。

需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。

尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。

连续几次标本培养为同一种病原体，病人又有感染的表现，可诊断为致病病原菌；而病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。

例如颅脑手术后，患者因呼吸困难行气管插管或切开，每日经吸痰取标本送培养，连续几次，培养结果不一（表皮葡萄球菌、枯草杆菌、大肠杆菌、类白喉杆菌等），患者又无高热和肺部细湿罗音，此时不能轻率按药敏报告投用抗菌药，因为肺部感染的诊断并未确定，那些痰培养的细菌很可能是污染而来。

如果标本来自密闭腔，如：

从血液、骨髓、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病菌。

而本来即有正常菌群寄植的部位其标本培养阳性，就要辨别是正常菌群还是引起感染的病原菌。

通过免疫学或分子生物学等方法直接或间接检测致病原，同样需结合实际分析其结果的诊断价值。

（2）依据感染部位和病人临床表现的特点，正确判断致病菌性质，这也是确定致病原的重要途径。

培养致病原需化费数天或更长的时间。

而且由于事前应用过抗菌药直接降低了培养阳性率，此时，依据感染部位和病人临床表现的特点，正确判断致病菌性质，是确定致病原的重要途径，对于危重感染患者尤为重要。

临床医生应重视不断提高判断病原的本领，例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血。

又如从地震灾区倒塌的废墟中抢救出的病员其受伤组织缺血坏死，皮下有捻发感常示发生产气荚膜杆菌、梭状芽胞杆菌所致的气性坏疽。

而创面组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染;如脓液呈带荧光的黄绿色多示绿脓杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的α毒素所致。

不同性状的痰液、创面脓液、粪便和宫腔、鼻旁窦的分泌物等常提示最可能的致病菌种类，这些判断病原的经验，需在实践中不断积累，以提高病原诊断的水平。

（3）在未获得病原培养结果前或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法用药。

根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原决定首选药、可选药，这乃是针对致病原合理应用抗菌药最实用的途径（附表2，文未）。

对当地细菌耐药的监测结果常可反映各地常见致病菌和耐药菌的种类及其有效的抗菌药，定期根据这些资料修订经验治疗的方案，理所当然是临床选用抗菌药的重要参考，对没有细菌培养条件的基层医疗机构更有用药的参考价值。

3.根据抗菌药的特性选择最佳抗感染方案临床上对感染患者特别对危重感染、难治性感染不能满足于选用一个有效的广谱抗菌药，而应尽可能选择较为“理想”的抗感染的方案,即选用针对致病菌具独特抗菌活性、在感染部位的药物浓度足够高，对患者又是安全的品种，才能获满意疗效。

（1）独特的抗菌特点。

通常从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。

例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，包括对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他常用品种。

国内至今未出现确实耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA），故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRCNS所致的各种严重感染，万古霉素与去甲万古霉素列为首选药。

又如，利奈唑胺（linezolid）对包括耐万古霉素的葡萄球菌与肠球菌，以及MRSA、表皮葡萄球菌、耐青霉素肺炎球菌在内的各种革兰阳性菌均具良好抗菌作用，因此可用于相应的阳性菌感染。

然而，MRSA、MRCNS等感染大多可选用万古霉素或去甲万古霉素足已奏效，多不必选用利奈唑胺。

这样，目前利奈唑胺主要用于耐万古霉素的肠球菌（VRE）与对万古霉素中介金葡菌（VISA）感染,也可用于难以忍受万古霉素或去甲万古霉素之毒性的耐甲氧西林葡萄球菌与肠球菌的严重感染。

针对产ESBEs的革兰阴性杆菌所致的严重感染应选用碳青霉素烯类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂和头霉素等。

必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现各品种独特的抗菌特点，而应从作用类似的药物的横向比较中予以明确。

如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物用于病原菌不明的感染，确实通常能奏效，但用得太多极容易造成细菌耐药性的产生。

而第三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类具有类似抗菌谱，常可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效。

深入分析可见碳青霉烯类的独特之处应定位于对细菌所产的各种钝化酶包括超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）非常稳定，优于现有的其他品种，故主要用于革兰阴性产酶菌、包括产ESBLs多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染，应将这一最重要的特点用于临床,既能确保疗效，又能严格控制其适应证，在临床上保持持久的有效性，对抗菌药物的认识应力求达到这般水准。

