腰椎间盘突出症诊疗指南.docx

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腰椎间盘突出症诊疗指南

国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组

主攻病种临床诊疗方案

腰痛病

武汉市中医医院骨伤科

一诊断···················································1

二中医治疗方案···········································2

三中医治疗效果··········································10

四中医治疗难点··········································13

五针对难点的中医治疗对应思路····························13

腰痛病

武汉市中医医院骨伤科

腰痛病是在肝肾亏损的基础上，因风寒湿及热邪侵袭、劳损等诱因，引起腰腿经脉痹阻，临床以腰腿窜痛、麻木为主症，具有病程迁延难愈的特点，好发于青壮年的一种常见病。

相当于西医腰椎间盘突出症。

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经而引起的以腰腿痛为主要表现的一组综合征。

从病理上分为膨出型、突出型和脱出型。

临床以或腰痛、或下肢放射痛、或麻木、或跛行、或二便障碍等为主要表现，或兼见一、二，最常见于腰4～5及腰5～骶1间隙，其次是腰3～4间隙。

一诊断

本病种参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医骨伤科病证诊断疗效标准》中诊断标准进行诊断。

（一）诊断依据

1．有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。

大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

2．常发生于青壮年。

3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

4．脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。

直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

6．X线摄片、CT及MRI检查：

脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。

CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（二）证候分类

1．血瘀证：

腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。

舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2．寒湿证：

腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。

舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3．湿热证：

腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。

苔黄腻，脉濡数或弦数。

4．肝肾亏虚：

腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。

偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。

偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

二中医治疗方案

（一）常规治疗

1.手法治疗

（1）麻醉下手法治疗

在硬膜外麻醉或全麻下，运用名老中医特色理筋正骨手法，充分解除压迫，松解神经根粘连，恢复腰椎生理曲度，达到舒筋活络、通督止痛的效果。

牵引按压法

患者俯卧，助手分别于腋下及足跟作对抗牵引或机械牵引约10分钟后，术者立于患者一侧用拇指或手掌按压椎旁压痛点，力量由轻到重，迫使神经根与髓核位置发生改变，减少压迫。

颤腰法

患者俯卧，胸及双髋处垫物使下腰悬空，术者以双手重叠压在病变部位进行快速按抖，每次按抖约1分钟，重复6～8次。

斜扳法

患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一侧下肢屈曲。

术者立于背侧，一手扶住髂部后缘，另一手扶住其肩前部，双手相对快速用力斜扳，使患者腰部扭转，常可发出响声。

再以同法施于对侧。

直腿抬高法

患者仰卧，将健肢踝关节背伸，并直腿抬高，角度逐渐加大至90°。

再将同法施于患侧。

上述手法前后应辅以按揉、掖压、拍打、点按等手法，电脑三维快牵复位有一定疗效。

术后行床上腰背伸肌功能锻炼，起床时佩戴腰带保护。

从本病病理分型来看，分为膨出型、突出型和游离型，每一型又有急性期、缓解期和康复期，称为三型三期。

针对每一型的每一期，治疗均有所不同。

麻醉下手法治疗适用于膨出型的急性期、突出型的急性期。

（2）常规手法治疗

运用名老中医特色理筋正骨手法，充分解除压迫，松解神经根粘连，恢复腰椎生理曲度，达到舒筋活络的效果。

①按揉放松

患者俯卧，术者立于患者一侧在腰背部用拇指或手掌沿膀胱经按揉，力量由轻到重，使腰部肌肉松弛。

随后，沿下肢坐骨神经及胫神经、腓总神经按揉数次。

②颤腰法

患者俯卧，胸及双髋处垫物使下腰悬空，术者以双手重叠压在病变部位进行快速按抖，每次按抖约1分钟，重复6～8次。

③斜扳法

患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一侧下肢屈曲。

术者立于背侧，一手扶住髂部后缘，另一手扶住其肩前部，双手相对快速用力斜扳，使患者腰部扭转，常可发出响声。

再以同法施于对侧。

④直腿抬高法

患者仰卧，将健肢踝关节背伸，并直腿抬高，角度逐渐加大至90°。

再将同法施于患侧。

⑤拍打收功。

常规手法治疗适用于膨出型的缓解期、膨出型的康复期，突出型的缓解期，突出型的康复期和游离型的康复期。

2.针刀治疗

周围治疗：

取棘间点、横突点、关节突关节点、脊神经后支卡压点、股后和小腿后外侧点进行针刀松解治疗。

一周一次，三次一疗程。

神经触激术：

是通过针刀触及到神经，加强神经致敏现象，产生应激反应，致使该神经所支配的肌群受到抑制，从而使肌张力降低，抑制神经对肌肉的传入冲动，消除或减轻肌痉挛，对肌紧张起到松弛作用。

