诊疗常规急性中毒.docx

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诊疗常规急性中毒

第三部分急性中毒及其他理化因素所致急症

第一节急性中毒

【病史采集】

1．详细询问中毒的毒物种类、进入途径、中毒时间、毒物剂量、中毒后的症状、治疗经过

及既往健康状况；

2．疑食物中毒者，应询问进食种类、来源及同餐人发病情况，疑服毒者，应询问发病前的

精神状况及现场遗留物品；

3．对原因不明的紫绀、呕吐、惊厥、昏迷、休克、呼吸困难要考虑急性中毒的可能；

4．职业史。

【体格检查】

1．神志状态（清醒、朦胧、谵妄、昏迷）；

2．瞳孔大小及对光反射，结膜有无充血；

3．体温、血压、脉搏、呼吸；

4．衣服、口周有无药渍或腐蚀痕迹，呕吐物、排泄物及呼气时的特殊气味，唾液分泌情况；

5．皮肤、口唇的颜色、皮肤的温度、湿度和弹性；

6．肺部罗音、心率、心律、心音；

7．腹部体征；

8．肌肉颤动或痉挛、肌张力、腱反射、病理反射。

【辅助检查】

1．留取呕吐物、胃抽取物、排泄物、血、尿及遗留的毒物作毒物鉴定；

2．根据需要查血、尿粪常规；肝肾功能、二氧化碳结合力；

3．特殊检查，怀疑有机磷中毒时查胆碱酯酶活力，怀疑一氧化碳中毒时查碳氧血红蛋白等。

【治疗原则】

1．清除毒物，脱离中毒环境；

2．清除消化道尚未被吸收的毒物：

（1）强酸强碱类毒物不宜催吐、洗胃，强酸中毒可用弱碱，如镁乳、肥皂水、氢氧化铝凝

酸等中和。

强碱中毒可用弱酸，如1％醋酸、稀食醋、果汁等中和，强酸强碱均可服稀牛奶、

鸡旦清。

（2）非腐蚀性毒物：

1）催吐：

用于神志清醒合作者，禁用于昏迷、惊厥、休克、心脏病、妊娠、门脉高压

及吗啡等麻醉剂、汽油煤油等中毒；

2）洗胃：

尽早进行。

可选用温开水、生理盐水、1：

5000高锰酸钾溶液，2％碳酸氧钠

溶液等。

禁用于抽搐、惊厥、有食管胃底静脉曲张和溃疡病近期出血、穿孔者；

3）导泻：

抑制中枢神经系统的药物中毒时不宜用硫酸镁。

（3）促进已吸收毒物的排出：

1）输液、利尿；

2）血液净化治疗。

（4）特别解毒剂的使用：

1）有机磷中毒：

抗胆碱能药物、胆碱酯酶复能剂；

2）砷、汞、锑、铋、铅、镉等中毒，络合解毒剂；

3）高铁血红旦白血症可用美蓝、甲苯胺蓝；

4）氰化物中毒：

亚硝酸钠、硫代硫酸钠或美蓝；

5）急性吗啡中毒：

纳络酮；

6）苯二卓类中毒：

氟马西尼。

（5）对症支持治疗：

1）对重症病人严密观察，治疗合并症；

2）纠正水、电解质及酸碱失衡；

3）吸氧，必要时使用呼吸兴奋剂、气管插管或切开、人工呼吸；4）预防感染、防治褥疮。

安眠药中毒　　　

【病史采集】

1．有过量服用安眠药史；

2．药物种类、服药剂量、中毒时间、中毒后症状。

【体格检查】

1．神经系统：

嗜睡、意识模糊、烦躁、共济失调、昏迷，早期瞳孔缩小、晚期瞳孔散大，

早期肌张力高、晚期肌张力低、腱反射消失；

2．循环系统：

脉搏细速，血压下降、休克；

3．呼吸系统：

呼吸浅、慢或不规则，甚至呼吸衰竭；

4．消化系统：

肝大、黄疸。

【辅助检查】

1．血、尿常规、肝肾功能；

2．必要时可做尿液、胃抽取物的药物定性试验或血药浓度的测定。

【治疗原则】

1．洗胃：

1：

5000高锰酸钾或温水洗胃；

2．导泻：

选用硫酸钠或液体石蜡，不宜用硫酸镁；

3．保持气道通畅，吸氧；必要时行人工呼吸，气管插管或气管切开；

4．静脉输液、利尿、纠正水、电解质和酸碱失衡；

