CHIP冠心病治疗的策略最全版.docx

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CHIP冠心病治疗的策略最全版

“CHIP”冠心病治疗的策略（最全版）

  随着全球人口老龄化的到来，冠脉介入医生所面对的冠心病患者其病情愈加复杂，即使介入治疗经验日益丰富，技术日益发达，仍有相当一部分患者无法完成血运重建治疗而失去救治的机会，处于致残、致死的高风险中。

  目前越来越多的冠心病患者同时伴随多种并存疾病（如肺、肾功能不全），或者存在严重心功能不全、血流动力学不稳定，以及冠脉解剖复杂（病变弥漫、远端血管床差等）等情况。

上述因素无疑增加了介入治疗的难度，同时也使患者丧失了外科手术的机会。

2016年4月1日美国心血管研究基金会（CRF）在芝加哥启动了“CHIP”介入大师的培训项目，旨在帮助冠脉介入医生更好地理解复杂、高危经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的要义，从而降低严重冠心病患者的病死率并改善其长期预后。

此后“CHIP”的概念席卷全球，并于2017年引入我国，但要实现“CHIP”的常规治疗，还有漫长的路要走。

一、“CHIP”的定义与现状

  “CHIP”是“complexhigher－risk（andindicated）patients”的首字母缩写，即复杂、高危、有治疗指征的冠心病患者。

按照AjayJ.Kirtane教授等人[1]于2016年8月发表在Circulation上的文章所描述的那样，“CHIP”是指冠脉解剖复杂，但由于严重的合并症而不能耐受外科手术，且血流动力学不稳定或心功能明显降低，需要各学科医生组成的心脏团队来合作完成介入治疗的患者。

临床表现方面，心功能差、并存疾病多。

如急性心肌梗死伴心源性休克等。

病变类型方面，冠脉病变复杂，常为左主干病变、多支血管病变、多支闭塞病变、分叉病变、桥血管病变等病变。

CHIP有两重含义：

一个是复杂高危，另一个是有指征的（indication），有指征的（indication）的关键，要确定患者是否适合PCI，再研究治疗策略，因此对于CHIP患者，临床医生不仅要追求手术难度，也要追求治疗的规范化。

同时，由于这部分患者病情复杂，对其进行PCI治疗也同样面临着相当高的围术期死亡风险。

正是由于高死亡风险的存在，PCI在这部分患者中实际应用的比例也明显不足。

这些患者常存在这些特点：

这些患者的治疗往往是经验化、个体化的，因为患者个体差异大，病情千变万化。

鉴于“CHIP”病情的特殊性，近乎所有的临床试验均排除了此类患者，所以目前关于“CHIP”的临床数据严重缺乏，但有限的观察性研究或小规模的临床试验显示，对于这部分患者，治疗风险与获益在一定程度上成正比，高风险也就意味着高获益。

同时，鉴于临床数据的缺乏，指南中所推荐的治疗策略往往无法全面覆盖此类患者，因此医生在临床处理这类患者时并无明确的指南依据。

在介入治疗过程中，需要先进的仪器比如IVUS、旋磨、激光、IABP、Impella和ECMO等，帮助医生调整治疗策略，进而降低治疗风险。

介入治疗后围手术期过程中，需要考虑并存疾病、血流动力学状态等多种问题，因此，需要多学科交流，共同探讨治疗方案。

  治疗“CHIP”首先需要正确识别这类患者，做好患者的病情评估，权衡获益和风险。

患者的临床基线特征和冠状动脉造影的结果是复杂冠心病患者风险评估的主要参考依据。

临床上现行的几个危险评分系统可以帮助预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件（majoradversecardiacandcerebrovascularevent,MACCE）的发生率，指导医生对患者进行风险分层，如EuroSCOREⅡ评分、STS评分、SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分等；当然，出血风险也需要被充分考虑，一旦患者发生出血，后续的停药和缺血风险就会明显增加，有时出血可以直接导致患者死亡，CRUSADE评分和PRECISE－DAPT评分可以量化出血风险，帮助筛选出高危的出血患者。

