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伤口护理基础题库

伤口护理基础

伤口护理专科小组顾天姣

一、伤口的定义

㈠、伤口：

指皮肤组织的完整性受到破坏，并常伴有机物质的缺失。

㈡、复合伤口：

皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口。

二、伤口的分类

㈠、慢性伤急性伤口：

突然形成且愈合较快的伤口。

㈡、慢性伤口：

指愈合时期延长〉8周，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的伤口。

1、溃疡性伤口

⑴、局部缺血、缺氧致皮肤营养障碍引起；

⑵、外伤形成的肉芽创面；

⑶、深度烧伤与烫伤。

2、机械性或创伤性伤口

⑴、浅表性或上皮性损伤伤口，表皮有再生能力，愈合后一般无疤痕。

⑵、穿透性伤口。

⑶、复合伤口：

大面积软组织损伤、开放骨折、脱套伤、挤压伤、撕脱伤；二次损伤：

局部缺血、再灌注、骨筋膜室综合征引起血管损伤。

3、热力伤和化学性损伤伤口

⑴、冷、热、组织损伤性射线、酸、碱；

⑵、受伤持续的时间与作用强度；

⑶、损伤的深度大于所看到的范围；

⑷、疤痕的形成。

㈢、慢性伤口

1、常见慢性伤口：

压疮、糖尿病足溃疡；静脉性下肢溃疡性伤口；放射性损伤、深度烧伤或烫伤；外伤等所形成的肉芽创面。

2、伤口的分类

⑴、按颜色分

★红色：

肉芽组织、增生期、清洁、正在愈合的伤口。

★黄色：

坏死残留物、黄色分泌物、感染伤口。

★黑色：

缺乏血液供应、黑色、干硬痂伤口。

⑵、混合伤口。

三、伤口的治疗方式

㈠、慢性伤口的治疗方式

1、慢性伤口的治疗通过伤口的护理，各种护理措施的介入，使创面达到自行愈合的效果。

2、手术治疗，包括各种皮瓣移植术等，达到修复创面的目的。

3、术前良好的伤口护理，可优化创面情况，促进移植皮瓣的生长。

4、由于显微外科手术的难度及复杂性，存在手术失败，皮瓣坏死的风险。

5、如果情况真的发生，则去除坏死的移植组织，遗留下的创面，仍需护士加强护理，待进一步的治疗。

㈡、伤口愈合的生物学过程

是组织对创伤的反应和修复过程，分三阶段：

炎症期；增生期；修复期

1、炎症期

⑴、损伤后伤口的周围组织及血管出现炎性反应。

⑵、毛细血管在短暂的收缩后发生持久性扩张，使血管通透性增加。

⑶、渗出

★第一阶段渗出：

在受伤后10分钟

