第19章微创外科患者的护理.ppt

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微创外科患者的护理,20世纪下半叶，随着临床医学的发展，融合信息科学、材料科学和医学工程学等，使外科治疗到达微创化、微型化、智能化和数字化程度的微创外科正式被确立。

微创外科也称为“微侵袭外科”、“钥孔外科”，就是用微小的创伤完成传统的外科手术，是一场深刻的外科技术革命，也是外科发展的更高阶段。

它主要包括腔镜外科、内镜外科、介入放射外科、定向引导外科，甚至包括显微外科和基因治疗，以及即将形成的“纳米外科”等。

第一节概述,一、微创外科的基本概念微创外科是指以最小的侵袭或损伤达到最佳治疗效果的一种新的外科技术。

微创外科与传统手术相比，具有相同的治疗效果，同时还具有创伤小，患者恢复快，住院时间短，感染率低，并发症少等优点。

微创外科有着较广泛的适应症，可谓“无孔不入，有腔必达”，但并不是任何手术都可以用微创外科技术进行，如大多数外科恶性肿瘤及各专科的复杂病例。

微创外科对手术医生的素质和技术提出了很高的要求：

其一、微创外科使传统手术的三维空间转变成二维图像，手术者的视觉从上面观变成了侧面观或下面观，需要眼、手、足高度协调一致，是一种全新的技术；其二、由于腔镜术中如腹腔镜手术，可能遇到意想不到的问题，需中转开腹手术处理。

因此必须要求腔镜医生有独立开展的外科手术和处理并发症的能力以及较强的应变能力。

二、微创外科的发展微创甚至无创是外科治疗活动中追求的终极目标，微创是外科治疗的灵魂。

知识链接：

轻柔外科六项基本原则即对组织轻柔操作；正确的止血；锐性解剖分离；手术视野清晰干净；避免大块结扎；采用好的缝合材料。

内镜是指通过自然孔道如口腔、肛门、阴道的窥镜，如食道镜、胃镜、十二指肠镜、直肠镜、结肠镜、支气管镜、胆道子母镜等，整个发展过程经历了近2个世纪和五个阶段，即硬式内镜、纤维内镜、电子内镜和超声内镜阶段。

腔镜是指通过人工通道，如腹壁切开、胸壁切开、关节囊切开、头皮与颅骨切开等插入的窥镜，如腹腔镜、胸腔镜、关节镜、脑室镜等，其发展经历了诊断性腔镜、治疗性腔镜和现代外科腔镜三个阶段。

微创手术在普外方面已应用到胆道外科、胃肠外科、肝脏外科、胰腺外科、甲状腺外科等；在泌外方面已发展成一个崭新的学科腔内泌尿外科；在心胸外科的适用范围不断扩大；在神经外科方面是未来的发展方向。

追求外科微创是一种理念，是在整个外科治疗活动中的指导思想。

具体地说，微创化应贯穿于患者治疗方案的制定、手术方式的选择、手术操作的整个过程及术后的一系列处理中。

也就是说，外科的微创化并不仅限于手术方式和手术操作，外科的其他治疗活动也应注意微创。

比如各种辅助检查方法的选择，应在现有条件下尽量首选无创或微创的检查方法；如果一种疾病用非手术治疗有效，就不必选择手术；同样，如果可以用内镜或介入治疗有效，就应优先考虑。

治疗如此，护理也应遵循这一原则。

护士最主要的责任在患者提供高质量、低成本的服务，让患者核心以最小的代价，获得最大的利益，并享受最好的服务，“以人为本”是外科微创化和护理工作的核心。

三、微创外科的现状

（一）手术日趋成熟，范围不断扩大自1987年法国外科医师PhilipeMouret在里昂完成了世界上百例腹腔镜胆囊切除术以来，微创外科已拓展到外科各个专业，如神经外科的脑室镜、胸外科的胸腔镜、骨科的关节镜和椎间盘镜、泌尿外科的膀胱镜、普通外科的腹腔镜和胆道镜、妇科腹腔镜和官腔镜等，其手术种类不断扩展，如腹腔镜手术几乎覆盖了所有腹腔和盆腔手术。

（二）新术式新技术不断出现如三镜（纤维十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜）联合应用治疗胆总管结石效果显著；可吸收的stent为支撑材料的小口径腹腔镜胆总管空肠吻合术；胰体尾切除术、脑室腹腔脑脊液转流术等。

而腹腔镜超声技术的应用，对腹腔内恶性肿瘤及其小的转移瘤的诊断，其敏感性、准确性还优于CT检查。

（三）我国微创外科手术发展不平衡许多医生对微创外科概念的内涵还缺乏正确的认识。

目前，只有一些大医院开展的腔镜外科范围较广的手术种类较多。

由于器械设备昂贵，对微创外科手术医师的素质和技术要求较高，并受患者的经济承受能力的影响，使得微创外科还不能在所有医院开展。

（四）微创手术仍不可能完全替代所有手术虽然大多数开放性手术的适应证及手术标准同样适用于微创外科，但微创外科仍然有一定范围和限制。

首先，微型腔镜的光通量小、视野小、亮度偏暗且镜面容易模糊，会直接影响到手术的观察和操作，一些在使用常规器械时能很好处理的情况。

其次，目前大多数微型器械的有效组织接触部位偏小，强度不够，如遇到较粗、较厚的管道或组织时，其钳夹及剪切力均不满意，且容易使组织或脏器撕脱。

另外，微创手术是通过电视画面操作器械完成，器械代替了医生的双手，在整个操作过程中，缺乏与病变部位的直接接触，手术医生操作的精确度受到限制，如遇到一些粘连严重的病变操作时产生副损伤及并发症。

