医学生实习学习病案.docx

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医学生实习学习病案

190010付生根，男，61，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：

江西省南昌市肖公庙30号，3300082011年5月4日10时，2011年5月4日12时，患者本人，可靠，谷雨

主诉：

头昏不适7年，再发伴肢体麻木颤抖1日

现病史：

患者于2003年左右因头昏，左侧颜面麻木就诊，经头颅CT、MRI检查发现脑梗，同时出现“高血压”，经过治疗，颜面麻木及头昏症状明显改善，血压降至正常范围，之后一直坚持降压，调脂治疗，病情平稳。

去年初开始，患者感头昏不适，左上肢麻木，继而出现颤抖情况，未引起重视，首在外服用中药调诊数日，效果不佳，故于今日来我院住院做进一步检查，刻下症：

头昏不适，昏蒙为主，无视物旋转，左上肢麻木，颤抖，可以持物，神倦乏力，夜间肌肉挛急时作，食欲可，眠安，二便自调，自觉不发热

既往史：

发现“高血脂病”7年余，间断服用“阿久他”“血脂康”等药物近2年，未系统检查，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤及输血史，预防接种史不详

个人史：

出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，吸烟史30年，每日10—15支

婚育史：

适龄结婚，育有2子，家人均体健

过敏：

否认药物食物过敏史

家族史：

否认家族性遗传病史

神色形态：

神志清楚，面色萎暗少华，神情疲倦，形体偏瘦

声音气息：

少气懒言，呼吸均匀，未闻及特殊病气

毛发皮肤：

毛发量少，色黑，皮肤干燥欠润

舌象脉象：

舌暗淡，苔腻，脉细弦

头颅：

头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项软，活动自如，时感疼痛，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏

胸腹：

胸廓对称饱满，腹部平软，无压痛，无叩击痛，未扪及肿块

腰北：

腰背两侧对称，四肢活动自如，浮肿，爪甲欠红润

前后二阴：

前后二阴未检，大小便均正常

体检

T36.3°CP68次/分R18次/分Bp130/80mmHg

神志清楚，呼吸平稳，体型偏瘦，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈静脉无充盈，肝颈静脉返流征阴性。

胸廓未见三凹征，肋间隙正常，叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及病理性杂音，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音，剑突下心音无增强。

腹部平软，无压痛，无叩击痛，四肢活动灵活，左手指鼻试验阳性，肌力I级，肌张力增强，双侧巴氏征阴性。

实验室检查：

尿Rt示尿潜血2+，生化全套：

TGL3.15,GGT68,ALP161,血Cl94.9，查GM-2：

10.2

胸透：

胸片示两肺纹理粗乱；查颈椎片示颈椎退变；查颈A彩超示双侧颈动脉内膜增粗，局部增厚并右侧分叉处后壁斑块形成，心脏彩超示左室轻度肥厚，左室舒张功能降低，主动脉根部、升主动脉轻度增宽，主动脉弹性降低，B超示脂肪肝

其他：

心电图示窦性心律，不正常ST段

四诊摘要：

患者，男，61岁，面色萎暗少华，神情疲倦，形体偏瘦，少气懒言，呼吸均匀，未闻及特殊病气。

毛发量少，色黑，皮肤干燥欠润，头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项软，活动自如，时感疼痛，腹部平软，四肢活动自如，爪甲欠红润，舌暗淡，苔腻，脉细弦

