固始度住院统筹补偿方案.docx

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固始度住院统筹补偿方案

固始县新型农村合作医疗2011年度住院统筹

补偿方案

为了更大程度地提高参合农民受益水平，更好地解决参合农民基本医疗负担问题，根据中央和省、市有关精神，结合我县实际，特制定我县2011年度住院统筹（包括政策内生育住院分娩和重症慢性病门诊）补偿方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。

新增各级财政补助资金主要用于大病统筹。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。

既要确保基金安全，又要确保参合农民最大程度上受益。

（三）坚持便民利民宗旨。

在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（四）坚持合理利用卫生资源。

适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，尽可能引导病人到基层医疗机构就诊。

（五）保持政策的稳定性和连续性。

2011年住院统筹补偿方案，从2011年元月1日开始执行，原则上要确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。

二、具体内容

（一）住院统筹基金分配总额

2011年参合农民人均基金为230元，其中参合农民个人筹资30元，中央和地方政府补助200元，按照上级政策，实行门诊、住院双向统筹。

基金总额分配结构为：

门诊统筹基金占20%（即人均46元），主要用于参合农民门诊就医费用补偿（具体门诊统筹补偿方案另发）；住院统筹基金占80%（即人均184元），主要用于参合农民因病住院费用补偿（包括住院分娩和重症慢性病门诊补偿）。

（二）住院统筹基金补偿范围。

住院统筹基金只能用于参合农民住院医疗费用补偿，包括药品项目、诊疗项目、植入人体材料、抢救用血、血液净化等。

应由政府保障的公共卫生服务项目，如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不列入新农合补偿范围。

原则上不允许利用新农合基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。

新农合基金用于支付《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》内的药品费用、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。

对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准费用、自立项目收费，以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。

（三）统筹补偿办法和标准

第一、住院补偿

包括单病种定额包干补偿和按对应的起付线及补偿比例补偿。

1、单病种定额包干补偿。

所涉及的病种及包干补偿定额（见附表），适用于县内新农合定点医疗机构和非“直补”医院的外转患者诊疗费用的审核补偿。

2、按对应的起付线及补偿比例补偿。

除单病种定额包干补偿所涉及的项目外，其它一律按对应的起付线及补偿比例进行补偿。

（1）补偿起付线：

乡级100元、县级400元、市级1000元（信阳市中心医院、解放军154医院起付线为1000元，其它信阳市内市级定点医疗机构起付线为800元）、省及省外1500元。

14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。

（2）补偿比例：

乡级80%、县级65%、市级和省及省外按下列对应比例补偿。

医疗机构级别

纳入补偿范围的

住院医疗费用

补偿比例

市级

1000元＜医疗费用≤10000元部分

55%

10000元＜医疗费用≤20000元部分

65%

医疗费用＞20000元部分

70%

省级及省外

1500元＜医疗费用≤20000元部分

45%

20000元＜医疗费用≤30000元部分

55%

医疗费用＞30000元部分

65%

（3）实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。

（4）参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。

统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

（5）鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物。

乡镇卫生院使用《国家基本药物目录•基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》内的药品补偿比例应比非基本药物提高10个百分点。

（6）鼓励和引导参合人员利用中医药服务。

参合人员在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。

参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。

中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确的中医诊疗项目。

《国家基本药物目录•基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例。

（7）尿毒症患者的血液透析全部费用，扣除起付线（同一医院连续治疗，每年仅扣一次）和新农合不予补偿的费用，余下部分按所就医的不同级别医疗机构的补偿标准予以补偿。

（8）肿瘤患者需要放疗、化疗的，在一个治疗周期内（最长不超过6个月）的费用一次性报账审核的，只计算一个起付线。

第二、住院分娩补偿

1、孕产妇住院分娩基本服务项目包括基本护理、常规检查、接产服务和基本用药等内容。

各级助产机构根据产时需要实施服务项目，保障住院分娩质量与安全。

乡级医院原则上不开展剖宫产。

2、多胎生育者，在此基础上每增加一胎，增加补偿100元。

3、外出务工人员就地在县及县以上医院住院分娩者，视同本县县级医院给予定额补偿。

4、凡政策内生育的农村孕产妇在县内住院分娩，在获得新农合补偿的同时，均获得“降消”项目专项补助300元。

“降消”项目终止后，由新农合增加补偿300元。

5、各定点医疗机构在提供助产服务时，必须严格遵循孕产妇住院分娩基本服务项目，严禁增加或变相减少服务内容，严禁将规定限价内的免费服务项目变为孕产妇自费项目，严禁将正常产作为异常产处理。