其作为人体自我防御机能、自我修复机能等全新的整体理念、全新治疗方法，在本病治疗中达到缓解疼痛、消出恶性刺激的作用。

针刀治疗适用于膨出型的急性期、突出型的急性期和游离型的急性期。

3.药物

（1）中药汤剂内服

本病种证型参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医骨伤科病证诊断疗效标准》分为四型：

①血瘀证：

症候：

腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。

舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。

治则：

活血祛瘀，理气止痛

方药：

身痛逐瘀汤加味

当归、赤白芍、川芎、地龙、桃仁、二活、牛膝、木瓜、防己、乌药、灵仙、元胡、青皮、炮甲、三七、伸筋草等。

②寒湿证：

症候：

腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。

舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

治则：

温经通络，散寒除湿

方药：

独活寄生汤加减

独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、云苓、当归、全虫、防风、川芎、党参、熟地、白芍、炙甘草等。

③湿热证：

腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。

苔黄腻，脉濡数或弦数。

治则：

清热祛湿、舒筋通络

方药：

四妙散加味

黄柏、苍术、牛膝、薏仁、木瓜、当归、全虫、骨碎补、川断、炮甲、红花、地龙、赤芍等。

④肝肾亏虚：

腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。

偏阳虚者面色咣白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭。

舌红少苔，脉弦细数。

偏阳虚型：

治则：

温肾壮阳

方药：

经验方

黄芪、当归、细辛、全虫、炒苍术、炒白术、牛膝、炮甲、骨碎补、川断、五加皮、威灵仙、薏仁、木瓜、杜仲。

偏阴虚型：

治则：

滋补肝肾

方药：

六味地黄丸加味

熟地、山药、山茱萸、云苓、泽泻、丹皮、知母、骨碎补、川断、牛膝等。

中药汤剂内服适用于膨出型的急性期、膨出型的缓解期，突出型的急性期、突出型的缓解期，游离型的急性期和缓解期。

（2）外用药：

熏洗疗法

方药：

伸筋草15g、透骨草15g、五加皮30g、三棱10g、莪术10g、秦艽10g、海桐皮15g、牛膝10g、木瓜10g、红花10g、苏木10g、威灵仙15g、乳香6g、没药6g、当归10g、川椒10g、防风10g、白芷5g。

每日一次，每次40分钟。

两周一疗程。

设备采用黄石市雄卿医疗器械有限公司生产的DKWS（ZX）-8型蒸熏多功能康复床。

熏洗疗法适用于膨出型的急性期、膨出型的缓解期，突出型的急性期、突出型的缓解期，游离型的急性期和缓解期。

（3）中药膏剂内服：

治以“益气活血、补益肝肾、强筋壮骨”为法。

方药：

羌活100g、独活100g、川膝120g、当归100g、川芎100g、木瓜100g、伸筋草100g、狗脊120g、黄芪150g、桂枝50g、芍药200g、熟地300g、山药150g、枸杞150g、山萸肉150g、鹿角胶100g、龟板胶100g、莵丝子150g、肉桂60g、黄柏50g、鹿筋80g。

上方制膏口服，每次10毫升，每日2次。

中药膏剂内服适用于本病膨出型的康复期、突出型的康复期以及游离型的康复期。

（4）外用药：

泡浴疗法

方药：

伸筋草15g、透骨草15g、五加皮30g、秦艽10g、海桐皮15g、牛膝10g、木瓜10g、红花10g、苏木10g、威灵仙15g、乳香6g、没药6g、当归10g、川椒10g、防风10g、白芷5g、川断15g、杜仲15g、狗脊10g、黄芪30g、防风15g。

