医案整理师承.docx
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医案整理师承
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名：
胡某性别：
女年龄：
79岁
民族：
-文化程度：
-籍贯：
-
职业：
-婚姻状况：
已婚
初诊时间：
2015.4.5
主诉：
间断性恶寒汗出多年，再发半月余。
现病史：
每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。
半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。
现症：
恶寒，低热，夜间汗出，乏力。
舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。
既往史（药敏史）：
40年前曾患疟疾
辅助检查:
体温37.5℃。
血常规：
WBC5.2×109/L，N0.65，L0.35。
辨证分析：
风寒袭表证
中医诊断：
感冒（太阳少阳合病）
西医诊断：
病毒性感冒
治法：
和解少阳，解表温里。
方药：
柴胡桂枝干姜汤加味。
柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。
3剂，水煎服。
复诊：
目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。
舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。
以上方加黄芪30g，白术10g。
3剂，水煎服。
心得体会：
脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。
既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。
《伤寒论》原文提出：
“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。
《伤寒论》中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。
签名：
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名：
郭某性别：
女年龄：
51岁
民族：
-文化程度：
-籍贯：
-
职业：
-婚姻状况：
已婚
初诊时间：
2015.5.15
主诉：
咳嗽10余年，伴大便稀。
现病史：
患者干咳，每至冬天发病，至春而愈。
近半年加重，入秋即咳。
到某西医医院就诊，西医诊断为“慢性支气管炎”，给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。
现症：
干咳无痰，咽痒，大便稀，纳可，小便可。
舌质红，苔白，脉弦
既往史（药敏史）：
既往有慢性阑尾炎病史。
辅助检查:
-
辨证分析：
气阴两虚证
中医辨证：
咳嗽（气阴两虚）
西医诊断：
慢性支气管炎
治法：
益气养阴，宣肺止咳。
方药：
党参30g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛4g，柴胡15g，黄芩10g，炙麻黄6g，附子6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g。
15剂，水煎服。
复诊：
咳嗽明显改善，现遇冷咽痒，咳嗽无痰，纳可，二便调。
舌淡，苔白，脉弦。
以上方加桔梗12g、半夏12g。
15剂，水煎服。
心得体会：
内伤“咳嗽”一证，多因感冒迁延日久，脾肺气虚，肝阴血虚，致使土不生金，木火刑金，肺失宣降，肺气上逆而作。
本案辨治应该注意以下三点：
一是患者患病日久，气阴耗伤。
二是遇冷而发咽痒，为风邪犯肺之象。
三是大便稀，为脾肾阳虚，清阳下陷之证；舌质红，脉弦，为木郁化热所致。
故在益气养阴的基础上，加入疏风（肝）宣肺、温补脾阳之品。
签名：
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名：
梁某性别：
男年龄：