辩证分析：

患者，老年男性，形体偏瘦，素体脾虚湿重，脾主运化失司，气血生化之源，气血难以濡养颜面，皮肤爪甲，故出现面色萎暗少华，神情怠倦，皮肤干燥欠润。

脾气虚致少气懒颜，舌质暗淡，苔腻，脉细弦，乃脾虚湿重之症

西医诊断：

1患者，男，有高血压，脑梗病史2头昏不适，左侧肢体麻木，颤抖不已，夜间肌肉挛急3查体：

左手指鼻试验阳性，肌力I级，肌张力增强，双侧巴氏征阴性

中医诊断：

1眩晕（脾虚气弱，清窍失养）2中风（中经络）3虚损

西医诊断：

1高血压病I级2脑供血不足3脑梗塞4高脂血症

治则治法：

健脾益气，化痰通窍，宁心安神

方药：

补中益气汤加减

生黄芪20白术10淮山20升麻10

当归10桑寄生15地龙15红花10

炒白芍15防风15淮牛膝15菟丝子15

党参15酸枣仁15

X5

水煎服，日一剂

辩证调护：

1注意气候变化，避免感冒

2调节情志不要过于劳累

3注意饮食，宜清淡忌食辛辣之品，可适当食用山药黄精等补益之品

188642，徐凤萍，女，57，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：

江西省南昌市北京东路227号，330005，2011年4月12日9时，2011年4月12日14时，患者本人，可靠，清明

主诉：

头昏反复10年，再发伴右肋胀痛5天

现病史：

患者缘于2000年底感头昏不适，测血压偏高，未正规服药，其后常因劳累诱发，最高时血压180/100mmhg，服药后血压可降至正常，头昏可以缓解。

本次因春节外出奔波劳累。

上周三从外地返回南昌后感头昏不适，且伴腹胀疼痛，在外行腹部CT检查示胆囊炎，经抗炎，治疗3天，肋痛稍减，但仍感头昏不适，为进一步检查，故来我院住院。

入院症见：

头昏不适，阵发性晕动抽掣，伴耳鸣，恶心欲呕，右侧胸肋胀痛，按之痛甚，咽干，口苦，腹胀便秘，自觉不发热，食欲欠佳，小便平

既往史：

2004年因“子宫肌瘤”行子宫全切术及右侧输卵管切除术，术后自觉良好；发现“胆囊结石”4年余，平日极少发作，既往体检发现“心电图ST-T改变”否认糖尿病史，否认输血史，预防接种史不详

个人史：

出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，无特殊不良嗜好

婚育史：

154-5/28-3050岁，适龄结婚，孕4产1，人流3，无绝育手术史，家人均体健

过敏：

否认食物药物过敏史

家族史：

父母亲均患高血压病

神色形态：

神志清楚，面色晦滞少华，形体偏胖

声音气息：

言语清楚，呼吸均匀，未闻及特殊病气

毛发皮肤：

毛发黑，头发量多，皮肤欠红润

舌象脉象：

舌质红，苔腻微黄，脉弦滑

头颅：

头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项活动欠利，时感强硬

胸腹：

胸廓对称，腹部平软，右肋部压痛，无叩击痛，未扪及肿块

腰北：

腰背两侧对称，四肢活动可，爪甲欠红润

前后二阴：

二阴未检，大便偏结

体检

T36.3P70次/分R18次/分Bp130/80mmHg

神志清楚，面色晦滞少华，形体偏胖，表情痛苦，呼吸平稳，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。

胸廓对称无畸形，肋间隙正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平坦，右上腹压痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音无亢进，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

生化示LDL3.83mmol/L,血磷1.75mmol/L;载脂蛋白1.05g/L;查尿微量白蛋白示58.07mg/L

胸透：

腹部CT示：

胆囊炎，查胸片示两肺纹理粗乱；腹部B超示胆囊炎，胆囊结石，；查心脏彩超示：

左室舒张功能降低，主动脉弹性降低；查颈A彩超示双侧颈动脉内膜增粗，局部增厚

其他：

心电图示顺时钟转位。

不正常ST段

四诊摘要：

患者，女，57岁，，神志清楚，面色晦滞少华，形体偏胖，毛发黑，头发量多，皮肤欠红润，头颅大小正常无畸形，五官端正，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，胸廓对称，腹部平软，右肋部压痛，四肢活动可，爪甲欠红润，舌质红，苔腻微黄，脉弦滑

