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儿科笔记

儿科笔记

一生长发育的一般规律

1.生长发育的连续性、阶段性

2.各系统器官发育的不平衡性

3.生长发育的顺序性一般规律：

由上到下，由近及远，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂。

4.生长发育的个体差异（差异性）

二影响生长发育的因素

1.遗传2.性别3.营养4.疾病5.孕母情况6.生活环境

三体格生长及评价

（一）体格生长常用指标

1.体重

意义：

①了解小儿发育营养情况；②计算临床用药量和输液量。

    一般不超过平均值+-10%；低于15%考虑营养不良；高于20%考虑为营养过剩。

正常新生儿初生体重平均为3kg。

生后前半年平均增长约0.7kg，后半年平均约增长0.3-0.4kg。

故一岁内小儿的体重估算公式为：

  前半年：

体重（kg）=出生体重+月龄7

  后半年：

体重（kg）=出生体重+0.57+（月龄-6）0.4=6+月龄0.25

到1周岁时体重约9kg，2周岁时达12kg，2周岁以后每年仅增加2kg，2-10岁小儿体重可按下公式计算：

  体重（kg）=2年龄+8

2.身高（长）

正常新生儿初生身长平均为50cm，1周岁时约为75cm，2周岁时约为85cm，以后每年增长5-7.5cm，2-12岁身高估算公式为：

身高（长）=年龄7+70

3.头围

正常新生儿头围平均约34cm，6个月时为44cm，1周岁时月46cm，2岁时约为48cm，5岁时为50cm，15岁时接近成人头围，约为54-58cm。

（二）骨骼发育

1.头颅骨发育可根据头围大小、骨缝闭合及前后囟关闭迟早来衡量颅骨发育。

前囟初生时1.5-2.0cm（两对边重点连线），于12-18个月闭合。

    临床意义：

早闭见于头小畸形

          晚闭佝偻病、脑积水

          饱满颅内压增高

          凹陷脱水、重度营养不良

后囟生后6-8周闭合

头颅骨缝3-4个月闭合

2.脊柱发育

3.长骨发育1-9岁腕部骨化中心数目约为其岁数+1

（三）牙龄发育

乳牙出生后6-8个月开始萌出，于2-2.5岁出齐，共20个。

乳牙数可按月龄减4-6推出。

6岁出第一颗恒牙，长在第二前磨牙之后。

7-8岁乳牙逐渐脱落，约于14岁全部换为恒牙，约为32个。

四神经精神发育

（一）脑和脊髓的发育

（二）感知发育：

视、味、听、嗅、触、温度觉及痛觉

（三）运动发育：

由上到下，由近及远，由不协调到协调，由简单到复杂，由粗糙到精细

    1.粗动作：

二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走

    2.精细动作：

4个月上手握物；9-10个月示指；拇指捏起细小东西；1岁可以用笔在纸上乱划；2-3岁会用筷子，并能解开衣扣；4岁能自己穿衣、剪纸、绘画及书写。

（四）语言发育

（五）应物能、应人能

五免疫系统发育特点

小儿免疫系统总的来说是发育尚不够完善，但由于IgG可通过胎盘传给胎儿，于是出生后6个月以内小儿有母体来的IgG以及自身产生的IgG等，此段时间患麻疹等传染病较少，主要是被动免疫在起作用。

第二节儿科保健与疾病预防

@计划免疫

  根据小儿免疫特点和传染病发生情况制定的免疫程序，有计划地使用生物制品进行预防接种，以促进人群的免疫水平，达到控制和消灭传染病的目的。

  根据我国卫生部规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三型湖奴役和疫苗，百、白、破混合制剂，麻疹减毒疫苗和乙肝病毒疫苗5种疫苗的接种。

此外，根据流行季节和地区进行乙脑疫苗、风疹疫苗、腮腺炎疫苗、甲肝疫苗的接种，其中脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫苗常在4岁加强；卡介苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗常在7岁时加强；百、白、破混合疫苗在1.5-2岁时和7岁时各加强一次。