6、各助产医疗机构要在门诊或住院部等醒目处设置公示栏，公示住院分娩服务内容，并向孕产妇发放住院分娩补助有关政策宣传资料。

超出基本服务项目（限价、免费）范围内的，需履行告知义务，由孕产妇自愿选择并签字认可，费用由个人承担。

7、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的政策内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲及其家庭合计计算一个封顶线。

第三、重症慢性病门诊补偿

1、纳入新农合统筹补偿的重症慢性病病种16个：

恶性肿瘤、慢性肾功能不全、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、Ⅱ期及以上高血压、冠心病（非隐匿型）、糖尿病（指有并发症的）、急性脑血管意外后遗症、失代偿期肝硬化、结核病（免费项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、系统性红斑狼疮。

2、重症慢性病门诊费用补偿办法和标准：

（1）不设起付线；

（2）在县、乡两级定点医疗机构门诊治疗所发生的费用均按50%予以补偿。

列为重症慢性病门诊治疗费用补偿的患者，一年内累计获得门诊费用补偿封顶线为4000元。

3、重症慢性病门诊费用补偿，原则上仅限于本县内县、乡定点医疗机构就诊的参合患者。

（四）住院统筹基金补偿封顶线

以参合农民家庭为单位，本年度住院医疗费用（含住院分娩和重症慢性病门诊）新农合补偿封顶线为10万元。

（五）补偿费用界定

1、药品费用。

新农合补偿的药品费用为：

①乡级：

《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》（06版）+《国家基本药物目录》+《河南省基本药物增补目录》+固合管办（2007）16号文件增加的乡级医院89种药品费用；

②县级：

《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》（06版）+《国家基本药物目录》+《河南省二级以上基本药物目录》+固合管办（2007）16号文件增加的县级医院48种药品费用；

③省市级：

《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》（06版）+《国家基本药物目录》+《河南省二级以上基本药物目录》+固合管办（2007）16号文件增加的137种药品费用。

此外的药品（含血液制品）费用新农合一律不予补偿。

2、诊疗服务费用。

新农合补偿的诊疗服务费用是指临床确诊必需、安全有效、费用适宜、定点医疗机构服务范围内的诊疗服务项目费用（其中包括物价部门所制定收费标准的诊疗项目）。

诊疗项目、植入人体材料、输血（仅限临床手术中和急救过程中输血），严格按照河南省卫生厅2010年6月颁发的《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》执行。

体外电场热疗治疗项目仅限于中、晚期癌症患者住院的协同治疗，每次限额收费200元，每疗程最多治疗9次，纳入综合住院费用，按规定比例给予新农合补偿。

除上述以外，非临床必需、效果不确定及属于特需医疗服务诊疗项目，新农合不予补偿，主要包括以下几方面：

（1）服务类：

挂号费、出诊费、院外会诊费、自请特别护士费等。

（2）非疾病治疗类：

美容、矫正手术、减肥、健康检查、医疗咨询、医疗鉴定等服务费用。

（3）违法违纪、打架斗殴、自杀自残、因工受伤、交通肇事致伤（指有两方或两方以上当事人在共同的交通事故中所受到的人身伤害）、医疗事故等发生的费用。

（4）育龄妇女政策外生育及计划生育术后后遗症发生的医疗费用。

（5）住院期间自行外出检查、购药所发生的医疗费用。

（6）设备及医用材料类：

PET、电子束ＣＴ、眼科准分子激光治疗仪等检查项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用保健、按摩、检查和治疗器械；省物价主管部门规定不可单独收取费用的一次性医用材料等。

（7）治疗类：

除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

包括：

各类器官移植源，近视眼矫正术，气功、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目，各类不育（孕）症、性功能障碍，各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（8）生活服务和服务设施类：

①就（转）诊交通费、急救车费；②空调、电视、电话、食品保温箱、电炉、电冰箱等使用费以及损坏公物赔偿费；③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；④文娱活动费以及其他特需生活服务费用等。

3、2010年元月1日之前发生的住院费用（含住院分娩和重症慢性病门诊），原则上不再审核补偿。

三、实施方案的目标和措施

（1）方案实施目标

1、基金管理使用目标：

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金使用原则。

2011年度基金累计结余原则上不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余原则上不超过当年筹集基金总额的15%（含风险调节基金）。