5．深度昏迷、呼吸明显受抑制时，适当选用美解眠、可拉明等中枢兴奋剂；

6．纠正低血压、保暖、护肝药、防治感染；

7．重症者可考虑血液（或腹膜）透析或血液灌流疗法。

有机磷农药中毒

【病史采集】

1．有机磷农药接触史：

包括接触时间、侵入人体途径；

2．出现临床症状：

头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻，胸部压迫感、紧束感；

3．有无采取治疗措施。

【体格检查】

1．生命体征检查：

包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等。

2．特异性体格检查病人烦躁不安、共济失调、多汗流涎、瞳孔缩小、心率减慢、肌颤、痉

挛甚至抽搐、昏迷。

【实验室检查】

1．常规检查：

血、尿常规、心电图；

2．特异性检查：

（1）全血胆碱酯酶活力测定；

（2）呕吐物或胃内容物中有机磷浓度测定；

（3）尿中有机磷分解产物测定。

【诊断】

1．出现下述三种症状：

（1）毒蕈碱样症状：

恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸道分

泌物增多等，重者出现肺水肿；

（2）烟碱样症状：

胸部压迫感、紧束感、肌颤甚至痉挛，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭；

（3）中枢神经系统症状：

头晕头痛、烦躁不安、共济失调甚至抽搐、昏迷。

2．急性中毒可分为三度：

（1）轻度：

有机磷农药接触史，呼出气有特殊蒜味，临床表现以毒蕈碱样症状为主，胆碱

酯酶活力50％~70％；

（2）中度：

上述症状外，还出现胸部压迫感、肌颤、胆碱酯酶活力30％~50%；

（3）重度：

出现以上症状并有极度呼吸困难、紫绀、昏迷、血胆碱酯酶活力<30%。

【治疗原则】

1．迅速清除毒物：

（1）经呼吸道及皮肤吸收者，立即脱离污染现场，换去污染衣物，清洗皮肤、毛发、指甲、

眼睛等；

（2）以口服吸收者，立即予催吐、洗胃。

2．及早应用有效解毒剂：

（1）抗胆碱药：

阿托品首选，应用至阿托品化为止；

（2）胆碱酯酶复能剂：

首选氯磷定，次选解磷定。

3．在上述治疗同时应畅通呼吸道，防治肺水肿，并预防感染；

4．对症支持治疗；

5．病人病情稳定后应转入病房观察治疗，防止迟发性神经损害的发生。

急性酒精中毒

【病史采集】

1．一次饮入大量酒或酒类饮料；

2．呼出气有酒味；

3．出现头晕、头痛、腹痛、恶心呕吐等临床症状。

【体格检查】

1．生命体征检查：

包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等；

2．酒精中毒的临床表现：

病人面色苍白或潮红、、欣快多语；步履蹒跚、语无伦次、动作不

协调；皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表，严重者可致昏迷。

【实验室检查】

1．血、尿常规、心电图、血糖；

2．血、尿中乙醇含量测定。

【诊断】

1．一次大量饮酒史；

2．呼出气或呕吐物中有酒味；

3．出现酒精中毒的临床表现：

（1）兴奋期病人面色苍白或潮红、烦躁、欣快多语；

（2）共济失调期病人步履蹒跚、语无伦次、动作不协调；

（3）昏睡期病人昏睡或昏迷、皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表，重者可因呼吸衰竭死亡。