每日一次，每次40分钟。

泡浴疗法适用于本病的膨出型的康复期、突出型的康复期以及游离型的康复期。

4.骨盆牵引：

围上牵引带后，卧牵引床上，上、下身作反向牵拉，一般重量为20公斤。

每次30分钟，每日1次。

骨盆牵引适用于膨出型的急性期、膨出型的缓解期，突出型的急性期、突出型的缓解期。

5.针刺：

施治原则以疏导经气为主。

常用穴：

肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉。

备用穴：

腰2，5夹脊、上髎、次髎、秩边、承山、悬钟、昆仑、足临泣、阿是穴。

方法：

每次选用5～7个穴位，用强刺激或中等刺激，使麻电感向远端放射。

如为根性痛者，可加夹背脊穴。

在急性期每日针治一次，待症状好转可间隔1～2次针刺。

选穴以常用穴为主，根据其疼痛的经肪循行部位选取备用穴。

针刺适用于膨出型的急性期、突出型的急性期。

在膨出型的缓解期和突出型的缓解期，取上述穴位用温和刺激。

6.火罐：

常用穴位有肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉，以及腰2，5夹脊、上髎、次髎、秩边、承山、悬钟、昆仑、足临泣、阿是穴。

每次取3-5穴拔罐，留罐10分钟，每日1次。

在治疗腰腿病时，一般可采用留罐、走罐法，对气血瘀滞型的患者，可在肾俞、大肠俞、次髎等穴使用刺络拔罐法，即拔罐前先用三棱针点刺几下，然后拔罐，使之出血，加强治血祛瘀的作用。

火罐适用于膨出型的急性期、膨出型的缓解期，突出型的急性期、突出型的缓解期，游离型的缓解期。

7.辅助治疗

（1）卧床：

急性期需卧应硬板床1-2周，缓解椎间盘的压力和对神经根的刺激。

（2）腰部支柱：

在急性期代偿腰肌力量，缓解椎间盘的压力和对神经根的刺激。

辅助治疗适用于膨出型的急性期、突出型的急性期、游离型的急性期和缓解期。

8.功能锻炼

结合病情恢复和保健的需要，我科采集民间正骨名医的良方妙法，结合我科名老专家的经验和人体生物力学、康复机理研发了针对腰椎间盘突出症系列锻炼方法（如旋腰叩穴法）。

通过锻炼不仅加速了疾病的康复，降低了疾病的复发率，而且强身健体，增强了肌体的抗病能力。

我们把临床常见骨折、筋伤的功能康复方式汇编成册：

《骨伤功能锻炼法（光碟版）》（九通电子音像出版社，2001年）。

功能锻炼适用于膨出型的缓解期、突出型的缓解期和游离型缓解期。

9.辨证调护

（1）掌握正确的生活学习工作姿势。

（2）合理积极锻炼腰背、腹肌，增强脊柱内在稳定性。

（3）合理使用腰围，为脊柱提供外在稳定性。

但如长期使用腰围却不锻炼腰肌，反因废用性肌萎缩带来不良后果。

（4）避免暴力推拿。

（5）骨盆牵引后症状无改善或加重者应停止牵引。

（二）围手术期治疗的中医药治疗

对于游离型的椎间盘突出症，主要是通过消除神经根水肿来缓解症状，然而游离的椎间盘是无法回到原位置的，因此，此型的中医药治疗均着眼于症状的改善，无效者或出现马尾神经症状者应采取手术治疗，围手术期仍然可以中医药干预。

1．术前干预：

术前辨证施治，将身体调节至最佳状态，有利于手术治疗。

本病种证型参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医骨伤科病证诊断疗效标准》分为四型：

①血瘀证：

症候：

腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。

舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。

治则：

活血祛瘀，理气止痛

方药：

身痛逐瘀汤加味

当归、赤白芍、川芎、地龙、桃仁、二活、牛膝、木瓜、防己、乌药、灵仙、元胡、青皮、炮甲、三七、伸筋草等。

②寒湿证：

症候：

腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。

舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

治则：

温经通络，散寒除湿

方药：

独活寄生汤加减

独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、云苓、当归、全虫、防风、川芎、党参、熟地、白芍、炙甘草等。

