诊断治疗方案版.docx

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诊断治疗方案版

急性白血病（AcuteLeukemia,AL）

一.诊断标准：

参照WHO2008版诊断标准及分类

二.初次诊断病例检诊项目：

必须项目：

1．基本检查

（1）血、尿、粪常规、血型

（2）血生化：

肝功能（GOT、GPT、TBIL、DB、TP、A/G）、肾功能（BUN、Cr）、血糖、乳酸脱氢酶（LDH）、电解质（Na、K、Cl、Ca、P、Mg）

（3）血沉、C-反应蛋白、凝血全套、纤溶系列、血栓弹力图、蛋白电泳、免疫球蛋白

（4）乙肝五项、血清四项（HbsAg、HCV抗体、HIV抗体、梅毒抗体）。

（5）胸部平片、心电图、腹部B型超声检查（肝、胆、胰、脾、肾）

　2．特殊检查

（1）骨髓穿刺涂片细胞分类，细胞化学染色。

（2）染色体及特殊异常基因重排检测，FISH染色体检查。

（3）细胞免疫分型。

（4）HLA版配型：

对可能进行造血干细胞移植的病人应在治疗开始前做HLA配型。

（5）脑脊液检查。

选择项目：

（1）DIC全套、PPD试验。

巨细胞病毒、EB病毒，结核三项。

骨髓活检。

细菌、真菌培养。

头、胸、腹部CT

三.完全缓解后再次住院病人检查项目：

1.骨髓穿刺常规分类，特异染色体及特异基因微小残留病定量检测，肝肾功能，免疫球蛋白，三大常规，凝血功能常规，血清四项。

每次化疗前、化疗后化验血栓弹力图；

2.每次复查骨髓均必须留取骨髓细胞以备将来可能进行的检查。

3.腹部超声，胸片。

必要时胸腹CT。

4.中枢系统白血病防治：

腰椎穿刺、鞘内注射。

脑脊液送检生化、常规、找瘤细胞。

（1）MTX10mg＋地塞米松5mg缓慢鞘内注射；

（2）或者，阿糖胞苷50mg＋地塞米松5mg缓慢鞘内注射。

（3）或者，三联鞘内注射：

MTX10mg＋阿糖胞苷50mg＋地塞米松5mg缓慢鞘内注射；

注意：

1.所有住院病人必须有血型记录。

2.长春新碱类药物绝对不可以鞘注！

血液系统肿瘤化疗期间支持治疗

（1）止吐：

格拉司琼3mg静滴1/日

托烷司琼5mg静注1-2/日

恩丹西酮4-8mg静注1-2/日

（2）高尿酸血症防治：

水化、碱化尿液，每日输液量1500－3000ml／m2

别嘌呤醇0.1－0.2口服3/日

碳酸氢钠片1.0-3.0g口服3/日

4%碳酸氢钠125－250ml静滴1~2/日

补液、利尿

（3）止血：

对于有出血倾向的患者无论有无凝血功能异常或者有无血小板减少均可使用止血敏和/或安络血（或卡络磺钠）

止血敏4.0静注1-2/日

安络血10mg静注1-2/日

卡络磺钠

饮食减少、使用广谱抗生素时间长者应加用维生素K1或口服维生素K4

VitK110mg静注1/日

存在原发性纤维蛋白（原）溶解者可加用抗纤溶药物：

止血芳酸（氨甲苯酸）（慎用）

止血芳酸0.25-0.5静注2-3/日

其他止血药物：

血速宁（氨甲环酸）0.4-0.8静注1-2/日

立止血1Ku静注1-2/日（必要时）

输注机采血小板悬液：

血小板计数小于10×109/L者必须输注，10-20×109/L者有出血症状时必须输注，20×109/L以上一般不需要输注。

（4）含有皮质激素的化疗方案须同时注意保护胃粘膜，应用抑制胃酸分泌的药物：

甲氰米胍、雷尼替丁、法莫替丁、泮托拉唑、奥美拉唑等，预防应激性溃疡、消化道出血。

（5）补液、纠正水电解质紊乱

（6）输浓缩红细胞改善贫血

（三）合并症和/或加杂病的治疗：

1．感染、鼻衄预防：

洗必泰鱼肝油滴鼻4/日

1:

5000呋喃西林液含漱口4/日

外阴、肛周冲洗/坐浴1-2/日

2．感染治疗：

化疗后骨髓抑制期间、老年血液病病人合并感染者，易于并发感染性休克，必须在发热的第一时间采取降阶梯治疗的策略，应用较强的、主要针对革兰氏阴性杆菌的抗生素。

细菌感染

•一般感染：

氧哌嗪青霉素3.0-4.0gVD3/日

阿米卡星0.2gVD2/日

环丙沙星0.2gVD2/日

第二代头孢菌素2.0gVD2-3/日

•中、重度感染（菌血症、败血症、WBC<1.0×109）

头孢他啶（凯复定,复达欣）2.0gVD2-3/日

亚胺培南（泰能）0.5-1.0gVD2-3/日

美洛培南（美平）0.5-1.0gVD2-3/日

马斯平2.0VD2-3/日

哌拉西林/他左巴坦/三唑巴坦/舒巴坦3.0-4.5gVDq8h

氨基糖甙类抗生素

万古霉素0.5-1.0gVD1/12h

真菌感染:

伊曲康唑0.2口服1/日

两性霉素B10-25mgVDqd

伏立康唑200mgPObid

泊沙康唑200mg/5mlPOtid

病毒感染:

阿昔洛韦0.2口服5/日或阿昔洛韦0.25-0.5VD2/日

更昔洛为0.25VD2/日

3.出血

颅内出血：

20%甘露醇250mlIV1/6-8h

速尿20-40mgIV2-3/日

地塞米松10mgIV1-2/日

消化道出血：

云南白药0.5口服3次/日

凝血酶2000u加冰盐水口服

冰盐水100ml口服

去甲肾上腺素8mg+冰盐水150ml分次口服

法莫替丁20mgIV1/12h

咯血：

垂体后叶素10u+5%G.S20ml静注

4．高白细胞（WBC>100×109/L）所致白细胞淤积症、急性肿瘤溶解综合症、高尿酸血症：

化疗同时大量补液3000-50000ml/日；碱化尿液

4%碳酸氢钠125-250mlVD1/12h

别嘌呤醇0.2口服3/日

速尿10mgVD1-2/日

胰岛素+高渗糖VD

血细胞分离机分离白血胞

血液透析

5.骨髓抑制，全血细胞减少：

成分输血。

G-CSF150-300μg/d皮下注射，适用于化疗后白细胞计数<0.5×109/L、合并严重感染患者。

G-CSF可以刺激髓系白血病细胞生长，因此AML化疗后骨髓抑制期间慎用G-CSF。

I.AML（非APL）诱导化疗方案

急性非淋巴细胞白血病遗传性及分子生物学危险度分组标准

预后等级

细胞遗传学

分子生物学

预后好

inv（16）

t（8;21）

t（16;16）

正常核型伴有单独NPM1突变或CEBPα突变

预后中等

正常核型

单独+8

单独t（9;11）

其他异常

t（8;21）或inv（16）伴有C-KIT突变（或Y染色体缺失，参考）

预后差

复杂核型（≥3条）

-5

-7

5q-

7q-

11q23异常,除外t（9;11）

inv（3）

t（3;3）

t（6;9）

t（9;22）

正常核型伴有FLT3-ITD

一.初治白血病诱导：

1.标准方案：

MA或IDA（3+7方案），系首选方案、适用于多数患者。

适应症：

确诊AML（APL除外），年龄<60岁，一般情况尚可（ECOG体能分级≤2级），无严重心、肾、肺合并症；如果年龄65~75岁、其它条件相同，药物剂量可适当减小（按以下剂量减少1/4~1/2）。

MA方案：

MTN：

10-12mg/m2/d,ivdripd1~3（要求≥10mg/m2/d）

Ara-C:

50-75mg/m2Q12h持续ivdrip（>3h）,d1~7

DA（3+7方案）：

DNR:

45-60mg/m2/d,iv,d1~3

Ara-C：

用法、用量同上

IdA

IDA:

10-12mg/m2/d,iv,d1~3）（NCCN推荐剂量12.5/mg/m2）（要求≥10mg/m2/d）

Ara-C:

50-75mg/m2Q12h持续ivdrip（>3h）,d1~7

2.参考方案：

适应症同标准方案。

（1）DA（3+7方案）：

DNR:

60-90mg/m2/d,iv,d1~3

Ara-C：

用法、用量同上

（2）HA（7+7方案）

HHRT:

3~4mg/m2/d,ivdrip,d1~7

Ara-C:

用法、用量同上。

3.CAG方案：

适应症：

满足以下≥1种情况时：

（1）一般状态较差（ECOG体能分级3~4级）；

（2）有较明显的心、肺、肾合并症；（3）BM低增生；（4）年龄>75岁。

G-CSF:

300ug/d,sc,d1~14（如果血WBC>10⨯109/L时可减小剂量，WBC>20⨯109/L时停药）

Ara-C:

10mg,sc,q12h,d1~14

Acla:

10mg,ivdrip,d1~10

化疗后观察评估：

一.1停化疗第7-10天（骨髓抑制期）复查骨髓象：

1.存在明显的残留白血病细胞（＞10%），身体情况允许进行双诱导治疗：

标准剂量Ara-C+蒽环类（与第一阶段治疗不同的蒽环类）。

2.残留白血病细胞＜10％：

等待恢复。

二、停化疗第21天左右复查骨髓、血象：

1.完全缓解:

进入缓解后治疗，不用原方案巩固治疗。

2.增生低下、留白血病细胞<10%时，等待恢复；

3.残留白血病细胞>10%时，开始下一疗程（参考双诱导治疗的方案或诱导治疗失败的方案）。

三、难治/复发患者的诱导化疗：

定义：

初治患者经1疗程上述方案化疗未达PR，或经2个疗程诱导方案化疗未达CR，或患者CR后半年内复发（趋势）或多次复发。

1.化疗方案替换：

首选FLAG方案，也可酌情考虑如下方案：

（1）未用过IDA方案者，依情选用IDA（±VP-16）；

（2）用过DA或IDA方案者，选用MA、HE（7+7）或CAG方案等。

2.临床试验：

例如

（1）FLAG方案：

Fludarabine30mg/m2/d,ivdrip（>30min）,d1~5

Ara-C2g/m2/d1/日,ivdrip（>4h）,d1~5（Fludarabine之后4小时用）

G-CSF300ug/d,sc,d0至ANC恢复

（2）中大剂量Ara-C（1.5-2g/m2，Q12hd1-4）联合蒽环类化疗。

注：

复发/难治患者经上述治疗后无论是否CR，若条件允许并有合适供者，则应尽快进行Allo-HSCT。

II.AML（非APL）缓解后治疗方案

以高剂量Ara-C为主的强化治疗方案，适于经诱导治疗达到CR的病例。

1.病人要求：

年龄<60岁成人初治AML（非APL），无严重的脑、心、肺、肝、肾等疾病；年龄>60岁，或有其他不适于本方案情况者可酌情减量。

2.血象和骨髓象：

每个疗程开始前血小板计数恢复至100×109/L以上，白细胞计数2.0×109/L以上；骨髓增生活跃或以上、处于CR状态。

3.有适应症或条件进行Allo-HSCT者，不用完成所有疗程（1疗程中-大剂量Ara-C后）即可进行移植。

4.有特异的异常基因可以作为微小残留病监测标志的病人，分子生物学转为阴性者、且预后良好组的患者缓解后强化2疗程可以考虑Auto-HSCT，强化第2疗程的中大剂量Ara-C作为动员方案，动员采集自体外周血干细胞。

