质管手册一 临床.docx
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质管手册一临床
龙岩市中医院
医疗质量
管理手册
（临床科室）
科室：
年度：
龙岩市中医院质管科监制
2009年1
说明
1.本手册为科室医疗质量管理具体工作的有效记录和凭证。
2.各科室由质量管理小组指定专人负责，根据本科室的实际情况如实、及时、认真填写，采用计算机存档，每半年将资料汇总打印2份，一份交质管科，一份留科室存档。
3.本资料由科秘书填写并签章，经科主任、护士长审核签章后上报。
4.医院每季度将对各科室的质量管理登记情况进行抽查，作为科室质量管理工作的考核。
科主任签名：
护士长签名：
科秘书签名：
目录
1
临床科主任职责
4
2
临床主任、副主任医师职责
4
3
临床主治医师职责
5
4
总住院医师职责
5
5
临床住院医师职责
6
7
麻醉科主任职责
6
8
麻醉科主任、副主任医师职责
7
9
麻醉科主治医师职责
7
10
麻醉科医师职责
8
11
质管小组成员名单
9
12
科务会记录
10
13
病历书写规范学习记录
23
14
人员花名册
28
15
科室医疗组安排表
29
16
科室工作量统计
30
17
科室医疗组工作量统计
31
18
抢救重危病人登记表
32
19
术前讨论记录单
33
20
疑难危重病例讨论记录单
34
21
会诊记录单
35
22
死亡病例讨论记录单
36
23
住院病历质量检查表
37
24
住院病历质量检查登记表
38
25
业务学习情况登记表
40
26
开展新技术（业务）登记表
41
27
外出进修、学习、开会登记表
42
28
进修人员登记表
43
29
研究生培养登记表
44
30
教学情况登记表
45
31
科研项目登记表
46
32
科室人才培养计划
47
33
医疗投诉/纠纷/事故登记表
48
34
医疗缺陷登记表
49
35
医院感染/传染病管理小组
50
36
医院感染登记表
51
37
传染病登记表
52
38
医院感染管理督导登记表
53
39
抗菌药物合理应用调查表
54
40
总结（每月小结），工作计划、总结
56
41
其他科室意见和建议
57
临床科主任职责
1、在院长领导下，负责本科的治疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，近期总结汇报。
3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。
4、定时查房，并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。
5、组织全科人员学习。
运用国内外医学先进经验，开展新技术，新疗法。
进行科研工作，及时总结经验。
6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。
组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作。
帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病历讨论。
9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。
妥善安排进修、实习人员的培训工作。
组织并担任临床教学。
副主任协助主任负责相应的工作。
临床主任、副主任医师职责
1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。
2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。
3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。
5、定期参加门诊工作。
6、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
8、指导全科结合临床开展科学研究工作。
副主任医师参照主任医师职责执行。
临床主治医师职责
1、在科主任和上级医师的指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作
2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊疗诊操作。
3、掌握病员的病情变化，病员发生病危，死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理、并向科主任汇报。
4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
5、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。
6、认真执行各项规章制度和技术操作规范，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。
协助护士长做好病房管理。
7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术，新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8、担任临床教学，指导进修，实习医师工作。
总住院医师职责
1、在科主任和上级医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故的发生。
3、负责组织和参加科内疑难、急危重病人的会诊、抢救和治疗工作。
带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。
主治医师不在时代理主治医师工作。
4、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。
5、组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
6、负责节假日排班及科室文书工作。
临床住院医师职责
1、在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员
的医疗工作。
新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制，担任住院、
门诊、急诊的值班工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射检查工作。
3、书写病历。
新入院病员的病历，应于病员入院后24小时内完成。
检查和改正实习医师病程记录。
并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4、向主治医师及时报告诊断，治疗上的困难以及病员病情的变化情况，提出需要转科或出院的意见。