2、基金效益目标：

提高新农合基金有效使用率和参合农民受益水平，提高农民健康水平，确保新农合制度充分体现缓解农民因病致贫、因病返贫，促进城乡区域经济社会协调发展。

（二）主要实施措施

围绕方案目标落实，重点抓好基金运行监管、医疗服务监管、费用控制和各种违规行为的查处。

1、加强基金运行监管，建立新农合基金安全保障机制。

认真落实新农合基金财务和会计制度，严格遵守制度规定，强化各种监管措施，切实加强对基金运行过程和结果的监督检查，确保基金安全和专款专用。

发挥群众监督和审计监督的作用，及时纠正基金管理运行中的不规范行为。

严格执行新农合公示制度，定期公示新农合基金收支和参合农民医疗费用补偿等情况，进一步增加新农合工作的透明度。

防范基金被贪污、截流、挪用、骗取等违法违纪现象发生，确保基金管理规范有效，使用安全合理。

2、加强服务监管，建立定点医疗机构定期督导机制。

完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，规范定点医疗机构诊疗行为，加强医药费用控制，提高服务质量。

凡确定为新农合定点医疗机构的，医疗服务收费不得超过规定的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执行，并不得超过最高零售价。

新农合定点医疗机构要严格执行《诊疗范围目录》规定，合理检查，合理施治，为参合农民提供的大型X光机、CT、MRI、彩色多普勒等大型仪器检查的阳性率应在70%以上。

要严格控制不予补偿项目的使用，新农合定点医疗机构使用不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施的费用（含目录外药品费用）占总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，且使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属同意并签字。

随意使用目录外药品费用超过规定控制比例的部分，由定点医疗机构负责落实、经治医生负责承担。

县新农合管理部门要全面加强对定点医疗机构的日常监管，并建立定期督导机制。

对新农合服务中的违规违纪行为，要按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。

乡级新农合监管人员对所在乡级定点医疗机构实行日查房制度，认真核实参合农民身份，监督医务人员服务行为，对参合农民的报销费用进行抽查。

通过加强日常检查督导，及时分析各定点医疗机构费用控制和参合农民受益情况，督导有关定点医疗机构对存在的问题限期整改，整改落实不到位的，暂停其定点医疗机构资格，并对相关责任人进行严肃处理。

3、加强运行分析，建立基金透支风险预警机制。

每月对新农合工作进行一次运行分析，主要对新农合基金收支情况、定点医疗机构费用控制情况、参合农民受益情况、新农合各项政策规定落实及日常监管工作开展情况等，进行认真分析和评价，对存在的问题进行深入剖析。

通过运行分析制度和基金透支风险预警机制的建立，督促对医疗费用增长过快、目录外用药及检查费用超过规定比例的定点医疗机构进行专项检查，及时纠正不规范医疗服务和乱收费行为。

4、加强内部管理，建立定点医疗机构自我约束机制。

各级定点医疗机构都要建立健全内部新农合管理组织和相关制度，配备相对稳定的专（兼）职人员和基本设备，加强管理、规范服务、降低费用，确保参合农民得到安全、廉价、有效的医疗服务。

经治医生是核实患者参合身份的第一责任人，要加强对医务人员新农合政策的全员培训，使广大医务人员充分认识建立新农合制度的重大意义，了解新农合相关政策及监管的具体措施，熟悉新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，增强其服务大局观念、社会责任感和规范服务意识。

要制定新农合费用控制的具体措施，督促医务人员严格执行新农合报销基本药物目录和基本诊疗目录，确保合理收治、合理检查、合理用药、合理收费，严格控制医疗费用的不合理增长。

要积极支持和配合各级新农合管理经办机构核查参合农民住院医药费用，提供各种原始医疗文书及相关资料。

5、强化责任追究，严肃查处违规违纪行为。

认真贯彻落实国家建立新农合制度的决策和部署，把加强新农合监管、完善新农合制度纳入目标责任制管理，精心组织，周密部署。

建立完善新农合工作目标管理责任体系，定期组织开展监督检查，明察暗访，及时发现和纠正资金筹集、基金管理、费用补偿、医疗服务等方面存在的问题。

要畅通投诉举报渠道，对群众举报投诉，要及时进行核查。

对违反新农合有关政策规定的相关单位和责任人进行严肃处理。

对新农合监管工作失职发生重大违规、违纪、违法行为问题的，对监管不严、查处不力、隐瞒不报、包庇袒护的，要严肃追究有关领导和责任人的责任。

四、本方案从2011年3月1日起执行。

五、本方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

附：

固始县新农合单病种包干补偿费用明细表