（2）在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间。

抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。

大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。

但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺、眼内等。

临床医生应熟悉哪些抗菌药在感染部位可达有效水平，在选药时必须考虑。

例如：

克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度；因此金葡菌骨髓炎常选用克林霉素、林可霉素治疗，绿脓杆菌骨髓炎可选用环丙沙星。

氯霉素、磺胺药（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、伏立康唑、异烟肼、利褔平、吡嗪酰胺等容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、磷霉素、阿米卡星等也较易透过血脑屏障；故结核性脑膜炎宜选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺;隐球菌脑膜炎宜选用氟胞嘧啶、氟康唑等。

氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素等药物在前列腺组织中的浓度较高，临床上遇前列腺感染可根据致病菌种类从中选用抗菌作用强的品种。

必要时，可慎重选择抗菌药在脑室内、鞘内、厚壁脓腔内规范给药。

（3）对患者是最为安全的品种。

尽量选择同一组抗菌药物中毒副作用较低的品种，毒副作用较低的剂型，不易产生耐药性的品种。

特别对小儿、老人、孕妇、授乳妇、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。

例如治疗多重耐药的革兰阴性杆菌败血症，可选用亚胺培南等碳青霉烯类抗生素。

但患者若是老年人、肾功能不全者或有中枢神经系统疾患史者，则应选用该组药物中引起抽筋等中枢神经系统不良反应发生率较低的品种如美罗培南等。

临床上对小儿、老年人及授乳妇常选用β-内酰胺类抗生素较为安全。

孕妇可安全选用β-内酰胺类、大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素等。

一般肝功能不全者宜选用大多数β-内酰胺类、磷霉素、氨基糖苷类、万古霉素类及多粘菌素类，其次可选环丙沙星、氧氟沙星等，可按原常规剂量给药。

肾功能不全者尽量选用主要经肝胆系统排泄、或在体内代谢率较高的、或经肾、肝双重途径排泄、对肾脏几无毒性的品种

4．科学的给药方案

为了确保抗菌药的有效性与安全性，必须重视科学的给药方案，其中包括：

①给药途径：

轻症感染可口服，能口服的不必注射给药。

重症感染及全身性感染先予静脉给药，病情好转后减量或及时改为注射或口服即序贯治疗、转换治疗。

有的品种受剂型限制，可改用其他合适品种，如静滴头孢他定后病情明显好转可适当减量，或改用头孢布烯等口服第三代头孢维持。

应纠正“凡抗菌药都静滴”的错误观点，静脉给药虽然起效快，但一旦污染或过敏出现严重不良反应则风险很大，故通常避免静脉推注抗菌药。

原则上任何抗菌药均应从单独的静脉皮条进药，不允许与其他抗菌药或其他药物混合给药，以免肉眼不能发现、至今尚未了解的药物间的理化反应或相互作用产生严重的反应。

为了减缓细菌耐药和避免致敏,应严格限制局部用药.②剂量：

重症感染和药物不易达到的部位的感染，其剂量宜大，采用治疗剂量高限；而治疗单纯性下尿路感染可用较小剂量，即治疗剂量低限。

老人、小儿、肝、肾功能不全者等的药物剂量必须严格调整，有条件的还需作血药浓度监测，实行个体化给药。

③次数：

青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类、红霉素、克林霉素、利奈唑胺等“时间依赖性”抗菌药，其杀菌效能主要取决于血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度MIC的时间（T>MIC），故应一日多次给药；有报道称，当T>MIC相当于给药间期的40～50％时，其临床有效率超过85％，当T>MIC长达给药间期的60～70％时，其细菌根治率高。

某些头孢菌素口服缓释制剂的T>MIC延长，并减少了给药次数，增加了依从性，在临床中值得扩大验证。

而氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等“浓度依赖性”抗菌药的杀菌效能主要取决于血药浓度，故可一日给药一次，其疗效提高，而不良反应并未明显增多，除非严重感染时也可一日分2次给药。

④疗程：

疗程决取于感染的种类。

通常较重的感染在抗菌治疗后待症状、体征、体温恢复正常，还需继续用药3～4天，各种感染用药具体疗程不一。

严重感染、深部真菌感染、结核病的疗程更长。

同样是细菌性脑膜炎，通常流行性脑膜炎（脑膜炎球菌感染）的疗程5～7d；而流感杆菌脑膜炎疗程>10d；肺炎球菌脑膜炎需退热后继续用药10～14d；革兰阴性菌脑膜炎疗程则需>4w；隐球菌脑膜炎疗程3月（常同时鞘内注射两性霉素B）；而结核性脑膜炎疗程一般需1.5～2年。

