重症医学科规章制度与岗位职责.docx
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重症医学科规章制度与岗位职责
重症医学科规章制度与岗位职责
江西鄱阳湖医院
重
症
医
学
科
规
章
制
度
与
岗
位
职
责
1、重症医学科工作制度.............................................3
2、重症医学科工作常规.............................................4
3、重症医学科收入住患者病情评估制度...............................5
4、重症医学科工作人员入室管理制度.................................7
5、重症医学科患者管理制度.........................................8
6、重症医学科探视、陪伴制度.......................................9
7、重症医学科参观制度.............................................9
8、重症医学科床位使用汇报制度.....................................10
9、重症医学科知情同意书制度.......................................10
10、重症医学科医护人员技术能力准入授权管理制度....................11
11、重症患者分级查房及多科联合查房制度............................18
12、重症医学科多学科协作和支持机制...............................20
13、重症医学科交接班制度..........................................22
14、重症医学科抢救工作制度........................................22
15、重症医学科危重病抢救过程中执行口头医嘱制度....................23
16、重症医学科死亡病例讨论制度...................................24
17、重症医学科感染管理制度........................................25
18、重症医学科预防重点部位医院感染制度............................27
19、重症医学科消毒隔离制度........................................29
20、重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度.........................311
21、重症医学科药品管理制度........................................31
22、重症医学科毒麻药品管理制度....................................32
23、重症医学科仪器设备管理制度....................................33
24、重症医学科仪器、设备使用和保养制度............................34
25、重症医学科护理工作制度.......................................36
26、重症医学科人员岗位职责........................................36
27、重症医学科相关技术规范与操作规程..............................42
（一）气管插管术..................................................42
（二）气管切开术..................................................44
（三）胸腔穿刺术..................................................47
（四）胸腔闭式引流术..............................................49
（五）腹腔穿刺术..................................................49
（六）骨髓穿刺术..................................................51
（七）腰椎穿刺术..................................................53
28、重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程............55
29、重症医学科一次性医用耗材的管理及使用规范与流程................63
30、重症医学科储备药品管理与使用规范和流程........................67
2
一、重症医学科工作制度
1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。
2、重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理。
3、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚定工作岗位。
排定的班次未经批准不得私自更改。
4、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。
5、重症医学科3
10、对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。
11、严格执行交接班制度。
12、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。
科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。
二、重症医学科工作常规
1、病人到达重症医学科后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测并采取救治措施。
（1）所有患者入科时均进行一次APACHE-Ⅱ评分。
（2）病人意识状态评定（参考GCS评分），观察病人瞳孔是否改变，肢体活动是否正常。
若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤（如肝、脾、肾、心、肺等）。
（3）连续生命体征监测（血压、心率、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率），立即急诊生化及动脉血气检查。
必要时行床旁ECG和胸片。
（4）保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道行机械通气。
（5）保持静脉通路通畅，常规行深静脉置管进行CVP监测和必要时给予静脉营养。
血流动力学不稳定时行有创性动脉置管进行血压监测及相关血气项目的测定。
（6）常规留置导尿管，记录单位时间尿量和24小时出入量。
（7）尽快向病人家属交待病情及相关重症医学科管理制度。
4
2、重症医学科医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时随时通报，涉及具体的专科病情时由专科医生给予解释。
3、所有转入病人由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生除负责日常病人的病情观察及处理外，如遇专科情况请专科医生会诊处治。
4、重症医学科医生负责所管病人的每日病程记录书写，其书写规范按《江西省病历书写规范》书写。
三、重症医学科收住患者病情评估制度
1、为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后，对所有入住患者的病情进行评估。
2、评估的方法采用APACHE-Ⅱ评分系统，昏迷的患者加用GCS评分系统。
所有新入住重症医学科患者采取评价时间窗在24小时3、24小时内死亡患者暂不予以评估。
4、有关病情评估的相关检查由接诊医师完成。
5、主管医师负责每位患者APACHE-Ⅱ或GCS评分，最迟应在患者入住我科48小时内完成评分。
6、所有转出我科或出院患者APACHE-Ⅱ（见附表1）或GCS评分（见附表
2）表专人统一保管。
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附表1：
危重病人
APACHEII评分表
姓名科室住院号诊断R值
注:
1．数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6μmol/L305172-304128-17153-12753
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附表2：
Glasgow昏迷评分表
9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。
