IVAS各项管理制度.docx

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IVAS各项管理制度

PIVAS各项管理制度

第一章静脉用药调配中心管理制度

第一节静脉用药调配中心各项工作制度

一、工作总制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

二、文件管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

三、安全工作制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

四、工作质量监控制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

五、临床药师参与临床静脉药物治疗制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

六、交接班制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

七、医用耗材管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

八、职业防护制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

九、审核处方制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

十、摆药制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

十一、核对制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

十二、辅助与配置制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

十三、复核包装与发放制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

十四、清场清洁消毒工作制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

十五、临床调研制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

十六、废弃物处理管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第二节药品管理制度

一、二级药库工作制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

二、质量信息管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

三、药品贮存、储存制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

九、共享药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

十三、退药制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第三节静脉用药调配中心教学、科研管理制度

一、教学管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

二、带教人员选拔任用制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

三、带教工作制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

四、“三基三严”培训学习制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

五、各级药护人员继续教育制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

六、进修人员管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

七、实习生管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

八、工作人员培训及考核制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第四节静脉用药调配中心人力资源管理制度

一、静脉用药调配中心药护人员岗前培训．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

二、药护人员分层次管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第二章静脉用药调配中心人员及岗位职责

一、主任职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

二、护士长职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

三、各级药师（士）职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

四、临床药师职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

五、各级护师（士）职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

六、质量控制小组职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

七、工人职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

八、静脉用药调配中心各岗位职责............................................

第三章静脉用药调配中心工作流程

一、审方工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

二、排药工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

三、核对工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

四、配置工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

五、TPN配置流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

六、复核包装及运送工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第四章静脉用药调配中心医院感染的预防与控制管理

一、医疗废物法制化管理重申规定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

二、医院感染的控制方案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

三、医疗废物交接、登记、转运制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

四、PIVAS的医院感染管理要求...........................．.............

五、PIVAS药物配置期间的安全控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

六、PIVAS一次性使用无菌医疗用品的管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

七、PIVAS消毒灭菌效果的监测．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

八、PIVAS的医疗废物管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

九、PIVAS医疗废物处理原则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第五章静脉用药调配中心应急预案

一、预防措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

二、差错事故处理应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

三、电脑网络故障应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

四、风机设备故障应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

五、停电应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

六、停水应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

七、泛水应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

八、失火时紧急疏散应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

九、失窃时应急处理预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

十、人力资源紧急调配应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

十一、细胞毒药物的溢出应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

十二、医疗废物意外事故的紧急处理预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第一章静脉用药调配中心管理制度

第一节静脉用药调配中心各项工作制度

工作总制度

一、负责本院住院病人静脉药物的配置，监督合理用药，调配药品、保管药品、药品消耗统计、盘点等工作。

二、审方时，严格按照“四查十对”审核，密切注意药物之间的相互作用、配伍禁忌，如有疑问及时与病房医师联系，准确无误后方可调配药物。

拒绝调配有配伍禁忌、滥用药品、超剂量等不合格的处方。

如患者因病情确实需大剂量用药，可遵照“双签字”制度，让负责该患者的医师双签字，并说明病情及原因后发药。

三、调配时，严格按照操作规程，一丝不苟，严格执行医嘱，按处方要求和药物剂量进行无菌配置。

四、核对成品药时，按处方要求，逐项对照核对。

五、药品定位存放，定期检查质量，定期检查药品效期、批号。

对变质、破损药品登记制表，经中心主任批准报废处理。

六、严格执行国家物价政策，药品调价时及时制表报盈亏信息。

七、实行月盘点制度，盘点准确，账物相符，误差率为±0.3%。

八、遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗、不串岗，保持室内清洁卫生，安静有序，做好安全保卫工作。

九、建立差错事故登记制度，发生重大差错事故时必须及时向上级报告。

文件管理制度

一、有关PIVAS工作的不合格处方修改记录、网络系统正常运转及故障时相关记录、处方双签字、药品出入库、药品抽检和相关特殊保存记录、有关配置环节的各项记录、质量控制与整改记录、药品配送与验收记录、病房医护人员及患者反馈与整改记录等各项工作均需有相关文字记录，有效保护患者、病房医护人员及调配中心的合法利益。