尽管有众多的风险评估工具，但是准确性都不尽人意，而且也未在“CHIP”人群中进行过验证。

因此复杂病变诊断与治疗对于医师是一个综合素质的全面挑战。

此时，所谓的“CHIP”心脏团队的作用就显得尤为重要，由冠脉介入医生、心脏外科医生、重症医学科医生、影像科医生、心力衰竭医生、心脏电生理医生和初级保健医生等组成的心脏团队可以提供各方面的支持，为“CHIP”的治疗保驾护航。

二、急性心肌梗死伴心源性休克－最具挑战性的“CHIP”

  急性心肌梗死伴心源性休克，是“CHIP”中最典型和最具挑战性的病例，这些患者往往合并多支血管病变，院内病死率非常高，需要在血流动力学支持下迅速进行PCI治疗。

已有研究显示，急性心肌梗死发病后30天仍然存活的心源性休克患者，每年的死亡率仅为2－4％，与不伴心源性休克的急性心肌梗死患者相似[2]，这提示我们采取各种治疗措施以提高急性心肌梗死伴心源性休克患者的早期生存率对于改善长期死亡率至关重要。

  对于合并多支血管病变的急性心肌梗死伴心源性休克的患者，是否需要同期处理非罪犯血管争议较大。

我国及欧美近几年更新的急性心肌梗死指南[3,4]均推荐，直接PCI时应该考虑干预非罪犯血管以求达到完全血运重建，但这一推荐内容仅是基于专家共识和小规模的观察性研究[5]，并无RCT研究支持；近期韩国的一项大型注册研究似乎为此推荐提供了佐证[6]，此项研究显示与仅干预罪犯病变PCI策略相比较，多支血管PCI策略能够明显降低患者1年的全因死亡风险（21.3％vs.31.7％;HR:

0.59;95％CI:

0.43to0.82;P =0.001），不过因为此项研究并非RCT研究，仍存在观察性研究固有的局限性，所以不可能从根本上改变临床实践，更加无法改变指南。

CULPRIT－SHOCK研究作为迄今为止最大规模的RCT研究，彻底颠覆了急性心肌梗死伴心源性休克的患者需要完全血运的观点，结果显示，仅干预罪犯病变PCI策略能够明显减少术后30天主要终点事件（全因死亡、肾功能衰竭需要肾脏替代治疗）的发生率（45.9％vs.55.4％;RR0.83;95％CI0.71－0.92;P=0.01），这一影响主要来自于术后30天患者死亡率的下降（43.3％vs.51.5％;RR0.84;95％CI0.72－0.98;P=0.03）；在2018年ESC年会第2天的日程中，HolgerThiele教授公布了CULPRIT－SHOCK研究的1年随访结果[7]，分析显示，仅干预罪犯病变PCI策略可显著降低随访1年时的主要终点事件的发生风险（RR0.87;95％CI0.76－0.99;P=0.048），显著降低全因死亡风险（RR0.84;95％CI0.72－0.98;P=0.03）以及全因死亡与再发心梗的复合终点风险（RR0.87;95％CI0.76－1.00;P=0.048）。

进一步分析发现，随访30天－1年，两组患者的全因死亡风险并没有显著差异（RR1.08;95％CI0.60－1.93;P=0.86）。

CULPRIT－SHOCK研究结果的发布促使ESC/EACTS在2018年8月更新的心肌血运重建指南中不再推荐常规同期处理非罪犯血管[8]。

近期来自英属哥伦比亚心脏注册研究的数据显示，仅干预罪犯病变PCI策略与更低的30天死亡率（23.7％vs.34.5％,P0.003）相关[9]，这与CULPRIT－SHOCK研究的结果一致。