小儿营养需要

（一）能量

碳水化合物、蛋白质、脂肪每克供能量为4kcal，4kcal，9kcal。

小儿对能量的需要包括5个方面：

1.基础代谢所需2.生长发育所需3.食物特殊动力学4.活动所需5.排泄损失能量

1岁以内婴儿约需460KJ（110kcal）/（kg.d），以后可按每3岁减去42KJ（10kcal）/（kg.d）简单估计，到15岁时为250KJ（60kcal）/（kg.d）。

（二）蛋白质  15%

（三）脂肪  35%

脂肪在体内的功能包括①提供能量  ②提供必须的脂肪酸  ③协助脂肪性微生物的吸收  ④防止散热  ⑤机械的保护作用

（四）碳水化合物  50%

（五）维生素和矿物质

（六）水

（七）膳食纤维

二婴儿喂养

（一）母乳喂养

提倡母乳喂养

1.母乳喂养的优点：

⑴降低婴儿死亡率

⑵降低婴儿患病率

⑶提供免疫保护，减少营养不良的危险性

⑷经济、方便、省时、省力、温度适宜

⑸增进母婴感情

⑹刺激子宫复原，减少乳腺癌、卵巢癌的发病率

2.喂养方法

⑴早期开奶，出生后半小时即可让母亲喂奶

⑵按需哺乳，吃饱为度

⑶自4~5个月开始，按时增加辅食，为完全断奶做准备

（二）人工喂养

奶方的配制：

婴儿每日约需能量110kcal/kg；需水分每日150ml/kg。

100ml含8%糖的牛乳供能量约100kcal。

    辅食的添加原则

应遵循循序渐进，由少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种的原则，应在应；而健康、消化功能正常时逐步添加。

维生素D缺乏VitaminDdeficiencydisease

维生素D缺乏症是婴幼儿时期常见的一种慢性营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿，可表现为D缺乏性佝偻病或维生素D缺乏性手足搐搦症。

【病因】

1.日照不足

2.摄入不足

3.生长发育过快

4.疾病因素

5.药物影响

※【佝偻病的发病机制】

　　维生素D缺乏时，肠道钙、磷吸收减少，血中钙、磷下降。

血钙降低剌激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，加速旧骨吸收，骨盐溶解，释放出钙、磷，使血钙得到补偿，维持在正常或接近正常水平；同时大量的磷经肾排出，使血磷降低，钙磷乘积下降，骨盐不能有效地沉积，致使骨样组织增生，骨质脱钙，碱性磷酸酶分泌增多，临床上产生一系列骨骼症状和血生化改变。

（见图）。

　　血磷是体内代谢过程中不可缺少的物质，血磷减少致使代谢缓慢，致中间代谢产物堆积，造成代谢性酸中毒，后者又加重代谢紊乱，剌激甲状旁腺分泌PTH，形成恶性循环。

【佝偻病的临床表现】

（一）精神神经症状

为佝偻病初期的主要临床表现，可持续数周至数月，与低血磷引起的神经功能紊乱有关。

表现为多汗、夜惊、好哭等。

多汗与气候无关，由于汗液剌激，患儿经常摩擦枕部，形成枕秃或环形脱发。

以上症状虽非特异性表现，但在好发地区，可为早期诊断的参考依据。

（二）骨髂表现

1、头部

（1）颅骨软化

（2）头颅畸形“方颅”、“鞍状头”或“十字头”

（3）前囟大，闭合迟，可迟至2-3岁才闭合

（4）出牙晚，可延至1岁出牙，或3岁才出齐。

严重者牙齿排列不齐，釉质发育不良。

2、胸部

（1）串珠肋肋骨与肋软骨交界区呈圆形隆起，象串珠状，以第7～10肋最显著。

向内隆起有时可2～3倍于向外隆起，可压迫肺而致局部肺不张，并易患肺炎。

（2）胸廓畸形膈肌附着处的肋骨，因软化被呼吸时膈肌牵拉而内陷，形成横沟，称郝氏沟（Harrison氏沟），或肋骨下缘外翻；肋骨骺端内陷，胸骨外突，形成鸡胸；剑突区内陷，形成漏斗胸。

