教学查房月doc.docx

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教学查房月doc

护理教学查房

日期：

2009-11-26主办部门：

心内科

主持人：

主查人：

参加者：

传阅者：

题目：

扩张性心肌病，全心功能不全，心功能Ⅲ—Ⅳ

内容：

今天，我们心内科病房进行业务查房，病例是1511床韩正元，男，71岁。

扩张性心肌病，全心功能不全，心功能Ⅲ—Ⅳ，目前为入院后第7天，首先请大家进病房做一下简单的护理体检及针对目前病人的病情做健康宣教

一、病史采集：

自身准备，自我介绍，问病史

三擦，洗手六步法，备齐检查用物（体温表及架血压计听诊器手电筒压舌板弯盘纱布大毛巾记录笔纸）

至床边核对

解释：

老伯伯：

你好，我是你的责任护士邱冬梅，这是我们吴护士长你的床位医生姓史，现在我们要了解你的一些情况，问一下病史做一个体格检查，请你配合一下。

环境准备必要时围屏风注意保暖，取舒适体位

问病史：

问：

这次为什么入院？

答：

胸闷，气促

问：

以前有过这种情况吗？

答：

有过的。

问：

开过刀吗？

答：

06年9月作过心血管造影

问：

吃的方面有啥偏好吗？

答：

喜欢吃清淡一点的。

问：

输过血吗？

答：

无

问：

有什么药物过敏吗：

答：

无。

问：

老酒香烟吃吗？

答：

以前吃的。

问：

睡眠好吗？

答：

不太好

问：

大小便好吗？

答：

大便正常，小便少点。

问：

这两天感觉好点吗？

答：

好多了。

二护理体检先测生命体症，然后从头到脚体检（详见护理体检流程）

三体格检查

现在我要给你作一个体检　做的过程中希望你的积极配合好吗？

体温：

37.℃脉搏：

70次/min呼吸20次/min血压：

106/66mmHg

（有无剧烈运动有无喝热饮）

一般情况：

发育：

良好营养：

良好面容：

正常表情：

安静

体位：

自动步态：

平车入病房神志：

清晰精神：

正常

配合检查：

配合

皮肤粘膜：

色泽：

正常皮疹：

无皮下出血：

无弹性：

正常

水肿：

无其他：

无异常

浅表淋巴结：

无肿大

头部：

头颅：

大小：

正常形态：

正常其他：

无异常

眼：

眼睑：

无浮肿结膜：

无充血眼球：

活动自如角膜透明

瞳孔：

等圆等大对光反射：

正常巩膜：

无黄染其他：

无异常

耳：

耳廓：

正常乳突压痛:

