枕部针刀松解治疗颈源性头痛的临床研究.ppt

枕部针刀松解治疗颈源性头痛的临床研究.ppt

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枕部针刀松解治疗颈源性头痛的临床研究,附82例临床疗效观察,中日友好医院针灸科李石良,相关颈神经解剖学,解剖学记录,一、颈背部筋膜浅筋膜:

背部浅筋膜厚度：

中等身材：

1cm左右颈项交界处厚度:

约2厘米枕部厚度:

约0.5厘米深筋膜：

厚度约0.81毫米二、枕大神经枕大神经浅出点：

枕外隆突下2.5cm，旁开2cm，穿出斜方肌腱膜。

枕大神经粗约3毫米,三、枕大神经分支枕大神经分支发出处：

枕外隆突水平，旁开3.5cm，发出4个分支。

四、第三枕神经：

枕外隆突下4.5cm，旁开1cm处，第三枕神经传出斜方肌，位于枕大神经内上方。

他们的横向距离23mm。

第三枕神经在枕外隆突下3.5cm处，位于枕大神经浅层23mm，内侧23mm，且在此处发出一向内侧的分支跨越枕大神经浅方。

五、枕部神经与血管的关系六、枕部淋巴结耳垂下缘水平线正中线旁开44.5cm处，发现一个1cm*0.5cm的淋巴结，发现一支神经紧贴淋巴结下方横向穿向外侧七、耳大神经在胸锁乳突肌中段后缘穿出，贴在胸锁乳突肌表面绕过该肌走向前上方，粗约2.5毫米。

一、研究目的,颈源性头痛是目前临床研究的热点问题之一，其在头痛患者中所占的比例达89.1%，我们的目的旨在观察在枕颈部进行单次针刀松解治疗颈源性头痛的效果，据此提出颈源性头痛的皮神经卡压型分型，并探讨皮神经卡压因素在颈源性头痛发病中的作用。

二、患者资料

（一）基本资料,颈源性头痛患者共82例，全部来自中日友好医院针灸科门诊，均以头痛为第一主诉，时间为2008年10月至2009年6月；性别：

男23例，女59例；年龄：

最大73岁，最小17岁，平均41.57岁；病程：

最长者50年，最短0.5年，平均10.4年；,

（二）临床表现,头痛发作时间：

阵发者63例，持续存在者19例；头痛强度评估（PPI）分级：

0级者0例、级者0例、级者1例、级者16例、级者34例、级者31例；伴随症状：

40例伴有头晕、27例伴有耳鸣、54例伴有颈肩部不适、28例伴有上肢麻木；放散痛：

按压特定点位可出现放散痛者57例（占69.5%），无放散痛出现者25例（占30.5%）；,（三）其他因素,诱因：

26例头痛发作时无明显诱因，56例主诉有诱因存在；不良生活习惯：

50例患者有长期低头工作或使用电脑等不良颈椎姿势的生活习惯（占61%）；影像学：

44例（占53.7%）患者有颈椎X片影像学改变。

三、方法

（一）诊断标准,间歇性或持续性头痛（初起多呈单侧）同时伴有同侧颈枕部或（及）肩部疼痛酸困、僵硬等症状；颈部肌肉紧张，压痛明显，C2横突压痛阳性，并向同侧头部放射；枕神经阻滞后疼痛减轻；X线片可见上位颈椎（C1C2）移位，齿状突轴心偏移，生理性前凸消失、变直，甚至反张，颈椎骨质增生等征象；排除颅脑器质性疾病、五官科疾病、颈部肿瘤、结核等引起的头痛。

（二）枕部及上颈部颈神经后支卡压依据,枕大神经卡压：

枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处及C2与乳突尖连线的中点处压痛并同时出现向头部的放散痛；枕小神经卡压：