3、四肢及脊柱

（1）腕、踝部膨大佝偻病“手镯”与“足镯”。

以腕部较明显，亦易检查。

（2）下肢畸形“O”形腿（膝内翻），或“X”形腿（膝外翻），严重者可发生病理性骨折。

（3）脊柱弯曲：

可有脊柱侧弯或后凸畸形，严重者也可见骨盆畸形（髋外翻），女性严重患儿成年后可因骨盆畸形而致难产。

（三）其它表现

【手足搐搦症的临床表现】

（一）典型症状

1．惊厥

2．手足搐搦幼儿和较大儿童多见。

发作时神志清，腕部屈曲，手指伸直，拇指内收足踝部跖屈，足前部内收（如图）。

3．喉痉挛

（二）隐性体征

在患儿低血钙接近临界水平，但临床尚未出现上述症状时，称隐性手足搐搦症。

此时其神经肌肉应激性增强，刺激周围神经可诱发局部肌肉抽搐，出现以下体征：

1．面神经征（Chvostek氏征）以指尖或叩诊锤叩击耳颧下方的面神经，同侧上唇及眼睑肌肉迅速收缩。

2．手搐搦征（Trousseau氏征）以血压计袖带包扎上臂，加压使桡动脉搏动暂停2-3分钟后出现手搐搦征。

3．腓神经征（Peronea1sign）叩击膝外侧腓骨头上方的腓神经，可见足背屈外翻。

新生儿窒息

新生儿窒息是指婴儿由于产前、产中或产后的各种病因引起的气体交换障碍，在出生后一分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸一直未建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。

新生儿窒息的发病率为5%。

【病因】窒息的本质是缺氧，凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因，都会造成胎儿窒息。

【发病机制】缺氧时新生儿首先出现呼吸改变，继而各器官血液分布和血液生化及代谢有较大变化。

【临床表现】胎儿缺氧早期为胎动增加，胎心率加快>160次／分；晚期为胎动减少或消失，胎心减慢或停搏，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。

临床上根据生后1分钟的Apgar评分将窒息分为轻、重两度，0～3分为重度，4～7分为轻度。

如5分钟评分仍低于6分者，神经系统受损较大。

大多数窒息儿经及时抢救能够恢复，少数继续发展并累及心、脑、肾器官、消化和代谢系统而呈休克状。

【治疗原则】

1.ABCDE复苏方案  A（airway）：

尽量吸尽呼吸道粘液；B（breathing）建立呼吸，增加通气；C（circulation）：

维持正常循环，保证足够心搏出量；D（drug）：

药物治疗；E（evaluation）：

评价。

ABC最为重要，其中A是根本,B是关键。

2.复苏程序

⑴初步复苏步骤：

包括保暖、摆好体位、吸净口鼻咽粘液及触觉刺激

⑵通气复苏步骤：

①触觉刺激②复苏器加压给氧③加胸外心脏按压

④加静脉或气管给药1：

10000肾上腺素⑤扩容纠酸⑥母有麻醉药史的给纳洛酮

⑶复苏技术有效的复苏加压按压，胸外心脏按压及喉镜下经口气管插管。

⑷复苏后观察监护  体温、呼吸、心率、血压、大小便性状、肤色及神经系统症状。

注意酸碱平衡等。

【预防】孕妇产前定期检查；提高产科技术；及时处理宫内窘迫；做好新生儿复苏准备工作。

【预后】慢性宫内缺氧、先天性畸形、重度窒息或5分钟Apgar评分<6，复苏不及时或方法不当者预后不良。

新生儿透明膜病（HMD）

新生儿透明膜病又称新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS），其临床特点为出生后不久即出现进行性呼吸困难，呼吸衰竭；病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征。