四、重症医学科工作人员入室管理制度
1、为保证重症医学科清浩整齐，达到医院感染要求，须严格控制入室人员。
2、工作人员按规范洗手、更衣、换鞋、戴工作帽，外出时必须穿外出服。
3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。
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4、严格落实洗手和手消毒的有关规定，在各种检查、治疗、护理前后均应洗手用快速消毒液消毒。
接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。
5、保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。
不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。
五、重症医学科患者管理制度
1、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。
2、入重症医学科患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室内。
3、患者及家属应认真了解”患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。
4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗护理，应按规定签字。
5、患者在住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，取得患者及家属配合。
未经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。
6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心理工作，协同促进患者康复。
7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。
8、重症医学科患者一律不允许陪护。
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六、重症医学科探视、陪伴制度
1、重症医学科为专医、专护．不留家属陪伴。
非本科及相关工作人员未经许可不得入内。
2、家属探视，按照规定时间执行。
3、凡入住本科病人家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其在给予解答，如有特殊要求，可向科主任及护士长提出，由其解答。
4、特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情请示科主任或护士长后给予另行安排。
5、传染患者一般不得探视和陪伴。
6、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。
不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。
要爱护公物，节约水电。
7、每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每轮每床只能进入两名家属探视，其余家属轮候进入。
8、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品、应赔偿。
9、入住重症医学科病人家属需留下联系电话号码，以便必要时及时取得联系。
七、重症医学科参观制度
1、外来参观人员必须经医务部或护理部同意、批准后方能进入重症医学科。
2、进入重症医学科应更换室内拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣。
3、参观者注意仪表仪容，保持病室的安静整洁不得干扰危重病人的治疗和护理。
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4、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。
5、参观人员较多时，应提前预约，分批进入。
6、参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观登记本上。
八、重症医学科床位使用汇报制度
1、按照重症医学科建设与管理指南规定，加强治疗床位数为医院病床总数的2-8%。
2、床位的使用率少于85％或至少保留一张空床。
3、如果床位使用率大于85％，及时汇报给医务科或行政总值班，便于合理安排。
4、如果重症病房没有空床或呼吸机，应立即报给医务科、行政总值班或主管院领导，由相关领导协调患者的收治工作。
九、重症医学科知情同意书制度
1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。
2、重症医学科知情同意书的目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。
3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：
（1）危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。
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（2）若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。
（3）为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、B、A，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。
4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。
十、重症医学科医护人员技术能力准入授权管理制度为了确保患者安全，保障医疗质量，根据卫生部《重症医学科建设与管理指南》结合我院实际，特制定本制度与流程。
1、本制度包含重症医学科医护人员资格要求、技术能力准入及授权、高风险诊疗操作技术考核及授权制度。
2、重症医学科医护人员必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。
3、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大地风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。
4、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
5、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制度、定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。
6、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。
提供需要资格许可授权11
的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
7、应当结合操作者的利率水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
8、所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
9、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次。
当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。
（1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。
10、符合申请高风险诊疗操作的医师，书写述职报告，填写《医院高风险诊疗操作资格准入申请表》，交本科室主任；
（1）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；
（2）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，并讨论通过备案；
（3）对取消高风险诊疗操作的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科讨论通过；
（4）医师高风险诊疗操作能力评价与再授权结果院内公示；
（5）医务科备案。
11、通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。
例如：
经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插12
管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。
经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。
12、医师重点项目：