47岁
民族：
-文化程度：
-籍贯：
-
职业：
-婚姻状况：
已婚
初诊时间：
2015.5.20
主诉：
气喘10年余，加重2年。
现病史：
患者于10年前出现咳嗽、气喘症状，晨起吸烟后症状加重，伴咳嗽、吐白痰，未予治疗。
近2年症状日渐加重，遂来诊。
现症：
阵发性咳嗽、气喘，吐白痰，鼻塞，活动后气喘加剧，心慌、胸闷，饮食尚可，便溏，一日3～4次。
舌质暗，舌苔黄腻，脉细数。
既往史（药敏史）：
对橡胶、冷空气过敏
辅助检查:
心电图提示：
①窦性心动过速：
心率103次/分；②侧壁及下壁缺血，T波改变。
胸片提示：
支气管炎性改变（肺纹理增粗，模糊，肺中下野点状阴影）。
辨证分析：
外寒内饮证
中医辨证：
咳嗽
西医诊断：
慢性支气管炎
治法：
外散风寒，内温化饮。
方药：
小青龙汤合生脉散加味
炙麻黄6g，桂枝15g，炙甘草10g，干姜12g，细辛3g，五味子10g，白芍15g，党参30g，麦冬10g，陈皮20g，杏仁10g，附子6g，茯苓30g，厚朴20g，白芥子12g，苏子15g，莱菔子15g，柴胡15g，黄芩12g，生姜30g。
6剂，水煎服。
复诊：
咳喘明显减轻，活动后仍有气喘，大便稀薄，1日2～3次。
舌质红，舌苔腻，脉细数。
上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄芩10g，加入白僵蚕15g、白术10g。
6剂，水煎服。
心得体会
本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。
患者先天不足，肺脾气虚，脾阳不足，脾失健运，痰浊内生，肺气失宣，气津失布，痰浊更盛，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。
久咳肺虚，久病及肾，肾不纳气，则喘促亦甚。
肺卫气虚，无力御邪，遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、气喘、鼻塞；气阴两虚，心失血养，则活动后气喘加重、心慌、胸闷；脾虚湿盛，则大便溏薄。
治疗上以宣肺散邪，温补脾肾，止咳平喘。
签名
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名：
赵某性别：
女年龄：
43岁
民族：
-文化程度：
-籍贯：
-
职业：
-婚姻状况：
已婚
初诊时间：
2015.6.14
主诉：
哮喘10年余，加重1个月。
现病史：
哮喘10年余，每遇感冒发作，1个月前因受凉后致发热、哮喘，经西药治疗无效，遂来诊。
现症：
发热，体温36.8℃，哮喘（遇刺激性气体），鼻塞，流泪，打喷嚏（早晨），口干欲饮，目赤肿痛，恶心。
舌质暗红，苔黄腻，脉细数。
既往史（药敏史）：
-
辅助检查:
-
辨证分析：
肺脾两虚证
中医辨证：
哮病（脾肺气虚）肺失宣降，肝经郁热。
西医诊断：
支气管哮喘。
治法：
温补脾肺，疏肝清热。
方药：
桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，杏仁10g，苏叶15g，葛根30g，青蒿20g，鳖甲15g，生地黄20g，牡丹皮15g，知母15g，黄芩15g，川芎20g，当归15g，柴胡15g，党参20g，麦冬10g，五味子15g，干姜20g，茯苓30g，细辛3g，炙麻黄6g，附子3g，青葙子30g，生姜30g。
3剂，水煎服。
复诊：
服上方发热退，头昏、流涕、打喷嚏明显改善，目赤肿痛有所减轻。
现仍哮喘（每遇刺激气体发作），平素受凉感冒发作，微鼻塞流涕。
舌质红，苔黄厚腻，脉缓细数。
患者发热止，故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。
仍目赤肿痛，故加入茺蔚子30g、决明子30g。
仍哮喘，加入厚朴15g、苏子15g，化湿消痰、理气平喘。
4剂，水煎服。
心得体会
“哮喘”一证，多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道，肺失宣降所致。
本案辨证注意三点：