辩证分析：

患者，老年女性，形体偏胖，痰湿内蕴，痰湿易困阻脾阳，脾主运化，运化失司，气血不能上荣于头面，故出现面色晦滞少华，痰湿内阻，清阳不升，故出现头昏，爪甲皮肤不能为气血所濡养，故出现皮肤欠红润，爪甲欠红润，患者平素心情不畅，表情痛苦，肝主疏泄失司，肝经循行于肋部，故出现右胁压痛，但未扪及包块，痰湿内蕴，在舌脉上的表现为舌质红，苔腻微黄，脉弦滑

西医诊断：

1患者，女，57岁，有高血压病，胆囊结石数年2症见：

头昏不适，阵发性晕动抽掣，伴耳鸣，恶心欲呕，右侧胸肋胀痛，按之痛甚，咽干，口苦，腹胀便秘3查体：

Bp130/80mmHg，神情，两肺未闻及干湿性啰音，胆囊区压痛，肝脾肋下未触及

中医诊断：

1眩晕（肝阳上亢；痰热内结）2胁痛

西医诊断：

1高血压病3级2冠状动脉粥样硬化性心脏病3胆囊结石并胆囊炎

治则治法：

平肝熄风，涤痰清热，通腑理气

方药：

天麻钩藤饮加减

钩藤20天麻15珍珠母20（先煎）枳实15

竹茹10黄芩10赤白芍各15青皮15

瓜蒌仁20陈皮6玄胡索15生甘草6

X5剂

水煎服，日一剂

辩证调护：

1病室保持安静，避免噪音，室内光线宜柔和2保持充足睡眠，注意劳逸结合3多卧床休息，闭目养神，少做或不做旋转弯腰动作4节肥腻酒食，忌辛辣，畅情志

189581万玉娇，女，74，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：

江西省南昌市肉类加工厂宿舍，330021，2011年4月26日10时，2011年4月26日11时，患者本人，可靠，谷雨

主诉：

胸闷不适反复15年，加重伴四肢肿胀2月

现病史：

患者缘于1996年开始胸闷不适，活动后加重，首做心电图，发现“心肌缺血”“心律失常”等，间断服用“丹参片”等，多次因胸闷痛急诊就医。

今年春节后，患者胸闷不适感明显加重，颜面浮肿肿胀明显，自服“利尿药”数周，不久消退，为做进一步检查住院治疗，入院症见：

胸闷不适，夜间经常感憋闷不适，心烦，皮肤干燥瘙痒，夜寐差，二便自调，食欲欠佳，自觉不发热。

既往史：

1959年因乳腺脓肿行切开引流术；1966年行绝育手术，发现高血压前0年，最高180/100mmhg，目前正服用“圣通平”，“倍他禾克”近半年未测；97年因脑梗入院，后言语不畅，反应迟缓，认知功能障碍，生活不能自理，09年发现“糖尿病”“胆囊结石”，否认输血史，预防接种史不详

个人史：

出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，无特殊不良嗜好

婚育史：

153-5/28-3051岁，适龄结婚，生育2子2女，66年行绝育手术，家人均体健

过敏：

否认食物药物过敏史

家族史：

否认家族遗传病史

神色形态：

神志清楚，表情呆钝，颜面虚浮，面色晦滞少华，形体中等

声音气息：

沉默不语，言语欠流畅，未闻及特殊病气

毛发皮肤：

毛发偏少，头发白，皮肤干燥瘙痒

舌象脉象：

舌质暗红，舌体胖大，苔白腻，脉细弦

头颅：

头颅大小正常无畸形，五官端正，颜面虚浮，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项活动欠利

胸腹：

胸廓对称，腹软，未扪及肿块，但腹部偏大

腰北：

腰背两侧对称，四肢活动欠畅，双下肢重度凹陷性水肿，爪甲欠红润

前后二阴：

二阴未检，大便均可

体检

T36.5P86次/分R20次/分Bp140/80mmHg

神志清楚，表情呆钝，颜面虚浮，沉默不语，面色晦滞少华，形体中等，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。