★第二阶段渗出：

1—2小时后

★高峰：

3—5天临床表现为肿胀

★5天后开始回吸收

2、增生期

⑴、缝合伤口在6-8小时后，创面边缘出现成纤维细胞，上皮细胞和内皮细胞。

⑵、24-48小时后，毛细血管内皮细胞增生并逐渐向血凝块内生长，形成新的毛细血管。

3、修复期

⑴、经过增生期，伤口基本修复。

⑵、以胶原纤维为主要成份的瘢痕组织及骨痂。

㈢、影响伤口愈合的全身因素

1、年龄：

随年龄的增长影响伤口愈合。

2、营养：

蛋白质、糖类、脂肪、维生素C、锌、胶原纤维、铁质及维生素A、B、D等，在伤口修复过程起着重要作用。

3、免疫因素：

在伤口愈合中起重要作用。

免疫力低或缺陷及长期使用免疫抑制剂的病人，易引起伤口局部或全身感染，使伤口愈口不良。

4、各种原发的疾病：

肿瘤、自身免疫性疾病；感染；结缔组织病；代谢性疾病和血管性疾病；糖尿病等。

5、心理因素：

心理紧张可降低抗感染能力，导致伤口愈合延长。

6、肥胖：

肥胖病人脂肪丰厚，手术后切口处易发生脂肪液化，影响愈合。

㈣、局部因素

1、伤口情况：

大小、深度、创面情况、伤口床、渗液情况

2、局部处理不当：

引流不畅、异物、坏死组织存留等

3、局部血液循环

4、部位、创伤程度等

5、局部感染

6、伤口性质特殊：

恶性肿瘤破溃，结核性脓肿破溃、异物的刺激

㈤、环境因素

1、不良的生活习惯：

吸烟、饮酒、不良的卫生习惯。

2、外界的物理因素：

清洗溶液过冷，过热的物理治疗等。

㈥、伤口护理总原则

伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能的在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。

㈦、伤口处理

1、清除刺激源

2、清除坏死组织

3、预防和控制感染

4、保护伤口及其周围组织

5、为伤口愈合提供一个湿润的环境

6、控制流出的液体和气体

7、使病人感到舒适

㈧、伤口的湿润愈合理论

1、1972年，Rovee教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂伤口快。

2、伤口如能在湿润的微环境下愈合，可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境，利于运送关鍵作用的细胞，抵御微生物入侵，可提高上皮细胞的形成率。

“干对干、湿对湿”

