第十一章吞咽障碍.ppt

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第十一章吞咽障碍,潍坊医学院附属医院康复医学科付海燕,一个流畅协调的动态连续过程由相关肌肉、关节和神经协调作用下完成600-1000余次/d100多块肌肉咽期反射运动（1S）最复杂的躯体反射之一,一、正常的吞咽过程,

（一）吞咽器官,唇颊口腔牙齿舌硬、软腭咽（鼻腔、口咽、鼻咽）食管,

（二）有关肌肉,面肌咀嚼肌腭肌舌肌咽肌喉肌食管上括约肌,面肌,口轮匝肌、颊肌作用：

闭唇、向外拉嘴角，使唇颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。

食块在口腔内保持和吞咽面N异常：

咀嚼肌,咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌作用：

上提下颌、下颌侧方移动。

咀嚼、搅拌、食块形成三叉N异常：

腭肌,腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌作用：

收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。

食块在口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁三叉N、舌咽、迷走N异常：

舌肌,舌内肌、舌外肌作用：

改变舌形态、位置。

咀嚼、形成食块、运送食块舌咽、舌下N异常：

咽肌,咽缩肌（上中下3层）、咽提肌作用：

封闭咽腔、下推食块、上提喉和咽迷走N、舌咽N异常：

滞留、气道不能关闭,喉部肌肉,喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌作用：

抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带三叉N、面N、舌下N、颌N异常：

食管上括约肌（UES）（环咽肌）,静息状态下强直性收缩作用：

防止空气和胃内容物自由出入异常：

肌张力增高；喉上抬差,（三）正常吞咽过程,认知期准备期口腔期（随意）咽期（反射）食道期（蠕动）,开口纳食口唇闭锁，舌根与软腭相接口腔内保持液体半固体以舌、腭挤碎食块形成向咽腔移送固体咀嚼,口腔期,咽期,腭肌收缩，软腭抵咽后壁，鼻咽关闭咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，喉入口关闭封闭口峡食道入口开放，咽缩肌依次收缩，食物入食管,吞咽反射的推断喉部上抬,以吞咽反射（SwallowingReflex）作为重要参照观察喉部能否上升2cm作为指标食指：

下颌窝中指：

舌骨无名指：

甲状软骨尾指：

环状软骨,二、脑卒中所致吞咽障碍的表现,概述,指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。

病变的部位、性质、程度：

吞咽不畅滴水难进急性期并发率高，40%（2960.4%）部分病人2W左右可自行恢复肺炎、脱水和营养不良等并发症直接或间接影响患者的一般状况，甚至死亡。

各国脑卒中治疗指南专业人员治疗,

（一）吞咽障碍的常见原因,脑卒中脑外伤运动神经元病多发性硬化帕金森症脑瘫口腔疾病阿尔兹海默病食道癌、鼻腔癌、头颈部肿瘤等,球麻痹与假性球麻痹的鉴别,

（二）各期障碍的表现,1.准备期障碍（咀嚼、食块形成）,流涎（唇闭合,下颌上抬、感觉减退）食物在患侧面颊堆积（舌运动、面颊的紧张度、感觉减退）或食物嵌塞于硬腭（舌体上抬）咀嚼不当（咀嚼肌）食物的抬举、成形和推进困难（舌前2/3运动异常）误咽（舌腭闭合障碍）-“吞咽前呛咳”、“小口不呛大口呛”可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失,2.口腔期吞咽障碍的特征,不能送到口腔后部，反复试图吞咽动作，咽期启动延迟或困难，或分次吞咽，常需“仰头吞咽”,吞咽反射缺乏-进流食困难“咽即呛”吞咽反射延迟-咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱。

“咽即呛”、“稠的不呛稀的呛（食物流动快慢）”、“咽不干净”、“吞咽后呛咳”、“夜咳（有残留）”,3.咽期吞咽障碍的症状,（三）误咽的后果,饮食困难：

进食安全、进食速度、饮食质量饮食减少：

脱水、营养不良误吸：

窒息、吸入性肺炎（避免插胃管时食物反流）心理障碍：

抑郁、社交隔离交流障碍,误咽的分类（引用藤谷顺子，1996）,不显性误咽,量少，本人觉察不到。

部分患者有误吸但没有观察到。

文献报道在饮食无呛咳中有30%-50%存在误咽国外改良吞钡研究17例有误吸者中，14例（82.4%）表现为无症状性误吸胃肠营养，夜间或仰卧位时胃部存留物逆流误咽、肺炎。