【病因和发病机制】

本症系由表面活性物质缺乏而引起。

发病机制：

PS缺乏发生下面变化：

表面活性物质缺乏→肺表面张力增加→肺不张、肺通气不良→缺氧、酸中毒→肺血管挛缩→肺动脉压↑→卵圆孔、动脉导管开放→肺泡壁、脉息血管通透性↑→纤维蛋白沉着→透明膜形成→缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。

【临床表现】

1.多见于早产儿、糖尿病母亲和一部分剖宫产婴儿。

2.生后数小时（4-6h）出现进行性呼吸困难，发绀，三凹征，呼吸骤停，导致呼吸衰竭。

3.胸廓开始隆起，逐渐下陷，呼吸音低，吸气时可闻及细湿罗音，动脉导管关闭时可闻及收缩期杂音。

4.病情一般较重，重者可于3日内死亡；如能存活3天以上又未并发脑室内出血或肺炎者则逐渐好转。

持续胎儿循环新生儿期由于缺氧、酸中毒，造成肺血管挛缩，右心压力增加，造成卵圆孔、动脉导管开放，右向左分流，形成类似胎儿时期的状态称为持续胎儿循环，例如HMD。

新生儿呼吸困难新生儿建立自主呼吸后由于各种原因导致的呼吸急促或节律不整（正常40-45次/分），吸气相和呼气相比例失调，以及呼吸辅助肌动作持续，出现三凹征及鼻翼扇动等都叫新生儿呼吸困难。

【X线检查】特征性表现：

两肺野普遍性透明度降低，可见均匀网状颗粒影和支气管充气征，重者呈“白肺”心界不清。

【诊断】根据生后数小时出现呼吸困难和X线胸片特点即可诊断。

【鉴别诊断】湿肺及胎粪吸入性肺炎多见于足产儿、过期产儿，胃液震荡实试验阳性、X线胸片可作鉴别。

B组溶血性链球菌（GBS）感染的临床及胸片与本病相似，可根据母妊娠晚期感染史、分娩史及母血培养鉴别。

膈疝表现为阵发性呼吸急促和发绀，但患侧胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱或消失。

【治疗】

⑴纠正缺氧

⑵气管给予表面活性物质

⑶纠正酸中毒和电解质紊乱

⑷关闭动脉导管

⑸支持疗法

⑹使用抗生素

新生儿溶血

病因:

１．由于母亲的血型与胎儿（或婴儿）的血型不合，在母亲体内产生一种血型抗体，这种抗体可以破坏胎儿（出生前）或婴儿（出生后）血中的大量红细胞，而引起溶血。

溶血可发生于胎儿期，出生后仍继续不止。

　　２．本病以A、B、O血型不合最常见，其中最多见的是母亲为O型，胎儿（或婴儿）为A型或B型。

第一胎即可发病，分娩次数越多，发病率越高，且一次比一次严重。

尚可见于母亲为A型，胎儿（或婴儿）为B型或AB型，母亲为B型，胎儿（或婴儿〉为B型或AB型，但少见。

胎儿（或婴儿）为O型者，可排除本病。

Rh血型不合引起的新生儿溶血症在我国的发病率较低。

通常是母亲为Rh阴性，胎儿为Rh阳性而血型不合并引起溶血，一般第一胎不发病，而从第二胎起发病，但如果Rh阴性的母亲在第一胎前曾接受过Rh阳性的输血，则第一胎也可发病。

Rh血型不合所致溶血常较A、B、O血型不合为严重。

　　[临床表现]　①皮肤与巩膜（白眼珠）明显发黄，常于出生后24小时内或第2天出现，48小时内迅速加重，血清胆红素浓度急剧上升超过12～15mg／dl，甚至达20mg／dl以上。