多项Meta分析[10,11]也显示，多支血管PCI策略并没有改善患者的生存率，但是明显增加了肾衰竭的风险，这无疑更加肯定了仅干预罪犯血管PCI策略的合理性。

三、血流动力学的机械支持

  介入医生能够对“CHIP”患者实施PCI也是建立在患者具有相对稳定血流动力学的基础上，因此如何维持患者术前、术中及术后血流动力学的稳定则是CHIP患者治疗的保障。

  研究证明，介入治疗可纠正CHIP患者心肌缺血、改善心功能、提高生活质量及预后；但介入治疗也可能会对患者心功能和血流动力学产生不利影响。

例如CHIP患者无法耐受介入过程中短暂的缺血事件（球囊反复扩张发生缺血或发生无复流、慢血流等情形），即使是极短暂的血流阻断所致的心肌缺血或短暂无复流，也可能会引发其循环崩溃；对于血流动力学不稳定的CHIP患者，或者术中可能出现血流动力学不稳定的情况，术前备用及术中使用机械循环辅助设备（MCS）是必要的，目前也已证实MCS可以为严重血流动力学障碍患者提供较完全的血流动力学保障[12]。

  2015年美国SCAI/AATS/ACC/STS也发布了MCS的专家共识。

近年来国内外开始探索CHIP患者在PCI术中预防性应用MCS提供循环支持，以减少患者术中、术后严重并发症和死亡风险。

目前国内临床上可用的机械循环辅助装置主要包括主动脉内球囊反搏（intra－aorticballoonpump,IABP）、轴流泵（如Impella）以及体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）等。

IABP的综合血流动力学效应是改善冠脉供血、降低后负荷和心脏室壁张力，中等程度增加心脏搏出量和维持血压。

IABP仅能轻度增加心输出量和冠状动脉血流，且其作用需要依赖于尚存的左心室功能和心脏自身节律，因此当血流动力学完全崩溃时并不能提供完全的循环支持[13]。

因此IABP可以看作是一种被动的心室辅助装置，而另外两种都属于主动的心室辅助装置。

  目前IABP的临床证据主要来源于心源性休克患者中的应用。

既往Barron等及Sanborn等研究均肯定了IABP在STEMI伴CS患者中的应用可明显降低患者死亡率，因此指南也推荐IABP的使用；随后各种观察性及注册研究数据存在争议，IABP的推荐等级逐渐下降（由2010ESCIc类推荐降至2013ACCIIa），尤其是被认为具有划时代意义的IABP－SHOCKII[14]研究结果，全因死亡率：

30d（39.7％vs.41.3％，P=0.69）、12月（51.8％vs.51.4％,P=0.91）、6年（66.3％vs.67.0％,P=0.98），对IABP在AMI合并心源性休克患者中的应用提出了质疑。

但是我们也应该理性看待IABP－SHOCKII研究，因为IABP置入时机也是至关重要的，在该研究中，经IABP治疗后才实施PCI的患者仅有13％左右。

虽然在PCI术前与术后有无接受IABP治疗的患者并无明显差异，但是IABP置入时机还是会影响研究结果；另外在IABP组301例患者中，未使用IABP的患者13例，但研究者仍然按照原计划分析结果。

在药物治疗组的299例患者中，转到IABP组或应用左心室辅助装置的患者30例，若采用左心室辅助装置或IABP能够对患者产生积极作用，则将药物治疗组病死率进行降低的因素有可能为以上两个。

关于IABP应用时机的一项研究[15]显示,对于急性心肌梗死并发心源性休克的患者,在经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）早期应用IABP的患者中其预后要优于PCI术后再给予IABP治疗的患者。

然而在一项复杂高危冠心病PCI前预防性植入IABP与常规治疗的随机对照研究BCIS－1，提示PCI术前置入IABP不能减少28dMACE（15.2％vs.16％），6个月病死率差异也无统计学意义（P＞0.05）。