因此对微创手术适应证的范围有所限制。

（五）微创手术在恶性肿瘤治疗方面还存在争议微创手术在恶性肿瘤治疗方面争议的焦点主要体现在三个方面：

1.手术的适应症2.术式的选择3.能否达到根治,（六）微创外科护理有待发展微创外科应是未来外科发展的方向，手术室护士要加强腹腔镜有关理论知识的学习，包括各种腔镜设备、器械的工作原理及使用方法，各种疾病的腔镜手术适应证、禁忌症，患者麻醉方式的选择，器械的消毒与保养。

病房护士除掌握上述知识外，还应掌握腔镜手术患者的术前准备、术后护理、并发症的观察及处理、健康教育知识。

第二节腹腔镜手术患者的护理,【腹腔镜手术的基本器械与管理】手术设备与器械的发展大大促进微创外科的跃进，使其从检查到手术治疗。

腹腔镜手术常用的手术设备和器械包括以下几方面。

1.腹腔镜图像显示与储存系统2.腹腔镜CO2气腹系统3.手术主要设备与器械4.腹腔镜基本技术5.设备与器械的管理,【护理评估】

（一）术前评估1.健康史患者年龄、性别、体重、营养状况；既往是否有腹腔脏器和腹腔的手术史；有无高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病。

2.症状和体征腹痛的部位、性质、持续的时间，有无牵涉痛；疼痛与饮食的关系；麦氏点有无压痛；莫菲征是否阳性。

3.辅助检查实验室检查结果是否正常，结合胸片是否合并有肝、肾疾病、高血压、心脏病及糖尿病，以评估患者是否能耐受全麻和腹腔镜手术；做腹腔镜胆道探查的患者还要做逆行胰胆管造影检查，及时发现胆道解剖变异，便于医生术中处理。

（二）术后评估1.手术情况麻醉方式、手术名称、术中情况。

2.身体状况患者的生命体征；引流液的颜色有无并发症发生的征象。

【护理措施】

（一）手术前护理1.心理护理与患者交流,耐心向患者讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果。

强调该术式微创，恢复快，做好术前心理疏导工作，消除患者对手术恐惧感，增强患者对手术的信心，以良好的心态接受手术。

2.术中体位的适应性训练腔镜手术有时需采取特殊体位实施手术，如俯卧位，所以术前可以以30min开始训练，再延至45min、1h、2h、3h等。

3.皮肤准备：

术前1天给予患者备皮，备皮范围是上起乳头连线下至耻骨联合后，前后均过正中线，然后耻骨联合至大腿上13，内侧及外阴部的两侧至腋后线，尤其注意患者脐孔的清洁。

指导患者沐浴，更换宽松棉质开衫衣服，修剪指（趾）甲等。

（二）手术后护理1.一般护理2.病情观察注意患者有无腹胀、腹痛、出血、腹膜炎、腹壁紧张等，发现异常现象及时报告医生并积极配合医生处理。

（1）呕吐：

是术后的常见并发症之一

（2）精神症状：

年老体弱的患者因全身麻醉、麻醉药的耐受问题，可发生精神症状，持续时间达48小时。

（3）肩背部、肋骨疼痛：

是腹腔镜术后轻微的并发症，比较常见。

3.引流的护理这是术后护理的重点。

不同的腔镜手术可有不同的术后引流。

腹腔镜手术使用腹腔管引流；胸腔镜手术使用胸腔闭式引流；泌尿外科微创手术采用肾造瘘口引流等。

引流的主要护理措施包括：

观察与记录引流的颜色、性状和量；妥善固定引流管；主要无菌操作，防止逆行感染；保持引流管通畅；根据病情及引流情况拔出引流管等。

4.饮食护理患者清醒后改半卧位，6小时后可进少量水或流质饮食，坚持少食多餐、由稀及浓的原则，多吃高纤维素食物，如蔬菜、水果，增强肠蠕动。

5.活动护理视个人体质，可当日输完液后即可下床活动，或次日晨下床活动，以促进肛门排气，减轻腹胀。

6.并发症的预防及护理

（1）出血：

术后严密观察血压，脉搏及引流情况。

（2）内脏损伤：

术后35天，患者突然出现剧烈腹痛、继发腹膜炎、恶心、呕吐、高热、白细胞增高等表现，应考虑为内脏损伤。

关键要及早发现、充分引流，给予对症感染、营养支持治疗。

（3）胆漏：

是LC术后可能出现的并发症，表现为腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛，伴有恶心、呕吐等。

如LC手术腹腔引流量超过150ml，且为胆汁性，应考虑有发生。

（4）气腹并发症：

CO2气腹时可使CO2气体通过穿刺部位进入皮下、阴囊等。

应仔细观察呼吸节律，皮下和和阴囊有无气肿及气肿范围、大小。

（5）高碳酸血症和酸中毒：

该并发症与患者的肺功能情况、气腹压力、手术时间短、有无皮下气肿等有关。

因此术前应改善心肺功能，术中尽量降低腹腔内CO2缩短手术时间等可预防并发症的发生。

【健康教育】1.术后3周内勿提重物。

2.继续给予低脂饮食，避免暴饮暴食。

胆囊切除术后近期内可出现大便稀薄，脂肪吸收受影响引起，一般不需处理，36个月自行缓解。

3.注意劳逸结合，适当运动，保持规律生活。

4.如出现腹痛、腹胀、发热、黄疸等不适时，应及时来院就诊。

复习思考题：

1.内镜与腔镜有什么不同？

2.腹腔镜手术的术前准备包括哪些方面？

3.腹腔镜手术后观察包括哪些方面？

谢谢！

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