无听力障碍：

无

外耳道分泌物：

无异常其他：

无异常

鼻：

外形：

正常鼻旁窦压痛：

无其他：

无异常

口：

唇：

无发绀粘膜：

无出血点舌：

伸舌居中牙龈：

无红肿牙列：

齐

扁桃体：

未见肿大咽：

无充血声音：

正常

颈部：

抵抗感：

无颈动脉搏动：

正常颈静脉：

充盈气管：

居中

肝颈静脉回流征：

（-）甲状腺：

未及肿大

胸部：

胸廓：

正常对称乳房：

对称

肺：

视诊：

呼吸运动对称正常肋间隙：

正常

触诊：

语颤对称正常胸膜摩擦感：

无

叩诊：

清音

听诊：

呼吸音：

正常罗音：

无

语音传导：

对称正常胸膜摩擦音：

无

心：

视诊：

心前区隆起：

无心尖搏动：

第Ⅴ肋间左锁骨中线内侧0.5厘米处

触诊：

心尖搏动：

无抬举感震颤：

无心包摩擦感：

无

叩诊：

相对浊音界：

正常

听诊：

心率：

70次/分心律：

齐心音：

有力额外心音：

未闻及杂音：

无

周围血管：

无水冲脉、交替脉、奇脉、无脉搏短拙、未及动脉枪击音、Duroziez杂音，

毛细血管搏动征（-）

腹部：

视诊：

外形：

右下腹见陈旧性手术疤痕腹壁静脉：

未见曲张其他：

无异常

触诊：

腹肌紧张度：

软压痛：

无

液波震颤：

无振水音：

无腹部包块：

未扪及

肝：

未触及

胆：

未触及Murphy征（-）

脾：

未触及

肾：

未触及

输尿管压痛点：

无

叩诊：

肝浊音界：

存在肝上界位于右锁骨中线第Ⅵ肋

移动性浊音：

无肾区叩击痛：

无

听诊：

肠鸣音：

3-5次/分气过水声：

无血管杂音：

未闻及

肛门直肠及外生殖器：

正常

脊柱四肢：

脊柱：

正常棘突压痛：

无活动度：

正常

四肢：

关节无畸形、无红肿、无疼痛、活动自如、双下肢无浮肿。

神经系统：

腹壁反射：

存在肌张力：

正常

肌力：

左（上Ⅴ级；下Ⅴ级）右（上Ⅴ级；下Ⅴ级）

肱二头肌反射：

左（++）右（++）膝腱反射：

左（++）右（++）

跟腱反射：

左（++）右（++）

Hoffmann征：

左（-）右（-）Babinski：

左（-）右（-）

Kerning：

左（-）右（-）

四．请根据体检情况及询问病史后，汇报一下病史

患者入院前10年反复活动后出现胸闷气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴有双下肢浮肿，曾多次于我院住院治疗，明确诊断，扩张性心肌病，心功能不全，经强心利尿等治疗后症状好转，曾于06年9院住院期间行CAG术，术中冠状动脉未见异常，出院后长期服用倍他乐克，参松养心胶囊以及利尿药物治疗，病情稳定时夜间能平卧，慢步行走100米能耐受，此次入院前2周起无明显诱因下出现胸闷气促症状，反复加重，活动后明显，夜间尚能平卧，伴腹胀，钠差，乏力，无明显恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无发热。

入院后予以强心，利尿，减少心肌耗氧等治疗

五、护士长点评体检：

护理基础性体检完成较好，过程中注意患者保暖及人文关怀。

下面我们来复习一下心功能不全的相关知识：

一：

心功能不全的定义

心功能不全又称心力衰竭，是指心脏的功能减退，不能有效地推动血液周行全身以满足机体组织代谢的现象。

是心血管疾病常见的并发症，也是心血管疾病常见的死亡原因。

此时静脉系统回流受阻，脏器淤血，而动脉系统血液灌注不足。

根据最先发生的部位，可分为左心衰竭和右心衰竭。

最后都可发展为全心衰竭。

二、病因与发病机理

诱因:

1．感染，常见为风湿热和呼吸道感染。

2．心律失常，常见为心房纤颤等快速性心律失常。

3．水、电解质紊乱，如输液过多过快、钠摄入过多等。

4．精神过于紧张或过度劳累。

5．其他：

如妊娠、分娩，药物使用不当，环境气候急剧变化等。

发病机制:

1．神经内分泌的激活

2．血流动力学异常 

心脏泵功能减退使心排血量降低，心室舒张末期压力增高。

早期心室代偿，晚期失代偿，出现左心房压、肺静脉压及肺毛细血管楔嵌压增高，临床上即可出现肺淤血的表现。

3．心肌损害和心室重构 

原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加，导致心室反应性肥厚和扩大，即心室重构。

三、心功能不全的分级

　　Ⅰ级：

体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。

即心功能代偿期。

　　Ⅱ级：

体力活动轻度受限。

休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。

亦称为Ⅰ度或轻度心衰。

　　Ⅲ级：

体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。

亦称为Ⅱ级或中度心衰。

四.治疗原则

1减轻心脏负荷，如休息、限制钠盐的摄入量，利尿及扩张血管等。

　　2加强心脏收缩力，增加心输出量。

并应尽量消除诱发因素。

五治疗方法　　

减轻心脏负荷：

　1.休息　Ⅰ度心衰限制体力活动，Ⅲ度需卧床休息。

　　2.限制钠盐摄入量　根据心衰程度，每日氯化钠摄入量限制在2.5g～5.0g之间为宜。

　　3.利尿剂　可减轻组织、器官的水肿，减少血容量，减轻心脏负荷。

一般首选噻嗪类，必要时可加用保钾利尿剂。

强力利尿剂主要用于急性肺水肿及顽固性心衰。

注意记录出入量，及时检测血电解质和肾功能，避免电解质紊乱及肾功能不全。

　　4.血管扩张剂　血管扩张药能扩张周围小动脉，减轻心脏排血的阻力，降低心脏的后负荷；而扩张周围小静脉，可减少回心血量，减轻心脏的前负荷

增强心肌收缩力；

　　强心甙主要适用于治疗慢性心力衰竭以及心室率快的心房颤动、心房扑动及阵发性室上性心动过速。

［作用机理］在下述情况下慎用或忌用强心甙：

急性心肌梗塞最初24小时内；单纯性重度二尖瓣狭窄；肺心病中右心衰竭是继发于肺部感染者；Ⅱ至Ⅲ度房室传导阻滞和病态窦房结综合征等。

六、临床表现心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。

左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血。

肺水肿；而右心衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。

在发生左心衰竭后。

右心也常相继发生功能损害。

最终导致全心衰竭。

出现右心衰竭时。

左心衰竭症状可有所减轻。

1左心衰竭

（1）呼吸困难　是左心衰竭的最早和最常见的症状。

主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。

轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难。

休息后很快消失。

故称为劳力性呼吸困难。

由于劳动促使回心血量增加。

在右心功能正常时。

更促使肺瘀血加重的缘故。

随病情的进展。

轻度体力活动即感呼吸困难。

严重者休息时也感呼吸困难。

以致被迫采取半卧位或坐位。

称为端坐呼吸（迫坐呼吸）。

因坐位可使血液受重力影响。

多积聚在低垂部位如下肢与腹部。

回心血量较平卧时减少。

肺淤血减轻。

同时坐位时横膈下降。

肺活量增加。

使呼吸困难减轻。

阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现。

病人常在熟睡中憋醒。

有窒息感。

被迫坐起。

咳嗽频繁。

出现严重的呼吸困难。

轻者坐起后数分钟。

症状即告消失。

重者发作时可出现紫绀。

冷汗。

肺部可听到哮鸣音。

称心脏性哮喘。

严重时可发展成肺水肿。

咯大量泡沫状血痰。

两肺满布湿罗音。

血压可下降。

甚至休克。

（2）咳嗽和咯血　是左心衰竭的常见症状。

由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起。

多与呼吸困难并存。

咯血色泡沫样或血样痰。

（3）其它　可有疲乏无力。

失眠。

心悸等。

严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸。

嗜睡。

眩晕。

意识丧失。

抽搐等。

2右心衰竭

（1）上腹部胀满　是右心衰竭较早的症状。

常伴有食欲不振。

恶心。

呕吐及上腹部胀痛。

此多由于肝。

脾及胃肠道充血所引起。

肝脏充血。

肿大并有压痛。

急性右心衰竭肝脏急性淤血肿大者。

上腹胀痛急剧。

可被误诊为急腹症。

长期慢性肝淤血缺氧。

可引起肝细胞变性。

坏死。

最终发展为心源性肝硬化。

肝功能呈现不正常或出现黄疸。

若有三尖瓣关闭不全并存。

触诊肝脏可感到有扩张性搏动。

（2）颈静脉怒张　是右心衰竭的一个较明显征象。

其出现常较皮下水肿或肝肿大为早。

同时可见舌下。

手臂等浅表静脉异常充盈。

压迫充血肿大的肝脏时。

颈静脉怒张更加明显。

此称肝一颈静脉回流征阳性。

（3）水肿　右心衰竭早期。

由于体内先有钠。

水潴留。

故在水肿出现前先有体重的增加。

体液潴留达五公斤以上时才出现水肿。

心衰性水肿多先见于下肢。

卧床病人常有腰。

背及骶部等低垂部位明显。

呈凹陷性水肿。

重症者可波及全身。

下肢水肿多于傍晚出现或加重。

休息一夜后可减轻或消失。

常伴有夜间尿量的增加。

此因夜间休息时的回心血量较白天活动时为少。

心脏尚能泵出静脉回流的血量。

心室收缩末期残留血量明显减少。

静脉和毛细血管压力的增高均有所减轻。

因而水肿减轻或消退。

少数病人可有胸水和腹水。

胸水可同时见于左。

右两侧胸腔。

但以右侧较多。

其原因不甚明了。

由于壁层胸膜静脉回流至腔静脉。

脏层胸膜静脉回流至肺静脉。

因而胸水多见于全心衰竭者。

腹水大多发生于晚期。

多由于心源性肝硬化所引起。

（4）紫绀　右心衰竭者多有不同程度的紫绀。

最早见于指端。

口唇和耳廓。

较左心衰竭者为明显。

其原因除血液中血红蛋白在肺部氧合不全外。

常因血流缓慢。

组织从毛细血管中摄取较多的氧而使血液中还原血红蛋白增加有关（周围型紫绀）。

严重贫血者紫绀可不明显。

（5）神经系统症状　可有神经过敏。

失眠。

嗜睡等症状。

重者可发生精神错乱。

此可能由于脑淤血。

缺氧或电解质紊乱等原因引起。

3全心衰竭可同时存在左,右心衰竭的临床表现。

也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

七慢性心功能不全可以并发哪些疾病？

　　血流迟缓和长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，继而发生肺栓塞和肺梗塞，此时可有胸痛、咯血、黄疸、心力衰竭加重甚至休克等表现。