③湿热证：

腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。

苔黄腻，脉濡数或弦数。

治则：

清热祛湿、舒筋通络

方药：

四妙散加味

黄柏、苍术、牛膝、薏仁、木瓜、当归、全虫、骨碎补、川断、炮甲、红花、地龙、赤芍等。

④肝肾亏虚：

腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。

偏阳虚者面色咣白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭。

舌红少苔，脉弦细数。

偏阳虚型：

治则：

温肾壮阳

方药：

经验方

黄芪、当归、细辛、全虫、炒苍术、炒白术、牛膝、炮甲、骨碎补、川断、五加皮、威灵仙、薏仁、木瓜、杜仲。

偏阴虚型：

治则：

滋补肝肾

方药：

六味地黄丸加味

熟地、山药、山茱萸、云苓、泽泻、丹皮、知母、骨碎补、川断、牛膝等。

2．术后干预：

术后8小时即开始口服中药，以活血化瘀、利水消肿，减轻术后炎性反应，促进伤口愈合；拆线后中药薰洗以达祛湿消肿之功，能改善和恢复功能；3周后口服中药膏剂，强筋壮骨，促进功能的康复。

（1）中药汤剂：

活血化瘀、利水消肿为法。

方药：

天花粉15g、二花30g、陈皮10g、炮甲10g、当归15g、防风10g、白芷10g、皂刺10g、浙贝10g、白术10g。

（2）熏洗疗法：

活血化瘀、通筋活络、强腰壮骨

方药：

伸筋草15g、透骨草15g、五加皮30g、秦艽10g、海桐皮15g、牛膝10g、木瓜10g、红花10g、苏木10g、威灵仙15g、乳香6g、没药6g、当归10g、川椒10g、防风10g、白芷5g、川断15g、杜仲15g、狗脊10g。

每日一次，每次40分钟。

两周一疗程。

设备采用黄石市雄卿医疗器械有限公司生产的DKWS（ZX）-8型蒸熏多功能康复床。

（3）中药膏剂治疗“益气活血、补益肝肾、强筋壮骨”为法。

方药：

羌活100g、独活100g、川膝120g、当归100g、川芎100g、木瓜100g、伸筋草100g、狗脊120g、黄芪150g、桂枝50g、芍药200g、熟地300g、山药150g、枸杞150g、山萸肉150g、鹿角胶100g、龟板胶100g、莵丝子150g、肉桂60g、黄柏50g、鹿筋80g。

上方制膏口服，每次10毫升，每日2次。

三中医治疗效果

以上述辨病与辨证相结合的综合治疗方案是我科50年来的临床研究的基础上逐步完善并形成的，疗效确切。

主要体现在：

（1）我科近三年来的统计表明，中药加针刀在疗效方面起到了重要的作用，患者急性疼痛的改善快，50%的患者一周内疼痛明显改善。

（2）临床研究表明，不同的治疗方法适合于不同的本病不同的型、不同的期，更能体现个体化治疗，针对性强，其疗效明显优于笼统、一刀切的处理办法，而且医生在选择治疗方案时感觉到指导性较强。