乳突后缘压痛或同时出现向同侧头部的放散痛；耳大神经卡压：

乳突尖下缘及胸锁乳突肌后缘中点压痛或出现向同侧耳廓的放散痛。

（三）纳入标准,符合上述诊断标准且符合以下条件：

无传染病及严重内脏病；自愿签署知情同意书、接受各项检测并在规定时间内治疗、接受随访；患者可耐受针刀治疗。

（四）排除、剔除标准,不符合颈源性头痛诊断标准；孕妇及哺乳期妇女；颈枕部皮肤感染破溃；不能按规定完成治疗及随访。

四、治疗

（一）针刀取点方法,患者取俯坐位，颈部过屈，额部垫枕；以记号笔在以下四处标记：

乳突后压痛点、乳突与C2棘突连线中点；枕骨粗隆与乳突连线的内1/3交点；C2棘突水平后正中点旁开1.52cm处压痛点；常规皮肤消毒，以0.25%利多卡因溶液每点11.5ml局麻。

临床上其他常见的定位,6）、乳突尖下缘与胸锁乳突肌后缘中点压痛及同时出现的向同侧耳廓的放散痛（耳大神经）。

（二）针刀操作,刀口与患者身体纵轴平行，针体垂直皮肤表面缓慢探索进针；针尖到达骨面后纵切35刀，横行剥离23下，出针；压迫止血，外敷创可贴包扎。

五、观测指标,改良现时疼痛强度（PPI）评估分级：

级：

无疼痛；级：

有疼痛但可被轻易忽视；级：

有疼痛，无法忽视，不干扰正常生活；级：

有疼痛，无法忽视，干扰注意力，或需服用药物缓解；级：

有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响，但能完成基本生理需求:

如进食和排便等；级：

存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。

六、观察方法,填写头痛病历电话随访。

七、观察时间,术前治疗后1个月末治疗后3个月末治疗后6个月末,八、疗效判定标准,痊愈：

头痛消失。

好转：

头痛减轻，发作时间缩短或周期延长。

无效：

头痛症状等无变化。

九、统计方法,采用Wilcoxon符号秩和检验和卡方检验，所有数据采用SPSS17.0软件包进行分析，确定P0.05为有显著性差异。

十、结果,表1.82例CEH患者单次针刀治疗前后PPI分级病例数变化情况（例）,表2.82例CEH患者单次针刀治疗前后临床疗效变化情况（%）,.单次针刀治疗1个月后的疗效

（1）PPI分级病例数分布情况（表1.）,随访结果显示：

在单次针刀治疗1个月后，82例患者中，不同级别PPI分级的病例数发生了明显变化：

PPI评估为0级和级者治疗前均为0例，治疗后分别为16例和11例，PPI为级者由治疗前的16例增加为18例，而代表头痛程度严重的级和级的病例数分别由治疗前的34例减少为13例和由治疗前的31例减少为2例，说明多数患者的病情得到了显著改善（与治疗前相比：

S=1072.5，p0.0001；有显著的统计学意义）。

（2）治疗后1个月临床疗效统计,对病人临床疗效的评估显示：

头痛痊愈者16例（19.51%）好转者51例（62.20%）无效者15例（18.29%）痊愈及好转者共67例总有效率为81.7%。

.单次针刀治疗3个月的疗效

（1）PPI分级病例数分布情况（表1.）,随访结果显示：

在单次针刀治疗3个月后，痊愈者（PPI为0级）由16例减少为14例，PPI为级者仍为11例，PPI为级者由22例减少为15例，级者仍为18例，而代表头痛程度严重的级和级的病例数分别由13例增加为18例和由2例增加为6例，说明部分病例出现了复发，但多数病例头痛发作情况仍明显好于治疗前（S=689，p0.0001；有显著的统计学差异）。

（2）治疗后3个月临床疗效统计（表2.）,对病人临床疗效的评估显示：

治疗后3个月痊愈者减为14例（17.07%）好转者减少至40例（48.78%）头痛复发如治疗前者增加到28例（34.15%）痊愈及好转者减少至共54例总有效率减至65.85%。

.单次针刀治疗6个月的疗效

（1）PPI分级病例数分布情况（表1.）,随访结果显示：

在单次针刀治疗6个月后，痊愈者（PPI为0级）仍维持为14例，PPI为级者继续减少，由11例减至9例，PPI为级者继续由15例减至13例，级者增加为19例，而代表头痛程度严重的级和级的病例数分别由18例减少为17例和由6例增加至10例，说明针刀治疗6个月后复发情况进一步加重。