左、右心腔内附壁血栓可分别引起体和肺动脉栓塞；体动脉栓塞可致脑、肾、脾、肠系膜梗塞及上、下肢坏死。

有卵圆孔未闭者，体循环静脉血栓脱落形成的栓子，有可能在到达右房后穿过未闭的卵圆孔到达左房，再经左室进入体循环，形成所谓反常栓塞（Paradoxicalembolism）。

长期卧床患者特别是有肺水肿者极易并发呼吸道感染，特别是支气管肺炎。

八病情观察：

　　1．注意观察有无早期心衰临床表现，劳力性或夜间阵发性呼吸困难，如发现患者心率增快、乏力、尿量减少、心尖部闻及舒张期奔马律时，应及时与医师联系，一旦出现急性肺水肿征兆，应立即准备配合抢救。

　　2．定时测量心率、血压、呼吸，一般为30～60min1次，危重患者应予连续监测。

在使用血管扩张剂过程中需15～30min测血压1次，必要时行漂浮导管进行血液动力学变化监测。

　　3．输液过程中应根据患者血压、心率、呼吸情况，随时调整药物的浓度和滴速，严格控制补液滴速，每分钟20～30滴，急性肺水肿者应控制在每分钟15～16滴，有条件情况下可采用微量输液泵来控制滴速。

　　4．观察并记录24h出入液量，并定期作尿比重测定。

九对症护理：

　　1．呼吸道感染注意保暖，保持室内空气新鲜，定时翻身、拍背，鼓励患者咳痰。

　　2．栓塞鼓励患者作床上肢体活动或被动运动，当患者肢体远端出现肿胀时，应及时检查及早诊断处理。

　　3．急性肺水肿的抢救配合及护理

（1）立即通知医师，安置患者于监护室，并安慰患者。

（2）给患者半卧位或两下肢下垂坐位。

　　（3）30％一50％乙醇湿化吸氧（与无菌水湿化交替）。

　　（4）及早、准确使用镇静、强心、利尿及血管扩张剂。

　　（5）观察记录患者神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、药物反应情况。

　十一般护理：

　　1．休息根据心功能受损程度而定。

心功能互级，患者应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合。

心功能H级，应增加休息，但能起床活动。

心功能Ill级，限制活动，增加卧床休息时间。

心功能IV级，绝对卧床休息，原则上以不出现症状为限。

　　2．饮食以高维生素、低热量、少盐、少油、富有钾、镁及适量纤维素的食物，宜少量多餐避免刺激性食物，对少尿患者应根据血钾水平决定食物中含钾量。

　　3．吸氧按循环系统疾病护理常规。

　　4．排泄按循环系统疾病护理常规。

　　5．皮肤及口腔重度水肿患者，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥，防止褥疮的发生。

呼吸困难者易发生口干和口臭，应加强口腔护理。

6．心理护理

三、健康指导：

1．积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素。

感染是诱发心衰的常见原因。

2．坚持合理化饮食。

宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒烟酒。

3．限制活动量，以不引起不适症状为原则。

避免重体劳动、精神过度紧张的工作或过长的工作时间。

4.心理护理：

常年卧床，易产生“累赘”感，对生活信心不足，同时又惧怕死亡。

5．随身携带“保健盒”、学会正确服用药物。

应注意严格遵医嘱服用

小结：

本病变化复杂，死亡率高,主要死于顽固性心衰，在应用强心利尿、扩张血管药物时，对用药前后病情动态观察非常重要。

要严密观察患者的病情变化，不断提高对心衰患者的救护质量，其次，其症状的反复发作严重影响病人的生活质量,其诱发因素是多种多样.在住院期间有选择性进行健康教育,改变患者不良的生活行为,提高医疗顺从性,降低再住院率、提高其生活质量将起到积极的作用.