三、吞咽功能的评价,

（一）目的,有无吞咽障碍吞咽障碍的解剖和生理学依据误咽的危险因素确定营养方式提供治疗依据,

（二）吞咽功能的评价内容,临床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查,辅助检查影像学检查非影像学检查,

（一）病史,吞咽障碍的症状？

*呛：

什么时候呛？

*咳嗽：

进食中及食后是否咳，是否夜咳*痰的性状及量：

食物残渣是否多，开始进食是否多痰*咽部异样感、食物残留感*口腔内污物*胸口食物堵塞感*声音：

食后有无变化*进食内容变化：

只选易吞咽的食物*进食时间延长：

口内总塞满食物吞咽不下*进食方式变化：

仰头进食、食物从口中洒落*食欲是否低下*进食时疲劳*体重减轻、脱水：

其他原因不明时尤其要注意*屡患吞咽性肺炎,

（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭喉,

（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察粘膜有无破损；唇沟、颊沟是否正常；舌的外形、表面是否干燥、结痂牙齿（松动、义齿）口腔分泌物,

（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察唇、颊部的运动静止状态的位置；有无流涎；露齿时口角收缩运动；闭唇鼓腮；反复u-i,

（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察唇、颊部的运动下颌静止状态的位置；言语、咀嚼时的位置；抗阻运动,

（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察唇、颊部的运动下颌舌静止状态的位置；伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动感觉：

过敏、减退,

（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭“a-”抬高言语时鼻腔漏气刺激腭弓有无呕吐反射,

（二）与吞咽有关的口面肌功能评估,直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭喉喉上抬屏气闭气后发声咳嗽,（三）吞咽功能评估,反复吞咽唾液试验（repetitivesalivaswallowingtest，RSST）饮水试验,RSST：

（才藤荣一，1996）简单的预筛查,目的：

测定吞咽反射的引发性和协调性。

体位：

坐位或卧位，身体放松方法：

检查者把手指放在患者的喉结及舌骨之间，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动越过手指，再复位。

喉结下降时刻即为吞咽完成时刻。

观察30秒，以吞咽次数作为观察值。

注意：

口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入1ml水。

高龄患者30秒内能做3次即可。

不能听从指令者可在口腔和咽部作冷按摩，观察吞咽动作及所需时间,冷按摩引发吞咽测试,方法：

冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜；轻微刺激咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁等）。

判断：

食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指时即为吞咽完成。

吞咽障碍的判定,能引起吞咽反射刺激至吞咽发生的时间3秒以内临床跟踪3-5秒饮水测试5秒以上仔细检查有噎呛有吞咽障碍不能引起吞咽反射,饮水测试（洼田俊夫，1982）,目的：

是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准。

方法：

让病人按习惯自己喝下温水30ml观察内容：

1.从口腔含水至咽下结束的时间，以喉头运动为标准2.呛咳情况,级能不呛地一次咽下级分成两次以上，能不呛地咽下级能一次咽下，但有呛咳级分成两次以上咽下也有呛咳级屡屡呛咳，全量咽下困难,饮水试验（洼田，1982）,结果判定：

级，5秒内，正常级，5秒以上；级可疑、级异常,直接做危险！

先初筛,（四）摄食过程的评估,食物类型流质：

水、清汤、茶半流质：

稀粥、麦片饮料糊状食物：

米糊、浓粥，平滑而柔软，最易吃半固体：

烂饭、面条固体：

米饭，馒头进食顺序：

糊状食物半流质流质半固体固体进食量：

1/4茶匙（2.5ml）半茶匙1茶匙1匙半进食液体餐具选择：

匙杯吸管评估时间：

2030min评估内容：

各期吞咽情况，吞咽时间，进食姿势；呼吸,（五）电视荧光放射吞咽功能检查（VFSS）,显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分析。

不同黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势；侧位、正位成像目前公认最全面、可靠、有价值“理想方法”、“金标准”,用喉镜经过咽腔或鼻腔观察下咽部和喉部，在直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及喉的解剖结构和功能状况。

梨状隐窝的泡沫状唾液潴留唾液流入喉部的状况声门闭锁的程度食管入口处的状态吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残留、食物是否出现在会厌下气道,（五）电视荧光放射吞咽功能检查（VFSS）,优点提供最佳的吞咽策略（最初摄食状态、经口进食时间、食物性状）能在床边、ICU进行无放射辐射,缺点着重局部观察，对吞咽全过程、解剖结构和食团的关系、环咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS进行补充。