㈨、伤口换药方法

伤口清洗；伤口清创；创面用药；敷料覆盖；包扎。

1、伤口清洗

⑴、目的：

减少伤口内贮菌量及毒素吸收，清除腐败组织，使伤口保持洁净。

⑵、方法：

用含溶液的棉球和纱块擦洗；用溶液冲洗。

2、伤口清洗的循证护理

⑴、传统的伤口清洗方法：

用棉球或纱布擦洗。

此方法由于其纤维组织遗留与伤口内成为感染的核心，并引起异物反应而延迟伤口愈合，对新生肉芽组织创伤、增加局部出血与病人疼痛，窦道、腔洞不易清洗干净。

此外，有关报道显示：

此法清洗并不彻底，只是将细菌重新分布。

⑵、改良法清洗伤口：

★生理盐水涡流式冲洗。

20-30ml注射器抽取所需冲洗液，从伤口中心环形向外冲洗，形成涡流，反复3-4次，再抽取生理盐水，冲洗3-4次，直至干净，可有效预防二次感染。

★临床仍以棉球清洗为主：

避免织物纤维在伤口内的残留，轻柔的擦洗，特别对于新生肉芽组织，窦道、腔洞用棉签或头皮针头冲洗。

★生理盐水冲洗：

力度？

特别对于有腐肉的组织，对环境的保护，水分的吸干。

3、伤口清洗液

⑴、生理盐水：

是最好的选择，用于组织缺损的创面。

⑵、呋喃西林：

消毒防腐药，用于皮肤及粘膜的感染；刺激少，脓、血对其消毒作用无明显影响。

⑶、酒精：

完整的皮肤与缝合伤口

⑷、双氧水：

在感染伤口中可以使用，但必须尽量少地遗留在伤口中，在去腐作用的同时对细胞的毒性作用，必须用生理盐水进行做二次冲洗。

4、伤口清创

如果伤口内有失活或坏死的组织，因尽早实施清创术，

⑴、目的：

将坏死组织清除出创面，使慢性伤转化为急性伤口，使伤口洁净、血供充足、肉芽新鲜。

⑵、方法：

★机械清创：

用镊子靠机械性外力清除伤口床坏死组织，适用于坏死组织己经软化、自溶容易去除的伤口。

★手术清创：

使用手术刀、有齿镊等手术器械将坏死组织、失活组织从伤口剪除或切除的方法。

★自溶清创

★酶解清创

5、创面用药

⑴、目的：

局部消炎，促进创面肉芽组织生长。

⑵、方法：

清洁伤口后，用含有药液的纱块湿敷创面。

控制感染类：

庆大霉素、阿米卡星洗剂等；去腐生肌类中成药：

复方四黄液。

使用注意：

★用于有渗液的创面、感染、坏死组织伤口

★局部湿敷，并保持湿润才能最好发挥作用

★不适用于干洁的缝合伤口

★不适用于手术切口

★不做伤口清洗用

★责任班要有评估判断能力，及时调整医嘱

6、敷料覆盖

⑴、目的：

抵御机械因素（如脏物、碰撞）损伤；抵御污染和化学刺激；防止二度感染；防止热量丢失；保持伤口处于湿润的环境。

⑵、方法：

清洁伤口后，针对创面不同阶段选用合适的敷料。

⑶、选择敷料的原则：

能保持生理环境，防止干燥；利于坏死组织脱落，保持基底洁净，减少感染；有利于引流，除臭。

舒适，防擦伤，能保护创面；有利于细胞移入和肉芽形成；方便、省时,易揭除而不伤肉芽组织；利于保持伤口湿润，促进愈合。

保护肉芽组织敷料覆盖：

凡士林油纱、优拓等

7、伤口包扎

⑴、目的：

保护伤口免受外源性细菌污染；避免患者活动时造成伤口表面的擦伤；

适用于大范围伤口、关节部位的伤口。

⑵、方法：

用绷带适当加压包扎，压力均匀、适度。

四、伤口评估与处理

㈠、粉红色伤口的处理

1、粉红色：

表层皮肤粉红色，是上皮组织增生阶段。

保护上皮组织

2、处理

⑴、目的：

保护上皮组织

⑵、方法：

清洁：