A.强化治疗首选方案：

Ara-C1.5-2.0g/m2iv（>3h）Q12hd1、3、5×4疗程。

每疗程休疗4~6周。

完成4疗程并休息3个月后，交替给予标准DA（或IDA）及标准MA方案各2疗程，每疗程间隔3个月。

DA、IDA、MA剂量及用法同诱导缓解。

此后停止治疗，随访观察。

B.强化治疗备选方案：

Ara-C2-3g/m2iv（>4h）Q12hd1、3、5×3-4疗程。

结束后停止治疗、随访观察。

C.预后良好组：

强化2疗程，在强化的第2疗程动员采集自体外周血干细胞，然后进行Auto-HSCT。

中危组在缓解后直接进行异体造血干细胞移植，或以中高剂量Ara-C强化治疗2疗程行自体造血干细胞移植。

高危组缓解后可不做强化治疗直接行异基因造血干细胞移植；无合适供体者，可在以中高剂量Ara-C强化治疗2疗程后行自体造血干细胞移植。

D.年龄≥60岁，≤75岁：

缓解后行中剂量Ara-C0.5-1.0g/m2iv（>3h）Q12hd1~4、标准剂量MA、HA、DA方案交替化疗8疗程（约2年包含诱导化疗在内共10疗程）。

III.中枢神经系统白血病（CNSL）防治

建议所有病例在诱导和巩固强化治疗前给予鞘内注射以预防CNSL，对明确有CNSL患者需更积极治疗。

①鞘内注射

甲氨喋呤10mg+地塞米松5mg+注射用水4-6ml

阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg+注射用水4-6ml

甲氨喋呤10mg+阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg+注射用水4-6ml

②头颅放疗

急性非淋巴细胞白血病（非APL）备选方案

以下备选方案均不规范，均为我科以往曾经使用过活文献中有记录的方案，仅限于复发难治性白血病挽救性治疗参考。

巩固、强化治疗：

获得完全缓解者原方案巩固1-2个疗程，然后强化治疗。

DA方案柔红霉素40-50/m2VDd1-3

阿糖胞苷0.5g–1.0/dVD2/日连用3-5天

HA方案三尖衫酯碱2.5-4/m2VDd1-7

阿糖胞苷0.25-0.5gVD2/日连用3-5天

CEA方案环磷酰胺1.0-1.5VDd1

足叶乙甙100mg/dVDd1-5

阿糖胞苷0.25-0.5gVDd1-5

MAE方案米托蒽醌10mg/dVDd1-3

阿糖胞苷0.25-0.5gVDd1-52/日

足叶乙甙100mg/dVDd1-5

DAE方案柔红霉素60mg/dVDd1-3

阿糖胞苷0.25-0.5VDd1-52/日

足叶乙甙100mg/dVDd1-5

HAE方案三尖衫酯碱4mg/dVDd1-5

阿糖胞苷0.25-0.5gVDd1-5

足叶乙甙100mg/dVDd1-5

IA方案去甲氧柔红霉素10mg/dVDd1-3

阿糖胞苷2g/dVDd3-5

IAE方案去甲氧柔红霉素10mg/dVDd1-3

阿糖胞苷0.5-1.0gVDd1-5

足叶乙甙100mg/dVDd1-5

AMSA+Ara-C：