5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。
对需要特殊观察的重症病员，用口头加书面方式向值班医师交班。
6、参加科内查房。
对所管病员每天至少上、下午及下班前各巡诊一次。
科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员病情和诊疗意见。
请他科会诊时，应陪同诊视。
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗。
严防差错事故。
8、认真学习、运用国内外的先进医学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗、护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊的工作制度进行工作。
麻醉科主任职责
1、在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作。
2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。
4、领导麻醉师（士），参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。
5、组织本科人员情况的业务训练和技术考核。
对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。
6、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
7、组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训，开展麻醉的研究工作。
搞好资料积累完成科研任务。
8、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。
与手术室密切配合，共同搞好科室工作。
9、审签本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况。
副主任协助主任负责相应的工作。
麻醉科主任、副主任医师职责
1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。
2、亲自参加指导急、重、疑、难病例的手术麻醉与抢救、处理特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。
3、指导本科主治医师和麻醉医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。
5、定期参加门诊工作。
6、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
8、指导全科结合临床开展科学研究工作。
副主任医师参照主任医师职责执行。
麻醉科主治医师职责
1、在科主任和上级医师领导下，负责指导本科医师（士）、进修、实习人员实行麻醉工作。
2、着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。
3、其他职责与麻醉科医师相同。
麻醉科医师职责
1、在科主任领导和上级医师指导下，负责本科的日常麻醉、教学、科研的具体工作。
2、麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。
3、麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。
如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。
4、手术后，对危重、全麻和特殊麻醉病人亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。
5、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。
6、遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。
7、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
8、积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培训。
9、协助各科抢救危重病员。
质量管理小组成员名单
NO
姓名
职称
职务
备注
科室质量管理小组工作职责
1.在龙岩市中医院医疗质量管理委员会的指导下，在科主任的领导下，根据医院工作的总体要求，负责本科室全面质量管理工作。
每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
2.科室质量管理工作包括医疗护理管理、医院感染管理、传染病管理、教学科研管理以及质量管理相关的工作。
3.科室质量管理的重点是组织学习和贯彻执行各种医疗法律、法规、规章和诊疗规范，尤其是13项医疗核心制度的落实，对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
抓住关键环节、重点部门和重要岗位的质量管理，严格基础质量、环节质量和终末质量管理，建立监督考核和持续改进机制，不断提高本科室的医疗服务质量，为患者提供优质、安全的医疗服务。
4.护理质管小组对各项护理制度执行情况进行检查。
5.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
6.定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
7.尊重患者权益，畅通沟通渠道，认真接待各种来信来访，及时解决各种纠纷投诉，妥善化解各类医患矛盾，切实建立和谐医患关系。
8.接受各级医疗质量管理组织的督导，及时如实填写质量管理手册，定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
科务会记录
说明
1、科务会以科室为单位，科务会内容主要传达上级文件、通知、院周会及科内工作安排等内容等，各科室的科主任负责具体组织实施，要求建立学习登记制度、科务会记录制度，记录时以科室为单位进行签到、记录。
2、科室的职工科务会安排在班前班后进行，每次约30分钟——1小时，每月1－2次，由各科主任安排。
3、科务会记录时要严格按“科务会记录页”的各项内容认真填写，记录参加人数与缺席人数，包括值班、补休、病事假人数；无故缺席人员一项填写缺席人的姓名；召开科务会则简要记录科务会内容或传达的文件主要精神。
4、主持人要在记录页中签名。
科务会记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
