健康档案表格.docx
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健康档案表格
姓名：
编号：
☞☞—☞☞☞☞☞
个人一般情况
姓名
性别
1男2女☞
出生日期
☞☞☞☞☞☞☞☞
身份证号
工作单位
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍☞
民族
1汉族2少数民族____☞
血型
1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：
1否2是☞/☞
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详☞
职业
1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____☞
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居☞
医疗费用支付方式
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___☞/☞/☞
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他____☞/☞/☞/☞
暴露史
1无有：
2化学品____3毒物____4射线____☞
既
往
史
疾病
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他_____
☞确诊时间年月/☞确证时间年月/☞确诊时间年月
☞确诊时间年月/☞确证时间年月/☞确诊时间年月
手术
1无2有：
名称1________时间________/名称2________时间________☞
外伤
1无2有：
名称1________时间________/名称2________时间________☞
输血
1无2有：
原因1________时间________/原因2________时间________☞
家族史
父亲
☞/☞/☞/☞/☞/☞
母亲
☞/☞/☞/☞/☞/☞
兄弟姐妹
☞/☞/☞/☞/☞/☞
子女
☞/☞/☞/☞/☞/☞
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏史6精神分裂症7结核病8肝炎9脑卒中10先天畸形11其他____________
遗传病史
1无2有：
疾病名称____________☞
有无残疾
1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残
残疾证号____________☞/☞/☞/☞/☞/☞
姓名：
编号□□-□□□□□
健康管理年检表（年度）
表健康检查表
年检日期
责任医生
内容
检查项目
症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿
11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□/□
一般状况
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
厘米
体重
腰围
厘米
BMI
Kg/㎡
老年人
认知功能
1粗晒阴性2粗晒阳性□
3简易智力状态检查量表，总分
老年人
情感状态
1粗晒阴性2粗晒阳性□
3老年人抑郁评分检查，总分
生活质量*
SF36评分
脏器功能
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）□
运动功能
1可顺利完成□
2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）
查体
皮肤、巩膜
1正常2黄染3苍白□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：
1否2是□
呼吸音：
1正常2异常□
罗音：
1干罗音2湿罗音□
心脏
心率次/分心率：
1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：
1无2有□
腹部
包块：
1无2有□
肝大：
1无2有□
脾大：
1无2有□
移动性浊音：
1无2有□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□
肛门指诊
1正常2触痛3包块4其他□
前列腺：
1正常2异常□
其他
姓名：
编号：
☞☞—☞☞☞☞☞
生活方式及疾病用药情况表
年检日期
责任医生
内容
检查项目
生活行为习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼☞
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖☞/☞/☞
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟☞
开始吸烟时间
____岁
戒烟时间
____岁
吸烟量
平均每天吸烟____支
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天☞
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间____岁
开始饮酒时间
____岁
是否醉酒
1否2是☞
饮酒量
平均每次饮酒____两
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒☞/☞
生活方式
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他____☞/☞/☞
遵医行为
1良好2一般3差☞
职业暴露史
1无☞
2有（具体职业____，从业时间____年）☞
接触毒物种类
1化学品____☞
2毒物____☞
3射线____☞
有无防护措施
1无2有________☞
居住环境
家中煤火取暖
1否2是已有____年☞
家庭成员吸烟
1否2是☞
长期居住地
1城市2农村☞
姓名：
编号：
☞☞—☞☞☞☞☞
健康评价表
年检日期
责任医生
内容
检查项目
健康评价
居民自我评判健康状况
________分（0～10分，0为最差，10为最好）
既往慢性疾病控制情况
1无2良好3一般4差☞
医生评判健康状况
处理（观察随访转诊）
生理状态
1年检无异常☞
2有异常
异常1________________
异常2________________
异常3________________
异常4________________
心理状态
1良好☞
2可疑抑郁☞
3抑郁☞
危险因素
☞/☞/☞/☞
1无
2吸烟
3饮酒
4肥胖
5其他________________
健康教育处方
定期随访：
☞
1无需2每2年3每年4每三个月
危险因素控制：
☞/☞/☞/☞/☞/☞
1戒烟2戒酒3饮食4锻炼
5减体重（目标________________）
6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种
8其他________________________________
生活质量
评分________________________________
姓名：
编号□□-□□□□□
现有疾病管理效果及下次年检目标
年检日期
责任医生
内容
检查项目
现有疾病管理效果
高血压□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
糖尿病□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
COPD□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
脑卒中□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
不良生活方式改善情况
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检目标
高血压
血压：
/mmoHg
糖尿病
空腹血糖：
mmol/L
（或）餐后血糖：
mmol/L
不良生活
方式改善
目标：
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检日期
医生
签名
居民健康档案信息卡正面
姓名
性别
出生日期
家庭健康档案编号
☞☞—☞☞☞☞
个人健康档案编号
☞☞—☞☞☞☞
血型
☞A☞B☞O☞AB
特殊血型
☞Rh阴性☞Rh阳性
☞高血压☞糖尿病☞脑卒中☞冠心病☞COPD
☞儿童哮喘☞结核病☞其他疾病_________________________
过敏史
孕产妇健康管理随访表
年龄
胎次
产次
产后休养地址
联系电话
本次月经
年月日
预产期
年月日
建档日期
年月日
建档孕周
身高
Cm
孕前体重
Kg
初筛分类表的筛查结果：
未发现问题
孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养
阳性结果
一般异常
重点问题
转诊医院
下次随访时间
年月日
随访医生签名
初筛分类表
项目
内容
有
无
妇产科病史
不良产史及不孕史
出生缺陷和先天残疾儿史
生殖道手术史
本次妊娠
年龄>=35或<18
身高<或躯体残疾
体重
BMI指数>24
阴道出血
现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等
家属史
高血压、糖尿病
遗传性疾病
传染病
初检结果异常
血色素<10g/L，血常规异常
尿常规有异常
排毒筛查（AFI阳性）
肝肾功能异常
生殖道畸形、妇科肿瘤
心肺听诊异常
高血压患者随访表
姓名：
编号□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
症状：
1：
头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不止7
8下肢水肿
其他
其他
其他
体征
血压mmoHg
/mmHg
/mmHg
/mmHg
体重㎏
BMI
其他
生活方式指导
吸烟
/支/天
/支/天
/支/天
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
运动
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
饮食
心理调整
遵医行为
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
实验室检查
用药情况
服药值从性
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
药物名称1
用法1
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法2
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法3
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法4
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物副作用
1无2有
1无2有
1无2有
转诊
科别
原因
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3副作用4并发症
1控制满意2控制不满意3副作用4并发症
1控制满意2控制不满意3副作用4并发症
下次随访时间
随访医生签名
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