验收与评定表式.docx
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验收与评定表式
填表示例说明
1、本示例仅供参考，各单位填写时应根据实际情况填写，不宜照搬照抄。
2、验收与评定表格式使用《衢州市水利工程施工技术与质量评定办法之评定表式》，表中“楷体”部分为人工填写内容，填写要求按“关于“工程验收与质量评定表式”的几点说明和要求”。
主体工程基础验收证书
QZYS—2
单位工程名称
××水库工程
部位
1＃坝段基础
纵横座标
（桩号）
0+100.35～0+150.25
建基面
高程
设计：
▽86.10～87.20
实测：
▽86.08～87.18
开
挖
施
工
情况
覆盖层采用反铲挖掘机开挖，建基面以小药量爆破，人工清理至设计高程，岩基为红砂岩，岩面完整新鲜，积水已排干，积渣残物已清理干净，符合验收条件。
施工单位：
××水利水电建筑公司 填写人：
×××
工程地质
鉴定
建基面均为红砂岩，岩面完整新鲜，符合设计要求。
或：
建基面为原状砂砾石层，承载力满足设计要求。
××地质勘察所 填写人：
×××
验收意见
该部位开挖高程和断面尺寸符合设计与规范要求，同意验收。
××监理公司 填写人：
×××
验收小组成员
单位 签名
××水利质监站 ×××
××开发公司 ×××
××水利设计院 ×××
××监理公司 ×××
验收日期
××××年××月××日
隐蔽工程验收合格证
工程名称：
××水库工程 施工单位：
××水利水电建筑公司QZYS—3
工程部位
溢洪道底板
起迄
桩号
0+100.35～0+150.25
高程
设计：
▽86.10～87.20
实测：
▽86.08～87.18
隐蔽内容
基础面、模板、钢筋、伸缩缝
验收日期：
××××年×月×日
施工单位自检情况和意见：
1、基础开挖已通过验收，建基面已清理干净，积水已排干；
2、模板、钢筋、伸缩缝已按设计和规范要求制安完毕；
3、砼浇筑原材料准备充足，浇筑各项工作准备就绪；
自检合格，请予验收。
自检人：
×××
建设（监理）单位验收意见：
经复查，符合砼浇筑条件，同意浇筑砼。
监理单位：
××监理公司
检查人：
×××（监理、业主）
简图说明：
施工单位技术负责人：
×××会签：
×××（业主、质监人员）
水利水电工程
岩石地基开挖单元工程质量评定表
表1.2 QZDY—1
单位工程名称
××水库除险加固工程
单元工程量
50.2m3
分部工程名称
溢洪道
检验日期
××××年×月×日
单元工程名称、部位
溢洪道底板
评定日期
××××年×月×日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
△保护层开挖
浅孔、密孔、少药量、火炮爆破
孔深 cm,孔距 cm，药卷直径cm,火炮爆破
2
△建基面
无松动岩块，无爆破影响裂隙
无松动岩块，无爆破影响裂隙
3
△断层及裂隙密集带
按规定挖槽。
槽深为宽度的1～1.5倍。
规模较大时，按设计要求处理
断层30cm，挖深50cm，按设计要求采用C20砼回填
4
△多组切割的不稳定岩体
按设计要求处理
/
5
岩溶洞穴
按设计要求处理
/
6
软弱夹层
厚度>5cm者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度
已挖至新鲜岩层
7
夹泥裂隙
挖1～1.5倍断层宽度，消除夹泥，或按设计要求处理
裂隙已按1.5倍宽度开挖，夹泥已清除干净
项
次
检测项目
设
计
值
允许偏差
（cm）
实测值（cm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
无
结
构
要
求
或
无
配
筋
坑
︵槽
︶长
宽
<5m
+20-10
2
5～10m
+30-20
3
10～15m
+40-30
4
>15m
+50-30
5
坑（槽）底部标高
+20-10
6
垂直或斜面平整度
20
7
有
结
构
要
求
或
有
配
筋
坑︵
槽
︶长
宽
<5m
+10-0
8
5～10m
+20-0
9
10～15m
+30-0
10
>15m
31m
+40-0
31.2
30.9
31.3
31.4
30.8
31.6
31.2
31.3
31.3
31.3
11
坑（槽）底部标高
▽86.10
+20-0
86.15
86.16
86.25
86.15
86.20
86.15
86.16
86.25
86.15
86.20
12
垂直或斜面平整度
15
检测结果
共检测20点，其中合格19点，合格率95.0%
施工单位自评意见
自评质
量等级
项目法人（监理单位）
复核意见
复评质
量等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目全部符合质量标准。
检测项目实测点合格率95.0%。
优良
自评无误
优良
施工单位
名称
××水利水电建筑公司
项目法人
（监理单位）
名称
××监理公司
评定人
×××
核定人
×××
水利水电工程
岩石地基清理单元工程质量评定表
表1.5-1QZ-2
单位工程名称
单元工程量