一是患者因外感风寒致肺气失宣，鼻塞，流清涕；二是寒邪阻滞经络，营卫受伤，郁而化热，故发热、目赤、咽痛，木郁克土则胃气上逆而恶心；三是伏痰遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常，痰气相互搏
而致痰鸣有声。
签名
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名：
范某性别：
女年龄：
39岁
民族：
-文化程度：
-籍贯：
-
职业：
-婚姻状况：
已婚
初诊时间：
2015.6.14
主诉：
胃脘部嘈杂疼痛3年，加重1个月。
现病史：
胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛，烧心，心烦，口干，口苦，头晕，大便基本正常，嗳气频频，纳差，大便正常。
病人性情急躁，上腹部无压痛。
舌红，苔白厚腻、中间微黄，脉弦。
既往史（药敏史）：
胃镜提示：
胆汁反流性胃炎。
辅助检查:
-
辨证分析：
胆胃不和证
中医辨证：
胃脘痛（胆胃不和）。
西医诊断：
胆汁反流性胃炎。
治法：
清胆和胃。
方药：
桂柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，黄连12g，吴茱萸3g，白芍20g，连翘20g，茵陈20g，乌贼骨20g，焦三仙各20g。
3剂，水煎服。
医嘱：
忌食生冷及辛辣食物，调情志。
复诊：
病人服药3剂，自觉胃脘嘈杂不适减轻，纳食增加，嗳气减少，余症同前。
舌红，苔白腻，脉弦。
处方对症，上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。
6剂，水煎服。
心得体会
本病案因患者情志不舒，肝气郁结，木郁化热，横克中土，导致脾胃升降纳运失常，而出现一系列脾胃失和的症状，故本病案症状在脾胃，实因肝胆木郁横乘中土而为，治当清疏肝胆，和胃降逆。
故用小柴胡为少阳经之主方，实为肝胆与脾胃同治，具有清疏肝胆，健脾和；另配左金丸为《丹溪心法》治疗肝火犯胃证的代表方，黄连、吴茱萸相配，一则清泻肝火，二则降逆止呕。
诸药合用，可使肝胆疏利，脾胃调和则诸症自除。
早期以嘈杂湿热征象为主，故用乌贼骨收敛制酸，待嘈杂好转，去乌贼骨，加党参使邪去后脾胃得复，寓补于清疏之中，使补虚而不腻滞。
签名
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名：
张某性别：
男年龄：
45岁
民族：
-文化程度：
-籍贯：
-
职业：
-婚姻状况：
已婚
初诊时间：
2015.7.17
主诉：
胃胀不舒3个月。
现病史：
自觉胃胀不舒，胃镜诊为“胃部幽门水肿”。
服奥美拉唑、阿莫西林及其他中药，多方求医无效遂来诊。
现症：
胃胀，大便可，小便黄，右侧胁肋部闷痛，饥饿时伴耳胀，耳鸣，耳干。
舌淡，苔白，脉弦。
既往史（药敏史）：
辅助检查:
-
辨证分析：
寒热互结
中医辨证：
胃痞
西医诊断：
胃部幽门水肿
治法：
清疏肝胆，温补三阴。
方药：
柴胡20g，黄芩12g，牡丹皮15g，栀子20g，桂枝20g，赤芍20g，白芍40g，炙甘草20g，茯苓20g，鳖甲15g，泽泻20g，白术10g，附子10g，丹参20g，檀香10g，砂仁10g，党参15g，干姜15g，桃仁10g，蒲黄15g，五灵脂15g，炙麻黄10g，细辛5g，生姜30g。
6剂，水煎服。
复诊：
胃胀、耳胀减轻，大便稀，每日2次，小便黄，眼睛时感模糊。
舌质淡，苔白，脉弦滑。
上方去砂仁、檀香，加茵陈30g。
6剂，水煎服
心得体会
本案辨治应该注意两点：
一是患者胃胀及右胁部闷痛，为肝胆郁热，横逆犯胃，胃纳脾化失职，故脘胀痞满，肝木横克脾土；二是患者伴耳胀，耳鸣，眼干，为肝火上炎所致，暗耗肝血继而出肝经阴虚而耳鸣、眼干。
方选清胆和胃汤加减。
方中柴胡、桂枝、鳖甲、白芍、黄芩入肝胆疏木达郁；茯苓、甘草健脾脾培土，渗湿化痰
签名
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名：
孔某性别：
男年龄：
40岁
民族：
-文化程度：
-籍贯：
-
职业：
-婚姻状况：
已婚
主诉：
呕吐2个月。
初诊：
不明原因出现呕吐，饮酒后加重。
曾服多种中西药，效果欠佳，后经人介绍遂来诊。
现症：
呕吐，口干苦，嗳气，大便可。
舌红，苔黄腻，脉弦数。