用生理盐水棉球清洗伤口表面，勿擦损表皮组织；使用油纱或优拓保护，隔日或每日更换敷料，如果为取皮区，油纱不用更换。

㈡、红色伤口的处理

1、红色：

肉芽生长。

为生长良好的鲜红色肉芽组织，表面有细颗粒样起，分泌物少，无水肿，易出血。

2、处理

⑴、目的：

保护伤口及其周围组织，保持伤口局部湿润清洁，避免机械性损伤。

保护生长的肉芽组织。

⑵、清洗：

先用生理盐水棉球轻轻地蘸去分泌物；再用酒精棉球清洗伤口周围；用四黄液、表皮生长因子湿敷；凡士林纱布覆盖？

⑶、肉芽水肿：

用10%NaCl湿敷，每日更换。

㈢、黄色伤口的处理

1、黄色：

腐肉。

伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落组织。

目的：

清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和控制局部感染。

2、处理

⑴、目的：

去除腐败组织、消炎

⑵、清洁：

用生理盐水冲洗伤口，再用酒精棉球清洗伤口周围，根据医嘱细菌培养监测、抗生素类药物湿敷，复方四黄液湿敷。

㈣、黑色伤口的处理

1、黑色：

坏死。

缺乏血液供应而坏死并有干硬痂皮。

2、处理

⑴、目的：

尽早清除焦痂坏死组织。

⑵、清创：

剪除坏死组织、机械清创等。

⑶、清洗：

生理盐水冲洗，再用酒精棉球清洗伤口周围，复方四黄液湿敷或生肌玉红膏等湿敷。

㈤、绿色伤口的处理

1、绿色：

感染。

为伤口感染阶段，有大量的绿色脓性渗出物，会发出臭味。

2、处理

⑴、目的：

清除渗液，清除局部分泌物，控制感染

⑵、清洁：

用生理盐水冲洗伤口，清除局部脓性分泌物，再用酒精棉球清洗伤口周围；每日一次或两次更换敷料，伤口细菌培养检测；抗生素类药物局部及全身使用。

㈥、混合伤口

1、25%的红色伤口+75%的黑色伤口，以清除坏死组织为主，兼顾保护红色伤口。

2、25%的黄色伤口+75%的黑色伤口，以清除黑色坏死组织为主，兼顾去除黄色分泌物，控制局部感染。

3、50%的黄色伤口+50％的红色伤口，以清除黄色分泌物及失活组织为主，兼顾保护红色肉芽组织。

㈥、拆线

1、拆线时间：

面部4天；颈部5天；上腹部、胸部7天；下腹、臀部7～9天；上肢10～12天；下肢12～14天。

2对于活动较大的部位以及局部张力较高的部位，如果无线头过敏反应可以延长拆线时间。

剪线后应该往伤口方向拉出线头，可以防止伤口被拉开。

对于已经到拆线时间而未愈合（有少量创面）的伤口，请勿用酒精、碘酒消毒，以免刺激创面影响愈合。

㈦、伤口换药的操作规程

1、评估：

①评估伤口情况②评估环境③时间：

晨间护理之前为宜，不在爱进餐、入睡或亲属探视时进行。

2、计划：

①自身准备：

着装符合要求、修剪指甲、洗手②环境准备：

操作前半小时停止一切清扫工作。

③用物准备：

3、实施：

①解释换药的目的，铺好橡胶单、治疗巾，暴露伤口部位；②去除敷料固定物，用手揭去外层敷料；③用镊子揭去内层敷料。

如有分泌物干结粘着可用盐水湿润后再揭下；④清洗伤口由内到外⑤用手执镊法，左手持镊自换药碗中取酒精棉球，递至右手镊子中，两把镊子不可碰撞；⑥右手镊子用盐水棉球拭去伤口内的分泌物。

持清酒精棉球由内向外消毒伤口周围皮肤两次；⑦可根据伤口情况，敷以药物纱条或适当安放引流物（口述）；⑧在上药的敷料上，加盖无菌纱布；⑨用胶布或绷带固定敷料，⑩整理用物进行处理，安置好病人体位。