文件繁多，且具有法律效益，特制定该文件管理制度。

二、PIVAS文件由护士长负责管理，护士长不在时由总务人员负责管理，各班次工作人员均须按管理要求执行；

三、PIVAS文件要定点存放，各文件、表格单按要求排列整齐，不得丢失，不得随意涂改，用后必须放回原处；

四、PIVAS各种文件按规定书写与记录，护士长要定期检查，发现书写不规范时，及时指正，确保质量。

五、各种文件按照相关规定中的保管期限妥善保管。

相关规定中没有保管期限的，应保存至最后一次纪录后2年方能销毁。

安全工作制度

一、药品的安全管理、安全调配、设备的安全使用及相关文书表格的使用和管理，是PIVAS安全管理的重中之重，它直接影响着病人和医院的利益及科室运转的成败。

防患胜于未然，针对安全管理的方方面面，制定该项制度。

二、PIVAS应配备品种、数量充足的消防设施，包括消防栓、干粉及泡沫灭火器。

工作人员应熟练掌握消防器材的使用方法。

三、易燃、易爆物品应设置符合消防要求的专库保管。

使用场地应有禁明火标志。

使用中应注意避免洒落地面或流入下水道。

使用后剩余物品应放回专库。

四、对细胞毒性药物应按操作规程配置。

配置和使用时应有防护设施，以免伤害眼睛、暴露的皮肤及衣物。

五、毒性药品使用应按特殊药品相关管理办法执行。

六、对玻璃制品及易损伤人体皮肤的物品在处理和使用时应小心，并有防护措施。

七、对电器设备应在使用前检查有无漏电情况，确认正常后方可使用。

八、对水、电、气的阀门或开关，除清场时检查外，还应有专人负责检查。

九、任何人不得私配药库钥匙，负责人持有二级库钥匙，按时开关，不得将钥匙交与他人保管。

十、所有工作结束离开工作场所时，应检查门窗是否关严、锁好，并确认。

十一、个人贵重物品不得存放在休息室内，更不得带入工作场所。

工作质量监控制度

一、有反馈有监督方见工作成效，PIVAS在摸索中发展，为保障药品调配质量，建立各环节工作质量监控和反馈机制，以保证及时发现工作问题和差错隐患，提升服务质量。

二、工作目标：

对审方、排药、核对、配置、复核等环节工作质量检查，发现问题后及时指正、通告，使相关人员及时汲取教训。

总结问题发生的根源以改正工作中存在的不足，全力保障配置质量安全、可靠，全心全意为患者用药服务。

三、工作内容：

（一）每天7am-9am，由工作经验丰富的同志负责对配置间内配置质量、复核质量进行监控、指正，发现任何违规问题例如配置人员违反无菌操作原则等，立即指正。

（二）每天2pm-4pm，由2位经验较为丰富的工作人员对核对质量、卫生质量、药品管理质量进行检查，发现问题后，与责任人一同处理，使责任人及时汲取教训，改进工作方法，杜绝再犯类似差错。

（三）工作质量监控中发现的各种问题，需及时交接班，以及时制止问题的恶化，保障配置质量安全性。

（四）由固定人员在月底进行总结、打印，装订成册，以进一步指导PIVAS工作的发展。

现我PIVAS存有《PIVAS工作质量监控表》《PIVAS药品管理质量监控表》2种质量监控文书。

四、注意事项

（一）工作目标是全心全意保障患者安全用药，要求各位工作人员端正工作态度，发现问题，勇于及时指正，不抱怨、不当“老好人”；

（二）问题发生后，责任人应立即如实反映情况，反省差错教训，引起他人警惕，以及时制定更正措施，也帮助科室制定此类问题的解决方案；

（三）检查质量时，不可流于形式，使质量监控工作费时费力且无效，否则当问题发生后，质量监控人员同样负有责任、接受惩罚。

因此应注意全方面、有侧重点寻找问题。

检查卫生状况时，应格外注意死角问题。

临床药师参与临床静脉药物治疗制度

一、随着科技的进步，药品更新换代也愈发加快，临床医师相对跟不上药品信息发展的速度，为更加合理地保障病人用药，临床药师走进病房，贴近患者，针对病人病情和医师医嘱，给予专业的药学服务，提出合理性用药方案或建议，特制定该项制度。