中医辨证：
呕吐（肝胆湿热）
西医诊断：
慢性胆囊炎。
治法：
清疏肝胆、温中健脾。
处方：
小柴胡汤加减。
柴胡12g，黄芩10g，党参20g，半夏12g，炙甘草6g，桂枝12g，白芍10g，干姜6g，青蒿10g，竹茹12g，生姜15g。
6剂，水煎服。
二诊：
服上方呕吐止，现仍嗳气，胃脘胀满，昨日受凉感冒，鼻塞，流清涕。
舌淡红，苔黄腻，脉弦数。
上方加苏叶10g，焦三仙各10g。
6剂，水煎服。
后随访胃胀止，感冒愈，呕吐无复发，已停药。
心得体会：
“呕吐”一证多由饮食不慎、外感六淫、情志不调等原因引起胃失和降、胃气上逆所致。
但本案辨证应注意三点：
一是患者口干、口苦、舌质红、苔黄腻均为肝胆热邪，经气不利，郁而化热，胆火上炎所致；二是胆热犯胃，胃失和降，气逆于上，故默默不欲饮食而喜呕。
证属胆胃不和，方选小柴胡汤加减。
方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳半表之邪得以疏散。
黄芩苦寒，清泄少阳半里之热。
柴胡、黄芩、桂枝、白芍使木得以舒、热得以清、体得以补，则肝胆疏泄功能正常。
胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止呕。
干姜、炙甘草温中健脾。
青蒿、竹茹清热化痰，除烦止呕。
二诊患者感冒加入苏叶，散寒解表；胃胀不舒加入焦三仙，健脾开胃，行气消食。
诸药合用，肝木条达，脾升胃降，而诸症自愈。
签名
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名：
金某性别：
女年龄：
50岁
民族：
-文化程度：
-籍贯：
-
职业：
-婚姻状况：
已婚
主诉：
腹泻伴胸脘部疼痛半年余。
初诊：
半年前因饮食生冷后引起腹泻，水样便，伴腹痛，无下坠，日行七八次，不伴脓血，服黄连素片后，减至每日五六次，后逐渐出现下坠，大便伴白色黏液，胸脘部疼痛、纳差、消瘦、乏力气短，结肠镜提示溃疡性结肠炎。
多方求治无效（曾用激素），近日加重。
现症：
腹泻，水样便，伴腹痛下坠，日行七八次，不伴脓血，伴白色黏液，胸脘部疼痛、纳差、消瘦、乏力气短。
舌质暗苔白腻，脉弦细沉。
大便常规：
白细胞++++，红细胞++。
中医辨证：
泄泻（肝脾肾功能失调）。
西医诊断：
溃疡性结肠炎。
治法：
疏利肝胆，健脾温肾。
处方：
方拟小柴胡汤合黄土汤加减。
柴胡15g，黄芩10g，党参20g，半夏20g，陈皮20g，木香15g，生地黄20g，阿胶2g，白术12g，附子12g，罂粟壳4g，炙甘草10g，灶心土30g。
6剂，水煎服。
医嘱：
忌食辛辣。
二诊：
病人服上方6剂，大便减为每日4次，精神好转，胸脘部疼痛减轻，但仍食欲不振，乏力，气短，余无特殊不适。
舌质暗，苔薄白腻，脉弦细。
证属肝经郁热，脾湿肾寒，治仍宜清疏肝胆，健脾祛湿，温肾祛寒。
上方加延胡索20g。
6剂，水煎服。
心得体会：
本病腹泻是因足三阴功能失调，且以太阴脾虚失统为主所引起。
脾土虚弱，一则不能培木则厥阴肝经化燥而生热，二则无力制水则少阴肾阳衰微而水寒，如此形成寒水侮土而木郁克土，脾受水侮而木贼是导致脾虚失运而泄泻的根本原因。
故此时非培土补中则脾不运，非温脾暖肾则寒不除，非养血调木则热不解。
治宜温脾暖肾，疏肝养血。
经方小柴胡汤是医治足少阳胆经功能失调的代表方剂。
运用小柴胡汤化裁可治疗许多胃肠道病证，本病案症状在脾胃肠道，实因肝胆木郁横乘脾土，土不制水，寒水侮土。
治以疏利肝胆，健脾温肾。
故用小柴胡疏利和解，肝胆与脾胃同治。
签名
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名：
宋某性别：
女年龄：
44岁
民族：
-文化程度：
-籍贯：
-
职业：
-婚姻状况：
已婚
主诉：
右下腹胀肿块2年余。
初诊：
2年前无明显诱因出现腹部满胀，下腹部肿块，经输液后症状减轻。
近期症状加重，经人介绍，遂来诊。
现症：
腹胀，畏食生冷，下腹部及阑尾部硬块，平素畏风，双手中指关节郁胀，胸闷。
舌质淡，苔白腻，脉弦数。
有胆囊炎、阑尾炎、过敏性鼻炎病史。
中医辨证：
积聚（肝脾不和）。
西医诊断：
肠胃功能紊乱。
治法：
逐痰祛湿，温经通络。
处方：
大建中汤加减。
