行政调解文书格式.docx

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行政调解文书格式

行政调解文书格式（示范文本）

行政调解申请书

申请人:

（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民族、职业、电话、单位或住址、邮编，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

委托代理人：

（姓名、电话）

被申请人：

行政调解请求：

事实及理由：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

特申请＿＿＿＿＿＿予以调解。

申请人（签名）＿＿＿＿＿＿

申请日期＿＿年＿＿月＿＿日

口头申请行政调解笔录

申请人：

（姓名性别年龄身份证号码工作单位住所、邮编电话）

委托代理人：

（姓名电话）

被申请人：

行政调解请求：

事实理由：

（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

申请人：

（签名或盖章）

申请调解的日期

记录人:

行政调解受理通知书

（申请人）：

你因

于年月申请本机关（单位）行政调解。

经审查，该申请符合受理条件，本机关（单位）决定予以受理。

特此通知。

年月日

（调解单位行政章或行政调解专用章）

行政调解不予受理通知书

（申请人）：

你因

于年月日申请本机关调解。

经审查，不符合受理条件，根据之规定，请向（指出解决路径）。

特此通知。

年月日

（调解单位行政章或行政调解专用章）

行政调解终止通知书

（申请人）：

你因

于年月日向本机关提出的行政调解申请。

本机关受理申请后，经多次调解，双方未成协议，现本机关决定终止调解。

根据规定，请向（指出解决路径）。

特此通知。

年月日

（调解单位行政章或行政调解专用章）

行政调解交办通知书

（××单位）：

××与××的×××纠纷事项，属于你单位行政管理有关的民事纠纷（行政争议），××行政调解指导中心决定转交你单位进行行政调解，请接到通知后，依法组织调解，于年月日之前调解完毕并将调解结果函告××行政调解指导中心。

××行政调解指导中心（或法制机构）（印章）

年月日

行政调解告知书

（申请人）：

你于年月日提交的调解申请，经××调解中心审查后，决定由××单位组织行政调解，具体调解时间和程序将由××单位调解人员与你商议。

（中心、行政机构印章或专用章）

年月日

行政调解协议书

编号：

当事人:

（甲方）

当事人:

（乙方）

现已查明：

本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：

1，

2，

履行协议方式、地点、期限:

本调解书经当事人签字，即生效。

本协议一式份，双方当事人、××行政调解单位各执一份。

当事人甲方（签名或盖章）当事人乙方（签名或盖章）

在场人员（签名）调解员（签名）

年月日

（调解单位行政章或行政调解专用章）

（共页）

调查笔录

时间：

地点：

事由：

参加人：

当事人：

笔录：

当事人签名：

调解员签名：

在场人：

记录人：

年月日

（第页）

卷宗

卷宗类别:

_________________________

卷名:

________________________

年度:

_________________________

卷号:

_________________________

调解员:

_________________________

结案日期:

_________________________

立卷人:

_________________________

立卷日期:

_________________________

保管期限:

_________________________

备注:

_________________________

行政调解案件登记表

编号:

当事人姓名

单位或住址

联系电话

调解部门

调解人

时间

申

请及

的要

事求

项

领导

批示

调

解

情

况

办理

结果

行政调解受理审批表

申

请

人

法人

单位名称

法定代表人姓名和职务

地　　址

电　　话

自然人

姓　　名

性别

年　　龄

民　　族

职业

地址

纠纷类别

申请时间

年月日

纠纷简

要情况

请求

事项

经办人

意　见

（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

业务处室负责人意见

（签字）：

年　　月　　日

单位领

导意见

（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备注

宁蒗县行政争议纠纷排查情况统计表

填报单位（盖章）：

填报日期：

年月日（单位：

起）

纠纷

类型

风险

评估等级

土地、房屋征收补偿行政争议纠纷

劳动用工行政争议纠纷

劳动薪酬行政争议纠纷

工伤认定行政争议纠纷

治安管理方面的行政争议

交通损害赔偿纠纷

医疗卫生纠纷

消费者权益保护方面的纠纷

物业管理纠纷

土地承包合同纠纷

林权纠纷

矿民纠纷

环境保护纠纷

其他纠纷

合计

A级

B级

C级

D级

合计

负责人：

填表人：

宁蒗县行政争议纠纷处理情况统计表

填报单位（盖章）：

填报日期：

年月日（单位：

起）

纠纷

类型

风险

评估等级

土地、房屋征收补偿行政争议纠纷

劳动用工行政争议纠纷

劳动薪酬行政争议纠纷

工伤认定行政争议纠纷

治安管理方面的行政争议

交通损害赔偿纠纷

医疗卫生纠纷

消费者权益保护方面的纠纷

物业管理纠纷

土地承包合同纠纷

林权纠纷

矿民纠纷

环境保护纠纷

其他纠纷

合计

A级

已结案

待结案

B级

已结案

待结案

C级

已结案

待结案

D级

已结案

待结案

合计

负责人：

填表人：

重大行政调解情况报告表

填报单位（盖章）：

填报日期：

年月日

纠纷类型

风险评估等级

受理时间

经办人

姓名

负责人

姓名

联系电话

联系电话

包案人

姓名

联系电话

纠

纷

简

况

请

求

事

项

处

理

情

况