⑤联合用药必须严格掌握适应证：

即病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者严重感染；单一抗菌药不能控制的混合感染，如需氧菌或厌氧菌混合感染;单一抗菌药不能控制的重症感染，如败血症、感染性心内膜炎；病原菌易产生耐药的长程治疗如结核病、深部真菌感染；及借助其协同作用的联合用药以提高疗效或减少剂量降低毒副反应。

应纠正“一律联合用药治疗感染”的习惯，盲目联合用药有相互拮抗可能,若奏效难定何药起主要作用，不知停用何种药；若出现不良反应，难定何药所致，干扰了下一步治疗方案，故应坚守“单药能治的不用两药，二联能控制的不用三联”的原则。

值得强调的是，多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药，联合用药仅在上述有适应证时才采用，且大多都以二联足以控制感染。

三联、四联除结核病或其它特殊情况外，一般不轻易应用。

根据作用机理，繁殖期杀菌剂如β-内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等与静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素等联合常可获协同作用，原因为前一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于后一类联合药物进入胞内作用于靶位。

繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联合能同时作用于处于不同生长时期的致病菌。

而繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类联合在体外确有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长使之处于静止状态，从而减弱前者的杀菌作用，临床上必须合用时，可间隔给药，使二组药物的峰浓度先后出现，且先投用繁殖期杀菌剂，以减少临床上出现拮抗的可能。

快速抑菌剂与慢效抑菌剂（磺胺、环丝氨酸等）合用常获相加，静止期杀菌剂与快速抑菌剂合用常呈相加或协同作用。

临床上联合用药可获良效的方案主要有：

①金葡菌严重感染的联合用药，常选用头孢唑啉或氯唑西林加万古霉素或利福平，利福平加万古霉素。

MRSA严重感染的用药方案中需含万古霉素。

②肠球菌严重感染可选氨苄西林、青霉素或万古霉素加链霉素或庆大霉素。

③草绿色链球菌性心内膜炎选用青霉素加链霉素或庆大霉素。

④革兰阴性杆菌严重感染选用哌拉西林或第二、三、四代头孢菌素加氨基糖苷类，或选用β-内酰胺类与酶抑制剂联合。

对于泛耐药的铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌和鲍曼不动杆菌，临床上多采用β－内酰胺酶抑制剂复合剂（如头孢哌酮/舒巴坦）或碳青霉烯类，联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素、二甲胺四环素或利福平等方案，不少病例仍可获得一定疗效。

⑤结核病选用异烟肼、链霉素与利福平联合，或异烟肼、利福平与吡嗪酰胺联合。

⑥深部真菌严重感染可选用两性霉素B加氟胞嘧啶等。

5．特殊情况下的抗菌药物应用

抗菌药物在特殊生理与病理情况下的体内过程与一般正常生理条件下不同，因此其用药剂量与给药方案必须调整。

否则，不仅影响疗效，而且会增加药物毒性反应。

（1）肾功能减退时抗菌药物的应用

某些药理特点突出的抗菌药却具有一定的肾毒性；凡是肾功能减退者易于感染；大多数的抗菌药主要经肾排泄，这些都显示肾功能减退者的抗菌药物如何合理应用十分重要。

合理用药的原则：

①根据患者肾功能损害程度、药物的肾毒性、主要排泄途径、感染严重程度、药敏结果、是否血透或腹透等因素综合决定抗菌药的品种与剂量；②尽量避免使用肾毒性药物，必须使用时应严格调整剂量；③剂量调整通常以减量法、延长间期法和二者结合三种方式调整给药方案。

减量法即将每次剂量减少，而用药间期不变，该法的血药浓度波动幅度较小。

延长间期法每次给药剂量不变，但间期延长，血药浓度波动大，可能影响疗效。

减量法或减量与延长间期结合较妥当；④实行血药浓度监测，个体化给药是应用毒性明显的药物的安全有效方法。

肾功能不全者宜选用的抗菌药在卫生部颁布的《指导原则》中已作阐述。

药物选择也可根据致病菌的种类，尽量选择表3（附后）中前二组药物。

第一组药物大多对肾脏无明显毒性；且主要经肝胆系统排泄，或在体内代谢，或经肾与肝脏双途径排泄。

在患者肾功能轻度损害时，可仍给常规剂量；当属中度以上损害时剂量略减少或延长间期。

第二组药物大多无明显肾毒性或具轻度肾毒性，主要经肾排泄。

根据肾功能损害程度适当调整剂量。

第三组药物都具明显的肾毒性，且主要经肾脏排泄，故通常避免选用。

当适应证明确必须选用时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，有条件的可作血药浓度监测，实行个体化给药。