但就总体而言，多数病例头痛发作情况仍明显好于治疗前（S=540.5，p0.0001，有显著的统计学差异）。

（2）治疗后6个月临床疗效统计（表2.）,对病人临床疗效的评估显示：

治疗后6个月痊愈者维持为14例（17.07%）好转者减少至34例（41.46%）头痛复发如治疗前者增加到34例（41.46%）痊愈及显效者减少至共48例总有效率减至58.54%。

.单次针刀治疗后的复发问题,

（1）对82例患者PPI分级情况的随访统计显示，随着时间的延长，代表头痛强度的PPI分级的各级病例数的分布出现比较明显的变化，尤其是代表较重病例的级和级的病例数增加较为明显，说明单次针刀治疗后头痛症状会有一定的复发现象。

为此，我们对各个随访时间点的有效病例数和无效病例数进行了统计，以评价单次针刀治疗的临床意义（表3.）,对单次针刀治疗后1个月与治疗后3个月有效病例数与无效病例数的统计显示：

卡方检验P0.05,有显著性差异；说明单次治疗后3个月的总有效率较治疗后1个月的总有效率明显下降，意味着治疗后3个月内部分病例疗效不稳定。

对单次治疗后3个月与治疗后6个月有效病例数与无效病例数的统计显示：

卡方检验P0.05,无显著性差异；说明单次治疗后3个月与治疗后6个月总有效率大致相当，表明针刀治疗CEH的远期疗效虽较近期疗效有所下降，但3个月后趋于稳定。

十一、讨论

（一）皮神经卡压与CEH发病及针刀松解治疗的关系,.CEH的发病可能与多种因素有关，解剖会聚理论、机械刺激学说、炎性水肿学说、肌肉痉挛学说等代表了研究者的不同观点。

在不同的个体，发病因素则可能各有侧重，深入研究不同因素与CEH发病的关系对于提高临床治疗的针对性至关重要。

.分布到头颈部的皮神经（枕大神经、枕小神经和耳大神经、高位颈神经等）、走行于头颈部的血管（颈动脉、椎动脉）以及头颈部的肌腱、筋膜、韧带、软骨等组织,构成了颅外对痛觉敏感的组织结构。

皮神经位置表浅，其主要行程位于筋膜层内，当筋膜组织因各种原因出现张力增高时容易使皮神经受到卡压刺激，从而引起头痛。

.针刀治疗的主要目的是通过对筋膜的切割松解减低枕部和颈部筋膜组织的高张力状态，减轻或解除其对皮神经所造成的压迫刺激，从而缓解由此造成的头痛。

因此，如果针刀松解治疗可以有效地缓解或解除头痛，那么就说明其头痛的主要原因与皮神经卡压密切相关。

（二）CEH皮神经卡压型的提出本研究所提示的问题及应对策略,本研究的设计思路是在限定治疗部位与次数的前提下观察针刀治疗CEH的效果及探讨皮神经卡压因素在CEH发病中的作用。

结果表明：

在枕部及上颈部进行针刀松解治疗对CEH头痛的缓解有确切的作用，其中17.07的患者在治疗后个月未复发，说明皮神经卡压因素确实是部分CEH患者的主要病因，这一结果提示对于CEH这种多因素致病的疾病必须进行临床分型以提高治疗的针对性，本研究提示“皮神经卡压型”是CEH的一种类型（其数量至少占全部CEH患者的17.07%），其首选治疗方法应为针刀松解。

另外，单次治疗总有效率（81.70）较高也说明皮神经卡压因素是多数CEH患者发病的因素之一。

本研究还观察到，在单次治疗后的3个月内，CEH患者病情有明显的复发现象，说明单次、限定部位针刀治疗不能消除引起头痛的全部病理因素，这些因素中可能包括无菌性炎症、椎间盘源性因素、椎间关节病变等，当然也可能包括存在于更广泛范围的皮神经卡压因素。

提示应该进行更加深入的研究以确定CEH的临床分型并探讨相应的治疗方法。

在后期的研究中，我们已经发现扩大针刀治疗范围（扩展至颈部中下段甚至肩胛上角）有助于提高头痛的缓解率，说明CEH的皮神经卡压因素并不仅限于枕部和上颈部。

参考文献：

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南京大学出版社,1994.36-375姜磊，于生元.颈源性头痛.中国疼痛医学杂志2006（3）：

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