【治疗原则】

1．轻症者可卧床休息、保温后病人可自行康复；

中毒症状较重者予催吐、洗胃，昏迷者应畅通呼吸道，并予纳络酮催醒，重者予10％葡萄糖加

胰岛素静滴；

2．补液、利尿等对症支持治疗；

3．防治呼吸衰竭、脑水肿；

4．危重病人可进行透析治疗。

急性动物性中毒

急性鱼胆中毒　

【病史采集】

1．有食用鱼胆史。

2．恶心、呕吐、腹痛、少尿等中毒症状。

【体格检查】

1．病人有神志模糊、嗜睡、谵语，甚至昏迷。

2．肾区叩击痛、肝大、黄疸。

【实验室检查】

血尿常规、肝肾功能、钾、钠、氯等。

【诊断】

1．有食用鱼胆史。

2．恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、神志模糊、昏迷等中毒表现。

3．少尿、黄疸、肝肾功能损害表现。

【治疗原则】

1．补液：

10%葡萄糖或糖盐水，以促进解毒和增加机体营养。

2．利尿：

可用速尿40～120mg静注，或100～200mg加入葡萄糖液中静滴。

3．宜尽早作血液透析或腹膜透析。

河豚鱼中毒　

【病史采集】

1．有食用河豚鱼史。

2．诉恶心、呕吐、腹痛、腹泻，口舌、肢端及全身麻木等不适。

【体格检查】

1．四肢无力、语言困难、肌肉软瘫、眼睑下垂等神经系统表现。

2．脉搏缓慢、传导阻滞、呼吸困难、血压下降、昏迷等。

【实验室检查】

1．血尿常规、肝、肾功能检查。

2．心电图检查。

【诊断】

1．有食用河豚鱼史。

2．有口舌、全身麻木、眼睑下垂等神经系统表现。

3．心电图表现心率缓慢或传导阻滞。

【治疗原则】

1．5%碳酸氢钠洗胃。

2．肌肉麻痹者予1%盐酸士的宁2ml，肌注，每日3次。

3．严重病例给予肾上腺皮质激素。

4．心率缓慢或传导阻滞者予阿托品。

蟾蜍中毒　

【病史采集】

1．有误食或接触蟾蜍（癞蛤蟆）毒素史。

3．注意有无恶心、呕吐、胸闷、心悸症状。

【体格检查】

1．注意有无发绀、脉缓、肢冷、血压下降情况。

2．心电图检查有无心动过缓、房室传导阻滞、束支传导阻滞及ST－T改变。

【实验室检查】

将蟾蜍或病人呕吐物涂以唾液，出现白色泡沫反应，说明有毒。

【治疗原则】

1．早期可采取排毒措施，如催吐、洗胃及导泻。

2．严重心动过缓或房室传导阻滞者，予阿托品1～2mg肌注或静注。

3.心源性脑缺血综合征者，可予以异丙基肾上腺素0.5～1mg加入等渗葡萄糖溶液250ml

中缓慢滴注。

4．静脉补液，纠正水、电解质失衡。

急性植物性中毒

急性毒蕈中毒　

【病史采集】

1．有食用野生有毒的毒菇史。

2．有流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗等表现。

【体格检查】

1．有烦燥不安、呼吸急促、心率慢及瞳孔缩小等毒蕈碱样表现。

2．注意病人有无黄疸、肝大、皮下出血、血红旦白尿。

3．重症者可有肝坏死、肾功能衰竭、脑水肿等。

【实验室检查】

血尿常规、肝肾功能检查。

【诊断】

1．具有明确食用有毒的毒菇史。

2．有流涎、腹泻、谵妄、瞳孔缩小表现。

3．有黄疸、血红旦白尿。

【治疗原则】

1．用1:

5000高锰酸钾溶液，或3～5%鞣酸溶液，或0.5%活性碳混悬液，或浓茶等反复洗

胃。

2．毒蕈碱样症状可用阿托品0.5～1.0mg肌注；或二巯基丙磺酸钠5ml肌注，或加入葡萄糖

溶液20ml稀释后静注，每日2次。

3．重症或有溶血者可用肾上腺皮质激素治疗。

4．纠正水、电解质及酸硷平衡。

乌头硷中毒　

【病史采集】

1．有服用川乌、草乌、附子等中药史。

2．有恶心、呕吐、流涎表现，口唇、咽喉部有烧灼感。

3．指尖、口唇及全身有蚁走感，视物模糊。

【体格检查】

1．面色苍白、出冷汗、血压下降。

2．注意有无呼吸困难、呼吸肌痉挛、窒息等。

3．注意有无心动过缓、传导阻滞及心功能不全。

【实验室检查】

1．乌头硷定性分析。

2．肝肾功能检查。

3．心电图检查。

【诊断】

1．有服用附子等中药史。

2．有流涎、蚁走感、视物模糊、心动过缓等心律失常。

3．乌头硷定性分析阳性。

【治疗原则】

1．早期应催吐，1:

5000高锰酸钾及鞣酸溶液洗胃，或从胃管中注入硫酸钠或硫酸镁导泻。

2．大量补液，以促进毒物的排泄。

3．缓慢性心律失常者可肌注阿托品1～2mg，或加入液体中静滴。

4．其他对症治疗。

急性木薯中毒　

【病史采集】

1．有食用去毒不彻底的熟木薯史。

2．有腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为白色粘液。

【体格检查】

1．轻者有乏力、精神不振、嗜睡表现。

2．重者出现呼吸急促、发绀、四肢厥冷、血压下降、昏迷等。

【实验室检查】

血尿常规及肝肾功能检查。

【诊断】

1．有明确食用木薯史。

2．呕吐物为白色粘液。

3．具有中枢神经系统表现。

【治疗原则】

1．洗胃：

立即用1%过氧化氢，或1:

5000高锰酸钾，或5%硫代硫酸钠溶液洗胃。

2．解毒处理：

（1）亚硝酸异戊脂1支，折断后吸入。

（2）继用2～3%亚硝酸钠水溶液10～15ml＋葡萄糖溶液40ml中缓慢静注。

或用1%美蓝溶

液25～50ml加入葡萄糖中静注。

（3）25～50%硫代硫酸钠溶液20～50ml，10分钟内注完。

3．细胞活性药物：

重症者可用细胞色素C、ATP、辅酶A。

4．视情使用抗菌素预防感染。

化学性中毒

一氧化碳中毒　

【病史采集】

1．注意了解中毒时环境及其停留时间。

2．病人有头昏、恶心、嗜睡症状。

【体格检查】

注意两颊、前胸皮肤及口唇是否呈樱桃红色。

【实验室检查】

碳氧血红旦白呈阳性反应。

【治疗原则】

1．开窗通风，将患者移至空气新鲜地方。

2．呼吸停止者，应立即行口对口人工呼吸。

3．予以吸氧或高压氧仓治疗。

4．促进脑细胞功能的恢复，可用维生素C辅酶A。

5．有脑水肿者应予以皮质激素及其他脱水药物。

急性亚硝酸盐中毒　

【病史采集】

1．有进食不新鲜的蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。

2．有头痛、腹痛、恶心、呕吐、心悸、呼吸急促及发绀表现。

【体格检查】

1．心动过速、烦燥不安、嗜睡、口唇甲床发绀体征。

2．严重者有惊厥、昏迷。

【实验室检查】

高铁血红旦白还原反应阳性。

【诊断】

1．有明确的食用不新鲜蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。

2．有末梢发绀体征。

3．高铁血红旦白反应阳性。

【治疗原则】

1．中毒在2～4小时内者，应立即洗胃及导泻。

2．还原高铁血红旦白：

1%美蓝溶液，按1～2mg/kg＋25～50%20～40ml缓慢静注；维生素

C0.5～1.0g稀释于25%葡萄糖20～40ml中静注。

3．呼吸困难者须吸氧，呼吸浅表或不规则者可用呼吸中枢兴奋剂。

强碱中毒　

【病史采集】

有误服强碱（氢氧化钠及钾、氧化钠及钾、碳酸钠及钾、氢氧化钙及碱水）或灼伤史。

【体格检查】

1．应注意消化道、咽喉粘膜，皮肤损伤情况。

2．注意呼吸及心血管情况。

【实验室检查】

血尿常规、毒物化学分析。

【治疗原则】

1．禁止洗胃或催吐。

2．稀醋或柠檬汁500ml或0.5%盐酸100～500ml口服。

3．牛奶或蛋清水200ml口服。

4．注意纠正水电解质紊乱。

5．体表烧伤者用清水冲洗。

强酸中毒　

【病史采集】

有误服误伤或吸入强酸（硫酸、硝酸、盐酸、草酸）史。

【体格检查】

1．注意皮肤、粘膜腐蚀情况。

2．有无发音、呼吸、吞咽困难。

3．有无肺炎、肺水肿、消化道穿孔及尿量情况。

4．注意肝肾和心血管功能情况。

【体格检查】

血尿常规检查，呕吐物化学分析。

【治疗原则】

1．禁用洗胃或催吐剂。

2．对口服中毒者，速口服7.5%氢氧化镁悬剂60ml或氢氧化铝凝胶60ml。

3．静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，静滴11.2%乳酸钠溶液80ml。

4．剧痛者可皮下注射吗啡或杜冷丁。

5．呼吸困难、喉头水肿者应作气管切开。

6．选用抗菌素防治感染。

第二节中暑

【病史采集】1．高温季节、高温环境、烈日下曝晒或高温下剧烈活动。

2．诱发因素：

出汗机制障碍、过敏性疾病、使用阿托品类药物、循环机能不全、热适应障

碍、肥胖、营养不良、年老体弱、孕产妇、饮酒等。

3．症状：

头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷、心悸、口渴大汗，严重者晕厥、昏迷、痉挛、

体温高热等。

【体格检查】

1．体温、呼吸、脉博、血压、神志、面容、皮肤、出汗等。

2．心肺体征、神经系统体征。

【实验室检查】

血尿常规、肝肾功能、尿肌酸、血电解质、心电图。

【诊断】

1．先兆中暑：

头晕、头痛、耳鸣、胸闷、心悸、口渴大汗、动作不协调、体温稍高。

2．中暑高热：

嗜睡、昏迷、面色潮红、皮肤干热、无汗、血压下降、呼吸急促、高热达40

℃以上，严重者休克、多器官功能衰竭。

3．中暑衰竭：

面色苍白、皮肤湿冷、脉博细弱、血压降低呼吸快而浅、肛温在38.5℃左右。

4．中暑痉挛：

剧烈劳动后出现阵发性肌肉痛性痉挛、口渴、尿少、体温正常。

5．日射病：

剧烈头痛、头晕、恶心、烦燥、意识障碍、体温轻度升高。

【鉴别诊断】

与脑型虐疾、乙型脑炎、脑膜炎、脑干出血、中毒性痢疾、产褥热及其它急性感染等鉴别。

【治疗原则】

1．中暑先兆:

将患者移至阴凉通风处，口服含盐冷饮。

2．中暑高热：

（1）降温：

冷水浴、冷敷加电风扇吹、酒精浴、冷液静脉输入、药物降温均可选择。

（2）保持呼吸道通畅，供氧，危重者高压氧治疗。

（3）维持循环功能，维持水、电解质、酸碱平衡。

（4）防治急性肾功能衰竭。

（5）对症治疗：

处理脑水肿、DIC，防治感染。

3．中暑衰竭：

（1）扩充血容量，给予5％葡萄糖盐水或血浆。

（2）必要时使用升压药。

（3）重度低钠者可慎用3％氯化钠溶液100～200ml。

必要时2小时可重复一次。

4．中暑痉挛重点补钾，轻者口服含盐饮料，重者给予5%葡萄糖生理盐水静脉滴注；肌

注安定10mg，静脉推注10％葡萄糖酸钙10～20ml。

5．日射病将患者移至阴凉处，冰敷头部，有脑水肿症状者用脱水剂。

第三节电击伤

【病史采集】

1．雷击或触电史；

2．皮肤电灼伤或触电后跌伤；

3．意识丧失、抽搐；

4．呼吸极微弱呈“假死状态”、呼吸停止；

5．心律失常、心脏骤停。

电击伤二周后大血管继发性大出血。

【体格检查】

1．神志、呼吸、大血管搏动、心率、心律、血压；

2．局部皮肤烧灼伤及深部组织损伤；

3．胸腹有无内脏损伤；

4．头颅、肢体骨折及神经系统损伤。

【实验室检查】1．血尿常规、尿血红蛋白、血清电解质、肝肾功能、血气分析。

2．心电图，异常者应持续心电监护。

3．必要时行骨骼及胸部Ｘ线检查。

【治疗原则】

1．立即使患者脱离电源；

2．对呼吸微弱、不规整或停止者，立即进行人工呼吸，现场抢救最好用口对口方法，急诊

室应立即气管插管；

3．心跳停止者按心脏骤停处理；

4．心脏搏动微弱而非室颤者忌用肾上腺素；

5．心搏停止可静脉注射肾上腺素，同时胸外心脏按压；

6．心电图证实心室纤颤可用肾上腺素后行非同步直流电除颤；

7．预防并处理休克、脑水肿、肾功能不全及水电解质失衡；

8．预防感染；

9．处理电击烧灼创面或骨折。

第四节溺水

【病史采集】

1．明确的溺水史；

2．溺水持续的时间、淡水抑或海水；

3．溺水前有无中毒、损伤及其他疾病；

4．溺水后有无外伤。

【体格检查】

1．神志、血压、呼吸、脉博、瞳孔、皮肤、粘膜；

2．呼吸道有大量水和异物、肺部罗音及其范围；

3．心跳微弱或停止，心律紊乱、心力衰竭等体征；

4．腹部饱胀；

5．头颅、脊柱、四肢情况。

【实验室检查】

1．血尿常规、血电解质、动脉血气分析；

2．胸部Ｘ线检查、心电图。

【诊断】

1．轻度：

神志清楚、血压增高、心率增快。

2．中度：

呼吸道有大量水和呕吐物而窒息、反射性喉痉挛、神志模糊、呼吸不整或表浅、

血压下降、心率减慢、反射减弱。

3．重度：

昏迷、紫绀、呼吸道充满血性泡沫、淤泥或呕吐物、四肢冷、血压低、心律不齐、

心室纤颤、呼吸不整。

【治疗原则】

1．清理呼吸道：

心跳未停止者迅速给予倒水，采取伏膝倒水、抱腹倒水；呼吸停止者取俯

卧压背法，垫高腹部，急救者间歇挤压患者背部。

2．清理呼吸道后进行人工呼吸，现场抢救应采取口对口呼吸，吹气量要大，吹气后双手压

迫胸部加大呼出量；医院内抢救应尽快气管插管，人工呼吸机间歇正压给氧或呼气末正压给氧。

3．心跳停止者立即按心脏骤停处理。

4．淡水溺水者给予2～3％盐水，血压稳定者及早脱水，血压不能维持而又须脱水者给予输

全血、红细胞悬液；海水淹溺者给予5％葡萄糖液，纠正血液浓缩及血容量不足。

5．维持水、电解质、酸碱平衡。

6．防治肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭及继发感染。

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