AMSA75mg/m2/d,ivdrip,d1~7

Ara-C50~75mg/m2,q12h,sc或ivdrip,d1~7

亚砷酸+维生素C：

As2O310mg/d,ivdrip（>3h）,d1~28

Vit.C1.0g+5%GS100ml,ivdrip,d1~28（每次As2O3结束后）

以上方案可根据个体对治疗的反应序贯或交替巩固6~8疗程，每二疗程之间间隔2周左右。

复发、难治急性非淋巴细胞白血病的治疗：

MA方案米托蒽醌10-12mg/m2VDd1-3

阿糖胞苷1-2g/m2Q12hVDd1-4

MAE方案米托蒽醌10mg/dVDd1-3

阿糖胞苷200mgVDd1-5（7）

足叶乙甙100mg/dVDd1-5

（可根据患者血象适当减低Ara-C,VP-16的剂量）

DAE方案柔红霉素40mg/dVDd1-3

阿糖胞苷0.25-0.5VDd1-52/日

足叶乙甙100mg/dVDd1-5

IAE去甲氧柔红霉素10mg/dVDd1-3

阿糖胞苷75-100mgVDd1-7

足叶乙甙100mg/dVDd1-5

急性早幼粒细胞白血病

1.检查项目：

入院后急诊查凝血功能和纤溶系列（包括FDP和D-二聚体）、血栓弹力图、染色体、FISH、PML\RARα基因重排检测，余同急性白血病检查项目。

2.怀疑诊断立即给予维甲酸治疗；明确诊断后诱导缓解治疗方案：

维甲酸联合亚砷酸

（1）维甲酸20mg2次/日，至CR

（2）亚砷酸10mgVD1次/日，×28天（0.15mg/kg.d）

（3）门诊病人在住院前可以单药维甲酸治疗。

（4）初治病人应时刻警惕DIC及原发性纤溶并积极予以处理。

（5）治疗过程中WBC≥30×109/L者去甲氧柔红霉素10mg/m2.d或米托蒽醌10mg/m2.d，隔日一次，不应停止维甲酸治疗。

（6）初诊高白血病患者WBC≥30×109/L：

维甲酸治疗2天后加用去甲氧柔红霉素或米托蒽醌。

3.血小板升至100×109/L以上复查骨髓。

4.缓解后巩固治疗：

MA或IA

米托蒽醌:

10-12mg/m2/d,iv,d1~3或Ida:

10-12mg/m2/d,iv,d1~3

Ara-C:

或75-100mg/m2/d、持续ivdrip>12h,d1~7）

5.维持治疗：

维甲酸联合亚砷酸。

维持治疗期间及其后共2年内每3个月外周血检查一次基因，阳性者在4周内复查骨髓像及基因、流式、染色体。

以后半年一次基因检查。

初治

1-12

13-16

17-20

21-24

25-28

29-32

33-36

维甲酸亚砷酸

化疗2-4疗程

维甲酸

亚砷酸

维甲酸

亚砷酸

维甲酸

亚砷酸

低危组：

化疗2疗程；鞘内注射2次。

中高危组：

化疗4疗程。

鞘内注射4次。

化疗方案：

标准剂量Ara-C+DNR（或Ida）+维甲酸

MTZ:

10mg/m2/d,iv,d1~3（或Ida:

10mg/m2/d,iv,d1~3）（NCCN推荐剂量12.5/mg/m2）

Ara-C:

或75-100mg/m2/d、持续ivdrip>12h,d1~7）

维甲酸20mgBidd1-14

白细胞计数

血小板计数

低危组

≤10,000/mm3

≥40,000/mm3

中危组

≤10,000/mm3

＜40,000/mm3

高危组

＞10,000/mm3

中低危组合并c-Kit或FLT3-ITD基因突变组按高危组处理。

诊断和疗效判断指标：

（一）APL诊断标准：

符合以下1＋2或者1＋3

1．骨髓形态学：

骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞增多,占20％以上。

如果有t（15;17）或者PML/RARA，骨髓中早幼粒细胞可以小于20％。

2．细胞遗传学：

有特异性t（15;17）（q22;q21）

3．分子生物学：

PML-RARα融合基因转录本（RT-PCR/RQ-PCR）阳性

（二）血液学缓解（CR）

1．血象：

中性粒细胞＞1.0×109/L,PLT≥100×109/L

2．骨髓：

早幼粒细胞＜5%,无典型APL细胞，无含有Auer小体的早幼粒细胞。

3．无髓外白血病证据。

（三）分子缓解（MR）

RQ-PCR连续2次检测不到PML/RARA转录本。

随访观察：

治疗前、CR时、每次巩固治疗前；维持治疗期间每3月检查基因一次。

此后（诊断）2年内每3月复查一次。

持续PML/RARα阳性者建议行HLA相合异基因造血干细胞移植。

复发：

继用维甲酸+亚砷酸诱导，达到分子生物学CR者可以行自体造血干细胞移植；不缓解或者持续分子生物学阳性者行HLA相合异基因造血干细胞移植。

急性淋巴细胞白血病诊治方案（试行）：

检诊项目：

1.基本检查：

同急非淋白血病。

2.特殊检查：

（1）骨髓穿刺涂片细胞分类

（2）细胞化学染色

（3）细胞免疫分型，bcr/abl基因重排检测，FISH，染色体。

一、ALL通用治疗方案

（一）预治疗适用于WBC≥50×109/L，或肝脾、淋巴结肿大明显者，为防治肿瘤溶解综合征发生：

泼尼松60mg/d，d-7～-1

或联合长春新碱1.4mg/m2/d，iv,d-7

（二）诱导治疗：

药物

强的松（预治疗）

60mg/m2/d

d-7～-1

甲氨蝶呤鞘内注射

15mg

d-7～-4（任一天）

强的松

60mg/m2/d

d1-14

柔红霉素

50mg/m2/d

d1-3、d15-16

长春新碱

2mg

d1、8、15、22

左旋门冬酰胺酶

6,000U/m2/d

D8、10、12、20、22、24、26、28

环磷酰胺

750mg/m2/d

强的松反应好：

d1、d15

强的松反应差：

d1同上；d15-16500mg/m2Q12h

G-CSF

150µg/m2/d

d17-粒细胞恢复

三联鞘内注射

d1、8

诱导失败挽救化疗方案

药物

剂量

用法

去甲氧柔红霉素

或米托蒽醌

10-12mg/m2

d1-3

阿糖胞苷

2g/m2/12h

d1-4共8次

G-CSF

150µg/m2/d

d9-粒细胞恢复

缓解后强化治疗方案：

下述方案1-31天为1个疗程，共3疗程。

药物

剂量

用法

时间

阿糖胞苷

2g/m2/次

Q12h

d1d2

地塞米松

10mg

Q12h

d1d2

左旋门冬酰胺酶

10000u/m2

QD

d3

G-CSF

150µg/m2/d

d7-13

甲氨蝶呤

3g/m2

持续24h

d15

长春新碱

2mg

QD

d15

6-巯基嘌呤

60mg/m2

d15-21

左旋门冬酰胺酶

10000u/m2

QD

d16

G-CSF

150µg/m2/d

d22-27

环磷酰胺

500mg/m2/d

QD

d29-30

依托泊苷

75mg/m2/d

QD

d29-30

甲氨蝶呤

25mg/m2

QD

d29

G-CSF

150µg/m2/d

d31-粒细胞恢复

三联鞘内注射

d29

后期强化方案

药物

甲氨蝶呤鞘内注射

15mg

d-1

强的松

60mg/m2/d

d1-14

柔红霉素

30mg/m2/d

d1-3、d15-16

长春新碱

2mg

d1、8、15、22

左旋门冬酰胺酶

6,000U/m2/d

D8、10、12、18、20、22

环磷酰胺

500mg/m2/12h

d15Q12h

G-CSF

150µg/m2/d

粒细胞＜0.5G/L～粒细胞恢复

维持治疗

药物

剂量

用法

强的松

40mg/m2/d

d1-7/月共12个月

长春新碱

2mg

d1/月共12个月

甲氨蝶呤

25mg/m2

每周一次共24个月

6巯基嘌呤

60mg/m2/d

每天一次共24个月

CNSL预防：

维持治疗前18GY，同时6-MP60mg/m2/d

CNSL治疗：

诱导化疗期：

D-7～21：

三联鞘注共8次；

巩固治疗期：

每疗程5次d4、9、17、20、29；

颅脑照射：

SCT前15GY，或维持治疗前18GY。

分层治疗原则：

●无合适供体的高危组患者和标危组患者，可以在缓解后强化方案3疗程后考虑进行自体干