4、评价：

①无菌观念强，换药顺序合理；②操作方法正确、动作轻、敏捷；③完成时间8分钟。

手外伤及术后伤口护理

广州中医药大学中山附属医院顾天姣

一、手外伤的临床表现

伤口处出血合并骨骼和神经损伤时可表现为患肢功能障碍，外伤导致的感染。

二、病理变化

1、第1区：

最表面的中心部位，与致伤物和空气接触是主要的污染区。

2、第2区：

其周围因暴力致各层组织撕裂挤压挫灭

3、第3区：

再外周组织震荡反应区，受暴力的挤压震荡，组织水肿、渗出增加、血管痉挛、细胞活力降低。

三、手外伤的细菌感染监测及药敏试验

160例手外伤患者作细菌学监测

时段细菌检出率革兰阳性菌表皮萄球菌及金黄色葡萄球菌

刷洗创面前116（72.5）90（77.6）50（43.1）

刷洗创面后104（65.0）86（82.7）46（44.2）

清创后46（28.8）36（78.2）24（52.2）

术后40（25.0）32（80.0）28（70.0）

四、伤口的清创配合与护理

1、彻底的清创术是预防感染的根本措施，能极大地减少开放性手外伤创面细菌。

2、清创前护理

⑴、心理护理

⑵、护理体检与评估：

致伤原因及受伤过程；仔细检查创口,评估损伤程度及污染程度；受伤时间、出血情况；患者的疼痛程度及对疼痛的耐受力。

⑶、措施：

平卧、抬高患肢、局部加压包扎；监测生命体征、观察患者全身情况；备皮、完善检验检查，术前准备资料。

五、手外伤术后伤口

根据手术类别不同进行分类：

1、单纯缝合伤口

2、组织缺损创面

3、断指再植术后伤口

4、各种皮瓣移植术后伤口

㈠、单纯缝合伤口护理

1、伤口换药：

保持伤口的清洁,察看伤口的生长情况，若伤口无感染,只需清洁、消毒,然后更换敷料；使用酒精清洗伤口，如果存在皮肤破损、伤口渗液情况，生理盐水清洗；

使用凡士林纱条/优拓覆盖，保护肉芽组织，避免在下次换药撕揭时引起疼痛和损伤。

2、换药频次：

伤口有无感染和渗出物的多少而定，清洁伤口1d～2d/次药，有感染化脓者，依具体情况定，过勤的换药，可能成为不良刺激,抑制伤口愈合。

3、术后包扎：

指与指之间应以纱布隔开，以免导致汗液或渗出液使相接触的皮肤发生糜烂；包扎时还要尽量露出指端和皮瓣的中心。

4、保持患肢功能位：

为了便于观察局部血液循环，腕关节背伸30°,掌关节屈曲45°,指关节稍屈曲和拇指对掌位，组织修复后,固定的位置应以修复的组织无张力为原则。

5、保持石膏固定的有效性：

手术后1～3d由于患肢肿胀,如包扎的石膏托变得过紧,

当患肢肿胀消退后,固定的石膏托又显得过松。

6伤口拆线：

一般12-14日；间隔拆线；拆线后伤口裂开，蝶形胶布固定；再次缝合

敞开伤口，伤口深处有坏死组织没有完全清除，待肉芽生长。

㈡、软组织缺损创面

因创伤缺损，清创失活组织后遗留的创面，待二次手术修复，为皮瓣术提供良好的肉芽创面基础。

1、伤口护理技术：

①清除刺激源②清除坏死组织③预防和控制感染④保护伤口及其周围组织⑤为伤口愈合提供一个湿润的环境⑥控制流出的液体和气体⑦使病人感到舒适

2、伤口的湿润愈合理论

⑴、1972年，Rovee教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂伤口快。

⑵、伤口如能在湿润的微环境下愈合，可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境，利于运送关鍵作用的细胞，抵御微生物入侵，可提高上皮细胞的形成率。

3、伤口换药方法：

伤口清洗；伤口清创；创面用药；敷料覆盖；包扎。

㈢、术后伤口护理：

断指再植术后：

各种皮瓣移植术后、皮片移植术后、带蒂皮瓣移植术后、转移皮瓣术后、游离皮瓣术后。

1、断指再植术后伤口：

⑴、血运的观察⑵、与医生的协作⑶、动作轻柔

⑷、伤口换药：

⑤第一次换药的时间⑥换药的频次⑦生理盐水清洗⑧使用优拓⑨敷料的包扎

2、皮片移植术后伤口

⑴、并发症的预防：

①感染②皮片松脱

⑵、伤口护理：

①酒精纱围绕加压纱布包②7-10天拆包，注意手法

3、带蒂皮瓣移植术后伤口护理

⑴、术后常需姿势固定3周再予断蒂，给患者造成痛苦和生活不便

⑵、护理关键：

正确的体位，保护好皮瓣蒂

⑶、体位护理

★不良的体位，易导致皮瓣的蒂部扭转、受压、折叠而影响皮瓣的供血。

★予平卧位或半坐卧位，尽量减少下床活动的次数,10～14d后可下床活动。

★禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉,避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。