　　②均有轻重不等贫血，严重者可引起心力衰竭，全身浮肿。

　　③肝脾肿大。

　　④神经症状如

　　⑤多有发热。

严重病例因呼吸衰竭或肺出血死亡。

发生核黄疸而侥幸存活者，常有神经后遗症，如智力障碍、听力障碍，运动障碍及手足徐动症等。

　　[诊断]　①了解孕妇过去是否有过原因不明的死胎、流产、输过血否，或前几胎小儿有无重度黄疸表现。

　　②检测母、婴的血型（ABO及Rh血型），以确定血型不合的存在。

　　③对婴儿进行各种血清学检查，以确定血型抗体的存在。

如抗体阳性则表明存在ABO血型不合或Rh血型不合。

　　[治疗]本病治疗的重点是采取综合措施以减轻黄疸，降低血清胆红素，防止发主核黄疸。

　　①严密监护黄疸的进展情况，监测血清胆红素水平，防止血清胆红素上升到20mg/dl的危险界限。

　　②药物疗法加速胆红素代谢、排泄、或减少溶血：

a．给肾上腺皮质激素（口服强的松或静脉滴注氢化可的松），静脉滴注血浆、血蛋白和葡萄糖。

b.口服苯巴比妥。

c．中药如三黄汤，（大黄，黄连、黄芩、黄柏、菌陈、山橙），或静脉滴注菌扼黄注射液（含菌陈、扼子与大黄），均有利湿、解毒、利胆、降低胆红素的作用。

　　③纠正酸中毒。

因酸中毒可加重病情。

　　④纠正缺氧，注意保暖和供给足够的营养。

　　[预防]　①在胎儿期即可作出诊断，可取母亲的血做一些免疫学检查，如查出抗体阳性时应对孕妇逐月追踪检查抗体效价的变化，发现抗体阳性后，应给孕妇作综合性治疗，以减少抗体产主，自妊娠4个月起，可口服中药（益母草、当归、白芍、广木香），每日一剂，直至分娩。

必要时应终止妊娠。

　　②对Rh阴性妇女娩出Rh阳性婴儿后，三天内注射抗D免疫球蛋白，对抑制Rh免疫溶血反应效果较好。

新生儿黄疸

定义:

因胆红素在体内积聚而出现的皮肤、巩膜及粘膜黄染的临床综合症。

新生儿胆红素代谢特点:

⒈胆红素生成较多⒉转运胆红素能力不足⒊肝功能不成熟⒋肠肝循环特殊

因此，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的l％～2％，极易出现黄疽。

分类:

（一）生理性黄疸血清胆红素一般在4-5mg/dl，最多不超过12mg/dl。

（二）病理性黄疸

特点①黄疸在24h内出现；②黄疸程度重，血清胆红素＞12mg／dl③黄疸加重快，每日上升＞5mg／dl；④黄疸持续过久（足月儿＞2W，早产儿＞4W）；⑤黄疸退而复现，并进行性加重；⑥血清结合胆红素＞1.5mg／dl。

补充:

新生儿黄疸

新生儿期黄疸的鉴别诊断

病名    黄疸开始时间    黄疸持续时间    血清胆红素    黄疸类型    临床特征      

生理性黄疸    生后2-3天    约1周    非结合胆红素升高为主    溶血性及肝细胞性    无临床症状      

新生儿溶血症    生后24小时内或第二天    一个月或更长    非结合胆红素升高为主    溶血性    贫血,肝脾大,母婴血型不合,严重者并发胆红素脑病      

母乳性黄疸    生后4～7天    2个月左右    非结合胆红素升高为主    　    无临床症状      

新生儿败血症    生后3～4天或更晚    1-2周或更长    早期非结合胆红素增高为主,晚期结合胆红素增高为主    溶血性,晚期并肝细胞性    感染中毒症状      

G-6-PD缺乏    生后2-4天    12周或更长    非结合胆红素增高为主    溶血性    贫血，常有发病诱因      

新生儿肝炎    生后数日～数周    4周或更长    结合胆红素增高为主    阻塞性及肝细胞性    黄疸和大便颜色有动态变化，GPT升高，激素可退黄      

先天性胆道梗阻    生后1～3周    持续升高不退    结合胆红素增高    阻塞性及肝细胞性    早期一般情况良好晚期发生胆汁性肝硬化

新生儿缺氧缺血性脑病

由于各种围产因素引起的缺氧和脑血流量减少或暂停而导致的胎儿和新生儿的脑损害，脑组织以水肿、软化、坏死和出血为主要病变，是新生儿窒息重要的并发症。

临床症状以神智改变、肌张力低下、呼吸暂停为特征。

多发生在足产儿，重者常有后遗症，如脑性瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋、视力障碍等。