（五）电视荧光放射吞咽功能检查（VFSS）,（六）超声检查（ultrasonography）,探头放置：

颏下观察内容：

吞咽时口咽软组织的结构和动力、舌运动、舌骨和喉的提升、食团的运转情况、咽腔食物残留优点：

无辐射、无创伤、能在床边检查，并能提供反馈治疗，对舌的异常运动优势明显，特别是儿童。

不足：

只能观察某一吞咽阶段，因咽喉中气体影响对食管上括约肌观察不理想。

（七）测压检查（manometry）,用带有环周压力感应器的固态测压导管进行。

把每次吞咽过程中压力感应器感受到的信息传到计算机进行整合分析，得到咽收缩峰值压及时间，食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间，分析有无异常的括约肌开放、括约肌阻力和咽推进力。

目前唯一定量分析咽部的食管力量的检查,（八）表面肌电图检查（SEMG）,方法：

把电极贴于吞咽肌群表面，检测吞咽时肌群活动的生物电信号。

优点：

直接评估口咽部肌肉在放松和收缩时引起的生物电活动；无创；判断咀嚼肌和吞咽肌的功能；鉴别肌源性或神经源性损害；可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练。

（九）脉冲血氧定量法（pulesoximetry）,约1/3吞咽障碍患者误吸，其中40%无症状。

近年来，除VFSS、VESS外，越来越多的研究人员提倡应用脉冲血氧定量法。

优点：

较可靠的评估吞咽时发生误吸；无创、可重复操作。

缺点：

血氧饱和度受多种因素影响，检测老年人、吸烟者、慢性肺部疾病等患者时需谨慎，综合判断。

评估流程图,四、吞咽障碍的治疗,吞咽障碍的治疗手段,间接训练：

不摄食，吞咽器官的运动训练，感觉促进训练直接训练：

摄食训练电刺激：

神经肌肉电刺激、生物反馈技术球囊扩张术针灸对患者和家属的教育及指导,间接训练与直接训练的关系,电刺激、针灸,对患者及家属的宣教,

（一）间接训练,目的,为经口进食作必要的功能性准备预防废用性功能低下改善感觉增加肌张力增加肌力改善运动协调,适应症,各种程度的吞咽障碍者,安全！

开始时期,尽早开始。

通常先于直接训练进行，也可在直接训练的同时并用间接训练。

训练原则,被动运动辅助运动自动运动抗阻运动+刺激手法刺激手法每个动作重复10次，至少3次/天,冷刺激及振动刺激的应用,提高对食物知觉的敏感度减少口腔过多的唾液分泌给予脑皮质和脑干-警戒性感知刺激，提高对进食吞咽的注意力,唇-内面颊-上下牙龈-舌面-舌边-上腭,1.口唇运动,被动活动：

戴手套用手指牵拉（注意：

支撑下颏）刺激手法：

手指、冰棒叩击、“哇，哇”,主动运动：

面对镜子练习口唇闭合，维持10s，放松。

双唇含压舌板、鼓腮、吹气、吹风车、肥皂泡、吹口哨、吸管吸气、亲嘴动作发音练习：

a-；u-；f-；爸爸、妈妈、婆婆抗阻练习：

压舌板（硬币）、大扣子、纱布,2.颊肌运动,被动活动：

站在病人后方，双手指并拢伸直放于两侧颊部，指尖位于口角外侧，患者做微笑，放置在患侧的手轻牵拉患侧口角向外上方刺激手法：

手指、冰棒叩击；掌心、冰块、毛刷快速滑动按摩主动运动：

微笑；吸吮；吸管吸豆子；面颊吸紧手指发音练习：

i-；u-；,

（1）咬反射残留，咬肌紧张张口困难被动活动牵伸疗法：

缓慢、物体软硬适中，插入切齿间，持续数分至数十分钟。

咬牙舌板，逐渐增加厚度刺激手法：

缓慢按摩咬肌或冷刺激主动活动：

张口，停5S；汤匙或压舌板竖直放入口中，伸入拿出，牙齿尽量不要咬住；下颌左右移动；鼓腮，将空气快速在左右面颊内移动抗阻活动：

开口时用手在下颌处抵抗,3.下颌运动,

（2）咬肌肌力低下闭合困难被动活动：

上抬下颌；松紧带固定刺激手法：

振动、轻拍、冷刺激主动运动：

咬牙舌板；嚼口香糖、胶管、纱布