（3）我科初步观察了围手术期中医药干预的的作用，结果显示，围手术期合理的中医药干预，患者术后恢复快，并发症少，手术治疗的有效率提高。

术后随访6个月～1年，观察中远期疗效及并发症发生情况，根据腰椎JOA评分，有效率达到90%。

附：

疗效评估标准：

采用腰椎JOA（日本骨科协会）评分

1．主观症状（9分）

（1）下腰背痛

①无任何疼痛3

②偶尔轻微疼痛2

③频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛1

④频发或持续的严重疼痛0

（2）腿痛兼/或麻刺痛

无任何疼痛3

②偶尔的轻微疼痛2

③频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛1

④频发或持续的严重疼痛0

（3）步态

①正常3

②即使感肌肉无力，也可步行超过500米2

③步行小于500米，即出现腿痛，刺痛，无力1

④步行小于100米，即出现腿痛，刺痛，无力0

2.临床体征（6分）

（1）直腿抬高试验（包括加强实验）

 ①正常2

 ②30度-70度1

<30度0

（2）感觉障碍

 ①无2

 ②轻度障碍1

 ③明显障碍0

（3）运动障碍

①正常（肌力5级）2

 ②轻度无力（肌力4级）1

 ③明显无力（肌力0-3级）0

3．日常活动受限度（ADL）（14分）

正常轻度受限明显受限

  ①平卧翻身210

  ②站立210

  ③洗漱210

  ④前屈210

  ⑤坐位（大约1小时）210

  ⑥举重物210

  ⑦行走210

  4．膀胱功能（-6-0分）

  ①正常0

  ②轻度受限-3

  ③明显受限（尿失留，尿失禁）-6

总计：

JOA总评分最高为29分，最低0分。

分数越低表明功能障碍越明显。

改善指数=治疗后评分-治疗前评分；

改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）］×100%。

通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。

改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：

改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25-60%为有效，小于25%为无效。

四中医治疗难点

腰椎间盘突出症起病较急，目前对于本病疗法颇多，经对症治疗，疼痛症状大多能控制及缓解，但还难以根治。

尤其是对处于疾病早中期的患者，通过中医保守治疗，均能获得较为满意的效果。

中医药在该病的治疗上具有一定的优势，具体体现在降低病残程度及提高患者生活质量等方面。

但临床中采用单一的中医药治疗，仍存在一定的困难，主要问题如下：

1、对严重的腰椎间盘突出症患者，经保守治疗三月无效，或症状进行性加重者，中医药治疗如何选择，这是一个难题。

再有一部分患者，由于家庭条件有限，往往无法负担手术所需的大量医疗费用。

对于上述患者，如何发挥中医简、便、验、廉等优势，最大限度的解决患者的疼痛，改善其生活质量，仍是我们今后研究的重点。

2、对于需要手术的患者，如何利用中医药的干预，在环节上发挥作用，如何通过配合其他治疗方案，以提高疾病的有效率及远期疗效，亦是亟待解决的问题。

五针对难点的中医治疗应对思路

为了进一步发挥中医药在治疗腰椎间盘突出症中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：

1对严重的严重腰椎间盘突出症患者，经保守治疗三月无效，或症状进行性加重者，可适当选择微创疗法，配合中医药治疗，近一步提高和巩固临床疗效。

我们结合临床实际考虑通过结合臭氧融核技术，发挥中西医结合优势。

经穿刺针注入臭氧产生了所谓“化学针刺”的效果，通过激活疼痛感受抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔而镇痛。

同时，臭氧通过抑制化学物质释放、促进炎症过程消散亦可达到镇痛的目的。

治疗过程只需一根19～22G的穿刺针，操作简单、几无损伤，又无需昂贵的设备和药品，可在门诊进行，大大降低了患者的费用。

臭氧的抗菌、抗病毒功能可以大大降低术后椎间盘感染的几率。

针对本病的治疗，结合臭氧融核技术，发挥中西医结合优势，缩短治疗时间，节约社会资源。

2针对游离型的腰椎间盘突出症，建立围手术期中医药干预临床技术规范

在术前，施行术前干预，辨证施治，将身体调节至最佳状态，有利于手术治疗。

在术后，采取术后干预，8小时即开始口服中药，以活血化瘀、利水消肿，减轻术后炎性反应，促进伤口愈合；拆线后中药薰洗以达祛湿消肿之功，能改善和恢复功能；3周后口服中药膏剂，强筋壮骨，促进功能的康复。

通过临床观察，围手术期中医药干预能有效提高腰椎间盘突出症的远期疗效，体现中医药在手术患者治疗中的环节上的干预作用。

下一步，对围手术期中医药干预临床技术规范的形成、研究和推广过程中的关键技术、方法和流程加以系统整理和总结，通过建立围手术期中医药临床技术规范，有助于进一步规范手术患者的围手术期中医结合临床医疗活动，提高医疗质量和临床疗效，满足患者需求，同时有助于医疗资源的合理运用，避免浪费。

3以治未病思想为导向，开展预防腰椎间盘突出症发生及复发的研究

中医药在腰椎间盘突出症治疗中的疗效是确切的。

但面对该病对人民群众的生活质量影响较大，有必要建立腰椎间盘突出症流行病学数据库，对该病的易感人群、诱发因素等进行研究，掌握腰椎间盘突出症发生发展的自然史，对文献中、临床中总结出来的验方进一步整理，通过验证、完善、储备，作为本病预防体系的重点，开展预防腰椎间盘突出症发生及复发的研究，最终形成形成规范、科学、完备的预防体系。