花椒6g，干姜10g，党参15g，薏苡仁30g，附子3g，败酱草30g，麦冬10g，五味子10g，柴胡15g，黄芩15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，小茴香15g，黄连10g，当归15g，通草15g，细辛3g，丹皮15g，生地15g。
6剂，水煎服。
二诊：
2009年9月8日。
胸闷已愈，阑尾部硬块消失，现感阑尾部与脐部发硬，服药后仍腹胀，面色有光泽。
自述畏风减轻，下肢冷感减轻，遇季节变化及咸食后手指中指关节郁胀，二便正常，睡眠可。
舌质淡，苔白腻，脉弦数。
上方干姜加至15g，加大温中健脾力度。
6剂，水煎服。
心得体会：
本案辨证应注意三点：
一是患者平素畏食生冷，腹部肿块，时消时起，脾胃虚寒，运化失健，水谷精微不布，食滞、湿浊、痰气交阻，气机壅结，而为积聚证。
二是患者脉弦数，为土虚不能培木，肝血虚累及于心，而见胸闷。
《伤寒论》云：
“阳明病，腹中寒痛，呕不能食，有物突起，如见头足，痛不可近者，大建中汤主之。
”故方选大建中汤。
方中花椒味辛性热，温脾胃，助命火，散寒除湿；干姜温中散寒，助花椒建中阳，散逆气，止痛平呕。
党参健脾和胃。
柴胡、黄芩、桂枝、白芍疏肝，清肝，补肝。
生脉饮益气养心定悸。
薏苡附子败酱草，健脾温肾，清热祛湿排脓。
当归四逆汤温经散寒、养血通脉，治疗手指肿胀。
诸药合用，气机调畅，方获佳效。
签名
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名：
张性别：
女年龄：
48岁
民族：
-文化程度：
-籍贯：
-
职业：
-婚姻状况：
已婚
主诉：
头痛10年余，加重1个月。
初诊：
偏头痛（右侧）10年余，加重1个月。
遇冷热刺激则头痛发作，常服西药止痛片，效果欠佳，遂来诊。
现头痛，遇冷热刺激则头痛发作，眼干涩痛，耳痒，口苦，睡眠欠佳。
舌质暗，舌苔白润，脉弦缓。
既往史：
①慢性胃炎史；②过敏性鼻炎（花粉，尘螨及油漆过敏史）；③2006年5月查出卵巢囊肿。
中医辨证：
头痛（肝胆郁热）。
西医诊断：
血管神经性头痛。
治法：
温经散寒，清疏肝胆，疏络止痛。
处方：
温经汤合麻黄附子细辛汤加减。
当归15g，白芍40g，桂枝12g，吴茱萸10g，川芎30g，干姜10g，党参15g，炙甘草15g，柴胡15g，黄芩12g，葛根30g，煅龙牡各20g，炙麻黄6g，附子3g，细辛4g，白芷6g。
3剂，水煎服。
医嘱：
慎食辛辣刺激食物，避风寒，慎起居。
二诊：
服药后病情好转，头痛减轻，上火症状减轻，活动后少腹痛，睡眠欠佳，白带量多、有血丝出现，食纳可，大便可，小便黄。
舌质暗，舌苔白，脉弦缓。
处方：
柴胡15g，黄芩12g，炙甘草15g，赤白芍各15g，当归15g，川芎30g，黑干姜10g，葛根30g，桑白皮15g，丹皮15g，栀子20g，桂枝12g，生龙牡各20g，茯苓30g，桃仁10g，炙麻黄6g，附子3g，细辛4g，吴茱萸10g，党参15g，阿胶10g，麦冬10g。
6剂，水煎服。
心得体会：
患者偏头痛部位在头之两侧，属于少阳头痛。
且患者有眼涩、耳痒等肝胆经热邪上扰清窍的症状，故属于肝阳头痛。
肝郁化火，暗耗阴血，风阳上扰清窍发为头痛。
证属冲任虚损，肝胆郁热，瘀血阻滞。
方选温经汤加减。
吴茱萸性辛苦热，归肝、脾、胃、肾，伍桂枝辛温入肝以散肝经之寒邪，解肝气之郁滞，治疗头痛；伍柴胡、黄芩、当归、川芎、阿胶、白芍，清肝、疏肝、补肝、敛肝。
炙麻黄、附子、细辛温经通络止痛。
党参、生姜、炙甘草入太阴补中益气，使脾阳壮而气血生化有源。
升麻、石膏、谷精草、栀子、黄连清热泻火，清利头目，眼干痒自止。
诸药合用，经络疏通，则头痛愈。
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年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名：
许某性别：
女年龄：
40岁
民族：
-文化程度：
-籍贯：
-
职业：
-婚姻状况：
已婚
主诉：
眩晕头痛1年。
初诊：
眩晕、头痛1年，发病前因洗头受风寒而致头痛，经西药治疗，有所减轻，但始终不愈。
近两日因情志不舒致头痛，头晕，睡眠欠佳，心慌，口苦。
现症：