对于是否预先给予IABP仍存在争议，但对于CHIP患者，其改善血流动力学的效果已被多数医生认可，IABP可能使其受益。

不管有无合并心源性休克，目前预防性应用IABP的循证医学证据不足，有待于进一步的研究数据。

  Impella系统是一种新型的左室辅助装置，是一种真正的微轴泵，主动将左心室氧合血液泵入到升主动脉，从而减低左心后负荷，提高心输出量，改善冠脉灌注，它对心脏做出的巨大的贡献不仅体现在能维持心输出量和平均动脉压力方面,更体现在对心脏全部血流的泵动力和减少压力波的搏动方面。

目前最大的一项回顾性研究[16]入选了从2009年1月到2016年12月，来自美国1010家医院的15,259人有AMICS。

结果显示PCI术前使用Impella的患者院内生存率明显升高（59％vs52％,p＜0.001），证实了Impella具有良好血流动力学稳固的效果。

另外动物研究及临床研究均显示，Impella可降低缺血和再灌注时的心肌氧耗，缩小梗死面积，用于顽固性休克的短期过渡性治疗。

Impella在高危冠心病PCI患者中应用也进行了前瞻可行性研究（PROTECTⅠ），2006年7月在7个心脏中心共入选了20例非急诊的高危PCI患者，其中无保护左主干14例，初步证实其有效性及安全性。

随后一项前瞻性、多中心、随机对照试验PROTECTⅡ研究证实，在非急诊高危冠心病PCI患者中对比研究Impella和IABP的安全性和有效性，Impella减少了33％的心脏及血管病的风险和30d内肾功能不全。

上述研究证实，Impella可在CHIP患者PCI中提供安全、有效的血流动力学支持。

  ECMO是一种模仿心肺机的装置,它提供了高水平的心脏支持,并且是涉及主要氧合问题时治疗低氧血症的最佳装置。

使用ECMO不仅可以维持机体正常的氧合水平,还能改善全身的组织灌注、降低心肌氧耗,为各类原因所致的心源性休克患者心功能恢复争取时间。

并且ECMO的证据最早也是来源于各种原因导致的心源性休克的患者。

LORUSSO等[17]及Sheu等[18]研究均支持ECMO可以改善患者预后，但是缺少以死亡率为终点的临床随机对照研究证实，所以其对于心源性休克患者的疗效仍存在质疑；但是ECMO在高危患者PCI中的作用是得到肯定的，曾经有小样本研究结果提示在高危冠心病的PCI术时行ECMO支持能够取得临床获益[19]。

对于ECMO的脱机率及脱机死亡率备受关注，日本最新研究[20]统计当地5252例在院给予V－AECMO支持治疗患者出院率和生存率时发现，4658例心源性休克患者脱机率64.4％，脱机后在院死亡率37.9％。

高龄及体重指数过大或过小等因素与患者在院死亡率有着密切的关联，因此植入前的评估非常重要。

2015年SCAI/ACC/HFSA/STS/高危冠心病PCI术使用心脏辅助装置的建议指出：

ECMO在患者合并有低氧血症或右心衰竭时可使用[21]。

2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南的建议：

对于ECMO等左心室辅助装置，可降低危重患者的PCI病死率，有条件时可选用，2017ESC指南中对ECMO的推荐级别为Ⅱb/C，用于AMI合并CS的短期循环支持。

四、总结

  “CHIP”的提出是临床现实的需求，在临床实践中我们不可避免地会遇到此类患者，虽然病死率非常高，但我们不能因此就放弃对此类患者的救治，正是因为“CHIP”的救治困难，所以更加需要专门的心脏团队来提供最佳的治疗以改善患者的生存率，从而实现医疗的真正价值。

由周玉杰教授团队提出的PIE－2R（Pacemaker+IABP/Impella+ECMO+RespiratorySupport+Revascularization）模式[22]就是整合了当前最佳的救治策略来达到“CHIP”患者最好的救治效果，已在临床实践中创造了多个拯救危重患者生命的奇迹，被证明切实有效，值得广泛推广。