★尽量采取患者适合的体位,以减少皮瓣张力，经常巡视患者,特别是熟睡患者,注意保持体位，向患者解释体位固定的重要性,使其密切配合治疗。

⑷、伤口护理：

①及时清洗渗液②皮瓣蒂用油纱围绕保护③手掌、手指与腹部、肩部相接触的部位用棉垫隔开④肢体体位的固定

4、转移皮瓣术后伤口护理

⑴、血运观察

⑵、蒂的保护

⑶、使用保护性敷料：

油纱、优拓等

⑷、包扎的手法与力度

5、游离皮瓣术后伤口护理

⑴、血运的观察

⑵、与医生的协作

⑶、动作轻柔

⑷、伤口换药：

①第一次换药的时间②换药的频次③生理盐水清洗④使用优拓⑤敷料的包扎

压疮伤口的评估、护理与记录

伤口/造口/失禁专科护理小组顾天姣

一、压疮伤口评估

1、部位2、分期3、大小4、状况5、创面6、渗液7、气味8、周围皮肤

㈠、压疮伤口评估——部位

㈡、压疮伤口评估——分期

1、Ⅰ皮肤有不褪红印2、Ⅱ破损入真皮3、Ⅲ破损入皮下组织

4、Ⅳ破损入肌肉骨头5、Ⅴ不可分期阶段：

伤口被腐肉和痂皮覆盖压疮

㈢、压疮伤口评估——大小

方法：

1、宽、长度：

用清洁尺量度伤口表面最大的宽和长，用厘米表示。

2、深度：

用无菌棉花棒垂直放入伤口最深处，在相应深度作记号，用尺量度棉花棒所显示的长度。

㈣、压疮伤口评估——创面情况

压疮创面情况

上皮形成（粉红）%

肉芽组织（红色）%

　30

腐肉（黄色）%

　70

干痂（黑色）%

湿痂（黑色）%

感染（绿色）%

1、伤口的评估分类有很多种，按照伤口的直观颜色进行分类，是其中的方法之一。

2、不同颜色的伤口，说明伤口处于不同的状况。

3、根据此进行相应的换药处理。

㈤、压疮伤口评估——创面渗液

渗液量无：

伤口干燥；+少量：

少于5ML/24小时，揭开敷料时表面湿润；++中等量：

5ML－10ML/24，伤口有粘液；+++大量:

超过10ML，伤口床湿，用吸收性的敷料无效。

㈥、气味无；有臭味：

感染征兆；恶臭：

组织坏死、坏疽。

㈦、伤口周围皮肤正常或结痂；水肿；红斑；浸润。

伤口的愈合多由伤口周围皮肤进行上皮细胞增生，逐渐缩小创面，周围皮肤状况，是伤口愈合情况的参考。

㈧、压疮伤口感染的症状及体征

1、伤口边缘范围皮肤发红2、局部肿胀3、感到局部发热4、疼痛

二、伤口的湿润愈合理论

1972年，Rovee教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂伤口快。

伤口如能在湿润的微环境下愈合，可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境，利于运送关鍵作用的细胞，抵御微生物入侵，可提高上皮细胞的形成率。

㈠、敷料覆盖

1、目的：

抵御机械因素（如脏物、碰撞）损伤，抵御污染和化学刺激，防止二度感染，防止热量丢失，保持伤口处于湿润的环境。

2、方法：

清洁伤口后，针对创面不同阶段选用合适的敷料。

㈡、敷料选择

1、油纱/优拓：

预防伤口与敷料粘连，保护肉芽组织。

2、高渗盐水敷料：

肉芽水肿创面。

3、安普贴

⑴、创造密闭环境湿润环境

⑵、加快表皮细胞迁移速度：

干性环境下伤口表面容易形成结痂，结痂迫使表皮细胞的迁移绕经痂下,阻碍表皮细胞的迁移,延长了愈合时间。

⑶、有利于保持细胞活力：

创面渗出液中成纤维细胞生长因子,表皮细胞生长因子及血小板衍生生长因子等含量显著高于开放组。

⑷、促进离体培养的成纤维细胞、角质细胞和内皮细胞生长

⑸、低感染：

密闭环境有效隔绝了外界细菌的侵入，该环境潴留的创面渗液中含有巨噬细胞、淋巴细胞、单核细胞等,其活性和血液中的相同,这有利于白细胞介导的宿主吞噬细胞发挥作用,增强局部杀菌能力。

⑹、低氧或无氧、微酸的愈合环境：

组织培养基中的成纤维细胞在低氧分压生长最理想,而表皮细胞生长在氧浓度高于周围空气时则受抑制。

抑制伤口中细菌的生长,促进成纤维细胞的生长,刺激毛细血管增生。

三、伤口数码相片的摄取

留下直观的影像，不同时间的临床相片，更容易比较伤口的愈合情况，建立起的相关资料档案，将为总结伤口护理管理成效、临床研究等提供最原始的资料。