二、在明确临床药师职责的情况下，建立健全临床药学工作制度，充分发挥临床药师在医院临床工作重点的作用，完成好历史赋予药学工作者的神圣使命，真正做好促进临床合理用药、保障人民健康。

三、深入临床了解药物应用情况，对临床用药提出改进意见；

四、参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出合理建议；

五、指导护士做好药物请领、保管和正确应用、配置等工作；

六、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；

七、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；

八、分析临床用药，逐步开展药物评价和药物利用研究。

交接班制度

一、PIVAS工作人员实行五班轮岗制，值班人员应严格遵照排班表值班。

二、每班次必须按时交接班、接班者提前15分钟到岗，清点各种物品及毒麻药品，掌握当日各工作环节情况，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作、遇到特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离开。

交班者必须写好书面交班，处理好用过的物品，应为下一班次做好用物准备。

四、交班时要具体到各个细节，不得有遗漏，交班过程中发现药品、物品交代不清，应立即查问，接班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

五、各项表格文字记录应由具有职业资格的人员书写，如进修或实习药师（护士）书写交接班时、应由带教老师负责修改并签名。

六、交班内容应全面客观真实、该班次发生或所遗留的问题要详细交接，不得吞噬信息，任何工作人员都要正确描述事实真相、不得隐瞒实情，以免延误问题处理或给下一班次造成重大隐患。

七、晨会交接班由主任、护士长主持，全体人员应当严肃认真听取各班次的交班内容。

必须做到交班记录要写清，口头要讲清，各环节现场要看清，所有问题必须交接清楚，交接不清不得离岗。

八、给予监督机制、质量控制小组适时监督，发现问题及时指正，防止交接班流于“形式”。

九、工作人员对重点内容作详细记录。

医用耗材管理制度

静脉用药调配所用医用耗材和物料应当按规定由医疗机构药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。

一、医用耗材和物料的的请领、保管与养护应当有专人负责，做到定位、定物、定量。

二、应当有适宜的储存室，按其性质与储存条件要求分类定位存放，不得堆放在过道或洁净区内。

一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20—25cm、距天花板50cm、距墙壁≥5cm。

三、无菌物品入库时，应严格抽检，检查包装是否潮湿、密封性、完整性、有效期、失效期、批号、产品合格证等，无菌物品与非无菌物品分别放置，标示清晰醒目，按有效期先后顺序摆放，效期近的先用，不得与其他物品混放。

四、静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，严格抽检，发现问题立即退回。

使用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。

职业防护制度

针对在药物配置及操作过程中可能出现的药物溢出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤、呼吸道、消化道被动吸收细胞毒性药物，形成潜在的身体危害，为确保静脉用药调配中心（简称PIVAS）工作人员职业安全，尽可能的降低职业风险，特制定本制度。

一、PIVAS职业损伤的危险因素

（一）机械性因素

主要是配置过程中被配置药物的针头刺伤、玻璃安瓿割伤而引起的损伤。

（二）化学性因素

主要在配置细胞毒性药物的过程中，会出现药物溢出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤、呼吸道、消化道被动吸收细胞毒性药物，形成潜在的身体危害，经常接触可能引起白细胞减少，自然流产率增高，而且有致畸、致突变的潜在危险。