（一）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：
休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。
要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。
（二）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：
心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。
13、护理重点项目
（一）掌握重症监护的专业技术：
输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。
（二）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：
各系统疾病重症13
患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。
重症医学科医护人员技术能力准入授权管理程序
附表：
《重症医学科医护人员资格准入授权申请表》
《医院高风险诊疗操作资格准入申请表》
14
附表1：
重症医学科医护人员资格准入授权申请表
15
附表2：
江西鄱阳湖医院
高风险诊疗技术操作资格准入申请表
编号：
日期：
16
17
十一、重症患者分级查房及多科联合查房制度
为了确保重症患者能够得到持续医疗救治，落实医院各级医师分级查房及多科联合查房的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师分级查房及多科技联合查房制度。
患者查房从范围分为科内查房，科间查房，院内查房；从级别分主任/副主任（科主任）查房，主治医师查房，住院医师查房。
一、科内查房
（一）、查房频次及时限
1、科主任、副主任医师查房。
每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。
住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。
对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。
2、主治医师查房。
对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。
负责对新入院的一般病人在24小时内查房；对新入院的危重患者应在8小时内查房；对住院期间的危重患者应随时查房，且至少不少于每日两次。
3、住院医师。
对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。
负责检查医嘱执行情况。
参加科室值班。
（二）、查房基本规范
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1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。
2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。
4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。
查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。
5、查房时各级医师站位应予严格规定。
科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。
6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。
（三）、查房19
3、住院医师查房。
要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。
审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。
检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。
听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。
负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。
住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。
负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。
二、联合查房
危重患者涉及到多学科医疗专业，他科专业情况比较明显，为了患者能够得到持续连贯医疗诊治，改进医疗服务服务和流程，提高诊治率，执行多科联合查房制度。
（一）科间查房。
由经治医师提出,上级医师同意填写会诊查房申请单。
非急诊会诊,将申请单送到被邀科室主任或邀请查房医师，会诊医师应在24小时内会诊查房,并完成会诊查房记录。
急诊会诊查房,以电话邀请被邀请的医师,被邀医师应当在规定10分钟内参加查房，完成会诊查房记录。
（二）多科查房。
由科主任向医务科提出,并提供病历摘要。
医务科确定查房时间并安排相应的医学专家在规定的时间内参加查房，由业务院长或高年资最高技术职称的相应专业的专家汇总各专家查房后总结。
查房工作一般由科主任主持，住院医师要做好会诊前的准各,并详细介绍病史，做好查房记录。
十二、重症医学科多学科协作和支持机制
入住重症医学科患者常有多系统多器官的病变，病情危重且错综复杂，需要多科室通力合作。
为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的诊疗方案、20
最优化的治疗流程，以解决临床疑难病例的诊断和诊疗问题，特制定本协作和支持机制。
1、重症医学科患者由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生应当与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。
2、重症医学科医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。
3、对高危患者、疑难病例，建立实行重症医学科医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房并进行疑难病例讨论。
4、凡遇疑难病例,或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊。
（1）、科间会诊：
由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。
非急诊会诊：
会诊医师应在12小时内完成，并写会诊记录。
急诊会诊:
被邀请的人员，应在10分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。
（2）、院内多科会诊：
由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。
会诊一般由ICU主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。
5、重症医学科患者病情需要如输血、化验、CT、B超等检查。
各科室积极协调配合，按“绿色通道”办理。
6、加强与患者及家属沟通，如遇急危重症患者，家属情绪激动，预期可能发生过激行为或医闹的，立即口头或电话通知保卫科，必要时由保卫科通知公安部门介入处理。
7、如遇群体性事件或突发性事件，必须立即报告科主任，同时报告医务科或总值班。
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十三、重症医学科交接班制度
1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍．接受交班医师交办的医疗工作。
2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。
值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
3、各病房设交接班记录本，将危重I级护理、手术当天、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。
值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。
4、每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时22
4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。
5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度和操作规程。
6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后
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