眩晕、头痛，睡眠欠佳，心慌，口苦，心烦，表情痛苦。
舌淡苔薄黄，脉缓。
血压正常。
中医辨证：
眩晕（水寒土湿，木郁风动）
治法：
温阳利水，清疏肝木。
处方：
真武汤合小柴胡汤。
茯苓30g，泽泻20g，白术10g，附子6g，柴胡15g，黄芩15g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草10g，枳壳15g，生龙牡各30g，夜交藤30g，益母草30g，豨莶草30g，夏枯草30g，珍珠母30g，怀牛膝20g，川芎30g，龟板10g，党参10g，麦冬10g，五味子15g，细辛3g，生姜30g。
6剂，水煎服。
二诊：
服上方，头晕头痛诸症减轻，睡眠正常。
停药1个月，现头晕微痛。
舌质红，苔薄黄，脉沉缓。
予原方继用。
心得体会：
眩晕一证，多由情志、饮食、体虚年高等多种因素，使肝风内动，脑失所养所致。
本案的特点有二：
一是患者因情志不舒，而致肝失条达，木郁化火，气血瘀滞，则头痛，口苦，睡眠欠佳，心慌。
二是木郁克土，土不制水，肾水虚寒，水不生木，木郁风动，则眩晕。
如《素问·至真要大论》云：
“诸风掉眩，皆属于肝。
”治宜温阳利水，清疏肝木。
。
方选真武汤温阳行水，健脾补肝。
小柴胡汤疏肝解郁，清心除烦。
因肾脾寒湿，致水不生木，土不培木，则木郁风动，伍三草益母汤（益母草、豨莶草、夏枯草、珍珠母），疏肝清风。
签名
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名：
刘某性别：
女年龄：
46岁
民族：
-文化程度：
-籍贯：
-
职业：
-婚姻状况：
已婚
主诉：
胁痛半年余。
初诊：
半年前因劳累后出现右胁下时发隐痛，睡眠不安，多梦，晨起全身困乏。
门诊给予知柏地黄丸，无明显效果。
现右胁下时发隐痛，伴全身困乏，小便失禁，劳累后双眼肿胀、睡眠不安、多梦，口干，饮食、小便正常，大便干。
舌红，苔黄腻，脉弦细。
中医辨证：
胁痛（肝胆火旺）。
治法：
清疏肝胆，温补三阴。
处方：
小柴胡汤加减。
柴胡15g，黄芩15g，党参15g，麦冬10g，五味子15g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，生龙牡各30g，夜交藤30g，丹皮15g，生地15g，茯苓20g，泽泻20g，干姜10g，附子3g，黄芪20g，升麻6g，大黄5g，细辛3g。
6剂，水煎服。
医嘱：
慎食辛辣凉食，畅情志，勿过劳。
二诊：
服上方睡眠好，多梦症状消失，右胁隐胀痛，口干苦黏，晨起口中有味，饮食正常，时有小便失控，大便正常，月经不调。
舌质淡、边有齿痕，苔白腻。
患者睡眠好转，去养心安神、滋阴潜阳之夜交藤、煅牡蛎。
仍胁痛，加入疏肝理气止痛之延胡索、川楝子，温经通络之麻黄附子细辛汤。
处方：
柴胡15g，黄芩15g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，党参10g，枳实20g，川芎15g，香附15g，炙麻黄6g，附子3g，细辛3g，丹皮15g，栀子15g，延胡索15g，川楝子15g，黄芪20g，升麻6g。
6剂，水煎服。
心得体会：
足少阳之脉起于目锐眦，其支者，下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里。
邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而致胸胁苦满。
足少阳胆属甲木，化气于相火，少阳相火上扰则多梦，内传阳明而化热，则大便干。
全身困乏、口干、小便失禁，为脾肾阳虚，全身气机失调，清阳不升，不能濡养全身脏腑所致。
治宜清疏肝胆，温补三阴。
方选小柴胡汤，方中柴胡、黄芩、丹皮疏散肝胆郁结之气，清泻肝经。
签名
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
镇江市老中医药专家学术经验继承工作
医案记录
姓名：
王某性别：
男年龄：
25岁
民族：
-文化程度：
-籍贯：
-
职业：
-婚姻状况：
已婚
主诉：
右胁胃脘部不适2年余，加重半个
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