（三）心理性因素

在PIVAS工作的压力中有：

心理压力、工作负荷及工作危险等。

（四）工作性质对工作人员造成的损伤

由于长时间同一姿势高强度的工作，可能带来的肩周炎、颈椎病等疾病的潜在危险。

（五）工作环境对工作人员造成的损伤

相对密闭的工作环境、机器发出的噪音等给工作人员心里、身体造成一定的压力，从而造成一定的损害。

二、防护对策

（一）强化职业安全教育

定期加强PIVAS工作人员的职业安全教育，提高健康防护意识是减少职业损伤的关键。

管理者首先应该建立职业安全观，树立以人为本，促进健康的管理理念，加强对工作人员理论培训、自我防护意识的教育，强化预防观念，严格执行操作规程和安全防护措施，应用多种方法宣传职业安全与防护的重要性与重要意义，如；制作宣传册、制作宣传板、举办“职业防护”、“预防针刺伤”等专题讲座，提高防护能力。

（二）加强规范化管理

管理者从决策上重视安全防护，有相应的监督机制，组织和制定严格的防护方案，定期为工作人员进行体检，合理安排休息、休假，保护工作人员合法权益。

（三）完善防护设施

设有百级层流生物安全柜、水平层流台，提供防护用品和设备，把对工作人员的损害减少到最小。

（四）实行人性化管理

合理配置工作人员，体谅工作人员工作的繁重，减少工作人员工作超负荷现象，妥善处理人际关系，营造良好的工作氛围，从而减轻工作人员压力。

医院为全体在职、在岗护理人员提供免费体检，每年体检一次。

（五）自我心理调适

定期组织工作人员学习心理健康知识，或进行心理指导，学会调整自身心态，应对压力的有效方式，掌握减压的方法，如放松、回避、疏泄、转移、自我暗示、锻炼等。

三、教会工作人员掌握正确自我防护技术

（一）避免机械性损伤

教育工作人员在工作中要注意力集中，操作规范熟练，并对使用过的针器、锐器做安全处理，不要将针头套回针帽；使用过的针器、锐器应尽快投入锐器盒，容器外表应有醒目标志；出现针刺伤时，立即用肥皂水和流动的水冲洗伤口，挤出伤口的血液，然后用0．5％碘伏、75％酒精消毒后包手。

（二）避免化学性损伤

1、配药前准备

（1）配置细胞毒性药物需在百级层流的生物安全柜内进行，生物安全柜按要求进行年检，配药前30分钟开启风机。

使用防护屏障、穿一次性防护服、戴双层口罩、帽子、两副乳胶手套、戴护目镜或防护面罩。

（2）操作室要分清洁区和污染区，操作台覆盖一次性防渗漏防护垫。

2、配药操作规程

（1）严格按照无菌技术操作原则进行各项操作。

（2）在操作台中央部位进行配药操作。

（3）配置细胞毒性药物时，避免正压或强负压操作，防止产生气雾，应推入等量空气，将药液吸出。

（4）打开玻璃安瓿药物配置时，应轻敲其顶部和颈部，使用无菌纱布包裹瓶颈，如药液为粉剂将溶媒沿瓶壁注人瓶底，待药液浸透后再混匀。

（5）抽取药液量不能超过注射器容量的3／4，防止注射器活塞脱出。

（6）手套破损时及时更换。

（7）若不慎将药液溅到皮肤上，应立即用肥皂水和大量清水局部冲洗至少15分钟。

（8）药液配置好放在防渗漏无菌巾上备用。

（9）若配置过程中发生大小剂量溢出，应遵循大小剂量溢出处理原则。

3、配药后废物处理

（1）立即对废物进行分类、收集，化疗药物性医疗废物应与其他医疗废物严格分开。

（2）配置后产生的废物及污染的物品放入双层黄色医疗垃圾袋中，针头、玻璃安瓿分别放入锐器盒中，3／4满时封口，并注明“化疗药物性损伤性废物”。

（3）操作完毕后，脱去手套用肥皂及流水彻底洗手。

（4）操作结束后，风机继续运转30分钟后关闭。

审核处方制度

一、审方人员应逐项审核静脉用药医嘱，确认其正确性、合理性与完整性。

对处方或用药医嘱存在错误的，应当及时反馈处方医师，请其调整。

因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当