第四组药物具不同类型的明显毒性反应，肾功能不全者不予应用。

①简易法：

按肾功能试验结果估计肾功能损害程度调整剂量（表4）。

其中内生肌酐清除率反映肾功能最具参考价值，血肌酐其次，血尿素氮影响因素较多。

肾功能轻度、中度和重度损害时，其抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2/3～1/2，1/2～1/5，1/5～1/10，其方法简明，适用于门急诊用药。

②根据内生肌酐清除率调整用药方案：

可按附表3给药，该法较准确。

内生肌酐清除率测定较繁琐，如未获数据，可以公式粗略估算。

表4.肾功能损害程度估算

肾功能试验

正常值

肾功能损害

轻度

中度

重度

内生肌酐清除率（ml/min）

90～120

>50～90

10～50

<10

血肌酐

μmol/L（mg/dl）

88～132.6

（1～1.5）

132．6～176.8

（1.5～2.0）

176.～442

（2.0～5.0）

>442（>5）

血尿素氮

μmol/L（mg/dl）

3.2～5.35

（9～15）

7.14～12.5

（20～35）

12.～21.4

（35～60）

>21.4（>60）

内生肌酐清除率（男）＝

（140－年龄）×（标准体重kg）

72×血肌酐值mg/dl

内生肌酐清除率（女）＝内生肌酐清除率（男）×0.85

标准体重（男）＝50＋2.3×（实际身高英寸数－50）＝50+2.3×（实际身高cm/2.54-50）

标准体重（女）=45.5＋2.3×（实际身高英寸数－50）=45.5+2.3（实际身高cm/2.54-50）

③其它：

可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。

④个体化给药：

应用氨基糖苷类、万古霉素类、两性霉素B等药物时，有条件的应进行血药浓度监测，使峰浓度与谷浓度控制在有效而安全的范围：

庆大霉素、妥布霉素和奈替米星分别为5～8mg/L和0.5～1.5mg/L；阿米卡星和卡那霉素分别为20～25mg/L和1～4mg/L；链霉素分别为20mg/L和<5mg/L；万古霉素分别为30～40mg/L和5～10mg/L；氯霉素（新生儿）分别为20mg/L和10mg/L。

两性霉素B的峰浓度不宜超过2mg/L。

肾功能不全者应用磺胺甲噁唑、TMP或氟胞嘧啶时，也应尽量进行血药浓度监测，其峰浓度分别不得超过115mg/L、3mg/L和80mg/L。

（2）肝功能减退时抗菌药物的应用

目前临床上常规应用的肝功能检验结果并不能确切反映肝脏对药物代谢和排泄的能力，因此对肝功能减退者应用抗菌药尚无较精确的剂量调整方法。

总的来说，肝功能减退者应避免使用具肝毒性、或主要经肝胆系统排泄、在肝内代谢比例高、血药浓度显著增高的抗菌药。

肝损者避免使用的药物包括四环素类、红霉素酯化物、氯霉素、利福平、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、磺胺药等。

林可霉素、培氟沙星、异烟肼等可减量慎用。

能以正常剂量用于肝功能减退者的药物有主要经肾排泄或在肝内代谢比例低的品种，如青霉素与个别头孢菌素类（头孢唑啉、头孢他定）、氨基糖苷类、万古霉素类、多粘菌素，某些氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星等）与磷霉素等。

严重肝病患者使用经肝胆排泄比例较高的头孢菌素（头孢噻吩、头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟）、广谱青霉素类、红霉素、克林霉素、甲硝唑和对肝脏有一定影响的氟胞嘧啶、伊曲康唑其剂量应减少慎用。

肝、肾功能同时减退者在应用青霉素和头孢菌素类时也应予减量。

（3）抗菌药物在老年人中的应用

老年人抗菌药的药理特点：

①肾功能生理性减退。

一般35岁以后每增1岁其内生肌酐清除率约下降1ml/min，药物的清除半减期延长，血药浓度比正常人高，故用药剂量需按肾功能减退程度调整。

老年人的血肌酐值不能正确反映其肾功能状态，特别是超过442μmol/L（5mg/dl）时更突出。