临床路径记录本.docx

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临床路径记录本

临床路径管理登记本

XXX科

2015年

临床路径管理工作制度及流程图

一、院内各科室开展病种临床路径均需遵守本制度。

二、各科室病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，根据本院现有的医疗资源情况，与科室功能任务相适应，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，筛选并确定开展临床路径的病种，并需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

三、设立组织，加强督导。

在院长、业务副院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，隶属于医院医疗质量与安全管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，通过医疗、护理、医技、药学等相关科室对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，质控科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

四、质量控制，统计，评估改进

（一）进入路径病历的选择要求：

1．诊断明确；

2．患者自愿（签署知情同意书）

3．诊疗过程中未出现其他严重的并发症、合并症。

（二）实施过程控制与变异分析。

科室应及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。

（三）科室对实施临床路径的病种需将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症、医院感染率、手术部位感染率、平均住院费用等指标进行统计分析；医务部对实施临床路径管理的病种要进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估，并进行监控。

（四）临床路径质量控制的主要措施

1．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；

2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度；

3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；

4．合理用药、控制院内感染；

5．加强危重患者和围手术期患者管理；

6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

五、各临床科室要高度重视临床路径质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，每月由科室个案管理员对本科室完成的临床路径病例进行统计分析，并按时上报至医务部，切实落实工作责任，保证临床路径管理工作顺利开展。

六、临床路径一般应按以下流程实施：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。

符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，入径患者必须履行知情同意，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析，处理，并做好记录；医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。

（二）进入临床路径的患者应满足以下条件：

诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

（三）出现以下情况时，患者应当退出临床路径：

在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院，转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

（四）设立紧急情况警告值管理制度。

警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。

（五）临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

诊治过程中出现变异的，应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。

对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。

变异的处理应遵循以下步骤：

记录：

医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实，准确，简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

报告：

经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

讨论：

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论，查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。

七、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

八、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

九、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

对于因各种情况必须退出临床路径管理的患者，应进行告知，根据患者情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，患者退出情况应有记录并定期分析总结。

十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、退出临床路径的时间，退出原因等相关信息。

十一、临床路径管理患者出院时应填写《住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档。

十二、奖罚

1．对临床路径开展比较好的科室进行奖励：

实施并完成临床路径管理的，每完成一例给予科室适当奖励。

2．参照卫生部发布的临床专业范围，在我院开展临床路径管理工作的临床专业科室，应严格按照要求逐步开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容。

科室临床路径实施小组成员名单

组长：

实施小组成员：

医疗组组员：

护理组组员：

科室临床路径实施小组及个案管理员职责

临床路径实施小组职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本；

（三）结合临床路径的实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

临床路径个案管理员职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草工作；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

科室临床路径实施病种目录

科室临床路径年度工作计划

一、认真学习有关规定，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

 二、强化监管、务求实效。

科室每月组织相关人员对相关病种进行有计划的综合质量检查，对平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症、医院感染率、手术部位感染率、平均住院费用等指标进行统计分析。

 三、临床路径一般应当按照以下流程实施

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；结果和实施方案通知相关护理组；

 （三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

 （四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

 （五）临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

 四、进入临床路径的患者应当满足以下条件：

诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

 五、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

 （三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）其他严重影响临床路径实施的情况。

六、设立紧急情况警告值管理制度。

警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

 七、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录。

 医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实，准确，简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（二）报告。

 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

 （三）讨论。

 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。

对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

八、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

科室临床路径表单、入径标准、患者知情告知书

科室临床路径监测指标

月小结、季、年度汇总分析与持续改进措施

1月总结分析与持续改进措施

2月总结分析与持续改进措施

3月总结分析与持续改进措施

第一季度总结分析与持续改进措施

4月总结分析与持续改进措施

5月总结分析与持续改进措施

6月总结分析与持续改进措施

第二季度总结分析与持续改进措施

7月总结分析与持续改进措施

8月总结分析与持续改进措施

9月总结分析与持续改进措施

第三季度总结分析与持续改进措施

10月总结分析与持续改进措施

11月总结分析与持续改进措施

12月总结分析与持续改进措施

第四季度总结分析与持续改进措施

年度总结分析与持续改进措施

临床路径管理培训记录

医务部医疗台账督查反馈表

年份

季度

月份（按督查时间列）

2015年

第一季度

1月

2月

3月

第二季度

4月

5月

6月

第三季度

7月

8月

9月

第四季度

10月

11月

12月