200m2
分部工程名称
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
△建基面清理
清洗洁净、无积水；无松动岩块，无积渣杂物；整修平整，无反坡
洁净、无积水；无松动岩块，无积渣杂物；表面平整
2
地表水和地下水
已作妥善引排或封堵
采用水泵抽干
3
△断层及裂隙密集带
按规定挖槽。
槽深为宽庋的1-1.5倍，规模较大时，按设计要求处理
无
4
△多组切割的不稳定岩体
按设计要求处理
无
5
岩溶洞穴
按设计要求处理
无
6
软弱夹层
厚度>5cm者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度
挖至新鲜岩层
7
夹泥裂隙
按1-1.5倍断层宽度，清除夹泥或按设计要求处理
无
项次
检测项目
设计值
（cm）
允许偏差
（cm）
实测值（cm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
坑（槽）长
+300
2
坑（槽）宽
+300
3
边坡
不陡于设计边坡
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%
施工单位自评意见
自评质
量等级
项目法人（监理单位）
复核意见
复评质
量等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。
检测项目实测点合格率%。
自评无误
施工单位
名称
××水利水电建筑公司
项目法人
（监理单位）
名称
××监理公司
评定人
×××
核定人
×××
水利水电工程
混凝土单元工程质量评定表
表1.5 QZDY-10
单位工程名称
××水库除险加固工程
单元工程量
分部工程名称
溢洪道底板
检验日期
2002年 3月15日
单元工程名称、部位
0+100.25～0+120.25
评定日期
2002年 3月15日
项次
工序名称
工序质量等级
自评
核定
1
基础面或混凝土施工缝处理
优良
优良
2
模板
优良
合格
3
Δ钢筋
优良
合格
4
止水、伸缩缝和排水管安装
优良
优良
5
Δ混凝土浇筑
优良
优良
施工单位自评意见
自评质
量等级
项目法人（监理单位）
复核意见
复评质
量等级
工序质量全部合格，主要工序质量有2项，有2项达到优良，一般工序有2 项达到优良。
合格
工序质量全部合格，主要工序质量有2 项，有1项达到优良，一般工序有2项达到优良。
合格
施工单位
名称
××水利水电建筑公司
项目法人
（监理单位）
名称
××监理公司
评定人
×××
核定人
×××
水利水电工程
水泥砂浆砌石体单元工程质量评定表
QZDY-12
单位工程名称
××水库除险加固工程
单元工程量
50.35m3
分部工程名称
溢洪道
检验日期
××××年×月×日
单元工程名称、部位
侧墙0+100.25～0+130.25
评定日期
××××年×月×日
项次
检查项目
质量指标
检验记录
1
Δ石质
均匀一致，无裂缝、无风化。
石料表面泥垢、青苔、油质等必须冲洗干净，软弱边尖角已敲除，且保持湿润
采用新鲜块石，表面泥垢已冲洗干净，且保持湿润
2
Δ原材料
石料强度满足设计要求。
水泥砂浆原材料、标号、配合比符合设计和规范要求
石料强度经试验为75.0MPa，达到设计要求的40.0MPa。
采用中砂拌制砂浆，标号为M7.5，级配按试验室提供。
3
砌体施工缝
冲洗干净，光滑面须凿毛
冲洗干净，光滑面均已凿毛
4
砌筑
铺浆均匀，无裸露石块。
浆砌体分层卧砌，上下错缝，坐浆密实
分层砌筑，先铺浆，后摆石，上下错缝，灌缝饱满，无禄露石块。
5
砌缝
面石厚度不小于20cm,砌缝宽度不大于2.5cm,无长度在0.5m以上的连续缝
面石厚度大于25cm,砌缝宽度小于2.5cm,无连续缝
6
伸缩缝
缝面平整，外露面外形顺直，宽度一致。
嵌缝材料应符合设计要求，并密实、平直
缝面平整，外露面外形顺直，宽度一致。
采用沥青松木板作嵌缝，并密实、平直
检测项目
允许偏差
（cm）
设计值
（cm）
实测值（cm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
砌体厚度、顶宽
不小于设计值
顶宽30
31
32
30
35
34
36
32
29
32
32
表面平整度
cm/2m
2.0
1.5
1.2
1.3
1.5
1.4
1.2
1.2
1.4
0.9
1.2
排水管位置
10
10
8
9
5
6
7
4
9
8
11
10
检测结果
共检测30点，其中合格28点，合格率93.3%
施工单位自评意见
自评质
量等级
项目法人（监理单位）
复核意见
复评质
量等级
主要检查项目 全部 符合质量标准，一般检查项目全部符合质量标准。
检测项目实测点合格率93.3%。
优良
砌缝宽度局部大于2.5cm，
其余经复核，同意自评
合格
施工单位
名称
××水利水电建筑公司
项目法人
（监理单位）
名称
××监理公司
评定人
×××
核定人
×××
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