务会内容：
科务会记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
科务会内容：
科务会记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
科务会内容：
科务会记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
科务会内容：
科务会记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
科务会内容：
科务会记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
科务会内容：
科务会记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
科务会内容：
科务会记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
科务会内容：
科务会记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
科务会内容：
科务会记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
科务会内容：
科务会记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
科务会内容：
科务会记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
科务会内容：
医院管理规章制度
病历书写规范学习记录
1．科室应常备以下制度（见医师手册中医院有关文件）
1）首诊负责制
2）交接班制度
3）三级医师查房制度
4）会诊制度
5）危重病人抢救制度
6）疑难危重病例讨论制度
7）死亡病例讨论制度
8）手术分级及审批制度
9）术前讨论制度
10）病历书写基本规范与管理制度
11）临床用血审批制度
12）查对制度
13）分级护理制度
14）岗位责任制度
15）医患沟通“五次谈话”制度
2．科室应组织新来我院的医生、研究生、进修生，在进入本科室第一周内对上述医疗管理制度及“医务人员医德规范”、“医院工作人员规范”、“医师行为规范”及“住院医师职责”病历书写规范进行学习，并签名登记。
3.上述未列出的其他规章制度由科主任决定学习范围。
4.对医院新下发的医疗规章制度，相关科室应及时组织医护人员学习。
5．上述制度的学习每个季度不少于1次
医疗规章制度学习记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
内容：
医疗规章制度学习记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
内容：
医疗规章制度学习记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
内容：
医疗规章制度学习记录页
学习时间：
年月日
主持人签名：
参加人数：
记录人：
内容：
人员花名册
NO
姓名
性别
民族
出生年月
政治面貌
毕业院校
最后学历
参加工作时间
职称
聘任职务
备注
医疗组安排表
姓名
职称
职务
查房时间
科室主任
别组
分管床位
第一组
第二组
第三组
第四组
第五组
科室工作量统计
（年度）
月份
出院人数
床位使用率
平均住院天数
治愈、好转率
死亡例数
手术例次
术前平均住院天数
药品费用比例
抢救例次
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
医疗组工作量统计
（年度）
月份
组别
出院人数
平均住院天数
死亡例数
手术例次
术前平均住院天数
药品费用比例
抢救例次
第一组
第二组
第三组
第四组
第五组
第一组
第二组
第三组
第四组
第五组
第一组
第二组
第三组
第四组
第五组
第一组
第二组
第三组
第四组
第五组
第一组
第二组
第三组
第四组
第五组
抢救重危病人登记表
科室：
病区：
患者姓名
性别
年龄
床号
门诊/住院号
入院时间
年月日时分
入院诊断
抢救时间
年月日时分至月日分
主持人
及职称
参加人员
病情要点、危重程度及抢救措施：
抢救转归：
医疗缺陷及改进措施：
记录人：
年月日
术前讨论记录单
科室：
病区：
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院时间
年月日时分
入院诊断
术前诊断
拟手术名称
讨论时间
年月日时分
讨论地点
主持人及职称
参加人员
讨论记录
（原始记录，另整理一份隨病历存档）
记录人：
年月日
疑难危重病例讨论记录单
科室：
病区：
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院时间
年月日时分
入院诊断
讨论时间
年月日时分
讨论地点
主持人及职称
参加人员
讨论记录
（原始记录，另整理一份隨病历存档）
记录人：
年月日
会诊记录单
（指院外及全院性会诊）
科室：
病区：
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院时间
年月日时分
入院诊断
会诊时间
年月日时分
会诊地点
主持人及职称
应邀会诊医师
参加会诊人员
会诊记录
（原始记录，另整理一份隨病历存档）
记录人：
年月日
死亡病例讨论记录单
科室：
病区：
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院时间
年月日时分
入院诊断
死亡时间
年月日时分
死亡诊断
讨论时间
年月日时分
讨论地点
主持人及职称
参加人员
讨论记录
（原始记录，另整理一份隨病历存档）
记录人：
年月日
龙岩市中医院
中医、中西医住院病历质量评分表
患者姓名 科室 病区 床位 住院号
出院日期 年 月 日
检查内容
标准分值
扣分
扣分原因
病案首页
4
入院
记录
26分
一般项目
2
主诉
4
病史
6
体格检查
5
实验室检查
1
诊断
8
病程记录
38分
首
次
病
程
记
录
项目齐全
1
病例特点
2
中医辨病辨证依据鉴别诊断
4
西医诊断依据及鉴别诊断
4
诊疗计划
2
日常病程记录
10
上级医生
首次查房记录
8
上级医生
日常查房记录
5
相关记录
2
治疗
8
辅助检查
7
其他基本要求及医嘱单
11
出院或死亡记录
6
总分
100
本份病历得分：
等级：
级
住院医师：
主治医师：
副主任、主任医师：
病历评分者（签名）：
评分日期：
年 月 日
备注：
每份归档住院病历后面应附本表一张。
住院病历质量检查表（西医病历）
患者姓名：
住院号：
一线医师：
二线医师：
医疗组长：
项目
分值
存在问题
扣分
得分
备注
首页
6
升级会员 