是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。

【病因】围产期窒息是本症的主要病因。

凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。

由宫内窒息引起者占50%；娩出过程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。

【发病机制】见下图

【临床诊断及分度】

临床诊断依据：

1.具有明显的围产期窒息史。

见于生后12小时或24小时内出现异常神经症状，如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。

2.病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。

　　根据病情不同分轻、中、重三度：

（一）轻度：

过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。

（二）中度：

抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。

（三）重度：

昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态。

★HIE分度

项目    轻度    中度    重度      

意　　识    过度兴奋    嗜睡、迟钝    昏迷      

肌张力    正常    减低    松软      

原始反射    拥抱反射    稍活跃    减弱    消失      

    吸吮反射    正常    减弱    消失      

惊　　厥    无    通常伴有    多数或持续      

脑干呼吸    正常    周期性呼吸    节律不规整、暂停      

心  率    正常或快    正常或过缓    常有心动过缓      

囟  门    正常    正常或稍饱满    饱满、紧张      

瞳  孔    正常    缩小    不对称，固定无反应      

病程及预后    24症状最明显，3-5d恢复，预后良好    24-72h症状最明显，1-2w后恢复，1w后不恢复者预后差    72h症状最明显，死亡率高，多数在2周内死亡，存活者多有后遗症      

【辅助检查】

头颅超声检查头颅CT检查脑电图磁共振成象血生化检查

【预防】同新生儿窒息

【治疗】

原则：

1.及早：

24h内开始，不超过48h

2.综合治疗：

三支持，三对症

3.细心与信心

方法：

1.支持疗法：

①供氧；②纠正酸中毒；③纠正低血糖；        ④纠正低血压；⑤补液。

2.控制惊厥

3.治疗脑水肿

腹泻

腹  泻多由感染引起，主要病原是轮状病毒，其次是肠道病毒。

发病机制

1.毒素性肠炎

※发病机制：

产毒性细菌粘附在肠上皮刷状缘，产生不耐热毒素和耐热毒素。

不耐热毒素与小肠细胞上受体结合，激活腺苷酸环化酶，使ATP转化为CAMP，继而抑制小肠吸收Na、Cl、H20。

不耐热毒与小肠细胞膜上受体结合，激活鸟苷酸环化酶，使CGMP转化为GTP，继而减少Na、H2O的吸收，促进Cl的吸收。

2.侵袭性肠炎

3.病毒性肠炎

※发病机制：

病毒侵入小肠绒毛上皮细胞，细胞破坏，导致绒毛脱落（→细胞裸露→水电解质渗漏）、双糖酶不足（→乳糖堆积→短链有机酸肠腔渗透压增高），葡糖与钠偶联转运功能障碍，最后导致腹泻水样便。

二、临床表现

㈠急性腹泻的共同临床特点

1.轻型：

起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有呕吐、大便次数增多（10次以内）、黄绿色稀水样便，无脱水、电解质、酸碱平衡紊乱及全身中毒症状。

2.重型：

急性起病，多因肠道内感染引起。

①胃肠道症状

②全身中毒症状

③脱水，多伴有中-重度脱水

④代谢性酸中毒

⑤水电解质紊乱，低钾血症、低钙血症、低镁血症。

轻中重度脱水程度的鉴别

观察指标    轻    中    重      

精神状态    稍差，不安    烦躁萎靡    淡漠昏睡      

前囟    稍凸    明显凸    深凸      

皮肤弹性    稍差    较差    极差      

口腔黏膜    稍干    干燥苍白    干燥发灰      

泪（哭时）    有    少    无      

尿量    稍少    明显少    极少或无尿      

脉搏    正常    稍弱    细速      

血压    正常