胸廓对称，两肺肋间隙增宽，叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音，呼吸音减弱，以两肺低为主，心律齐，未闻及早搏，心界向左下扩大，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，剑突下无压痛，肝脾肋下未及，腹水征阳性，肠鸣音4次每分，双下肢重度凹陷性压迫，肢末欠湿，四肢肌力V级，肌腱反射减退，双侧巴氏征阳性。

实验室检查：

血Rt示Hb84g/L；N%79.5%；尿Rt示尿蛋白3（+）；

胸透：

胸部正位片示1边缘后室壁增厚2胸膜增厚；B超示脂肪肝；心脏彩超示1双下肢动脉多发斑块形成并双下肢颈后动脉局部狭窄2双下肢股股浅，股深大隐静脉瓣功能不全；头颅CT示大脑皮层下动脉硬化性脑病

其他：

心电图示不正常ST段

四诊摘要：

患者，女，74岁，神志清楚，表情呆钝，颜面虚浮，面色晦滞少华，沉默不语，言语欠流畅，未闻及特殊病气，毛发偏少，头发白，皮肤干燥瘙痒，头颅大小正常无畸形，五官端正，腹软，未扪及肿块，但腹部偏大，四肢活动欠畅，双下肢重度凹陷性水肿，爪甲欠红润，舌质暗红，舌体胖大，苔白腻，脉细弦

辩证分析：

患者，74岁，女，年岁已高，肾精亏虚，患者形体偏胖，痰湿内蕴，蕴阻于胸膈，故出现胸闷不适，肾精亏虚，精血相生，血液不能濡养颜面皮肤爪甲，故出现表情呆钝，皮肤干燥瘙痒，爪甲欠红润。

肾主水，肾虚则难以蒸腾气化水液，水液泛溢于颜面四肢，故出现颜面虚浮，双下肢高度肿胀绷急，按之凹陷不起，舌质暗红，舌体胖大，苔白腻，脉细弦，乃痰瘀阻络之证

西医诊断：

1患者，女，74岁，因胸闷不适15年加重伴四肢肿胀2月入院2既往有高血压病史20余年，最高达180/100mmHg，97年脑梗死病史，09年糖尿病3症见：

表情呆钝，颜面虚浮，沉默不语，言语欠流畅。

双下肢重度凹陷性水肿

中医诊断：

1胸痹（痰瘀阻络）2水肿3呆病4眩晕5消渴

西医诊断：

1高血压病3级2皮层下动脉硬化性脑病3冠状动脉粥样硬化性心脏病4II型糖尿病

治则治法：

化痰逐瘀

方药：

瓜蒌薤白半夏汤加减

全瓜蒌15薤白10法半夏12桃仁12

红花12赤芍12川芎12当归12

桔梗8升麻6茯苓12桂枝10

白术12砂仁10（后下）石菖蒲15远志12

X5剂

水煎服，日一剂

辩证调护：

1嘱患者注意休息，忌饱餐

2行走，爬楼动作宜慢

3避风寒，畅情志，

4饮食宜清淡，忌肥甘厚味炙博之品

187664罗金花,女，67，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：

江西省南昌市青云谱区洪都六区48栋102号，330024，2011年3月27日8时，2011年3月27日12时，患者本人，可靠，春分

主诉：

头晕反复发作一年余，加重4天

现病史：

患者缘于1年前无明显诱因下经常出现头晕，以昏沉感为主，不伴视物旋转，转项时可加重，严重时走路不稳，患者曾于南昌市第三医院，南大二附院就诊，经治疗后可改善（具体用药不详），但仍时有加重，4天前患者再次出现头晕加重，以昏沉感为主，为做进一步检查住院治疗，入院症见：

头晕，宜昏沉为主，不敢转项，走路欠稳，无视物变化，无耳鸣及听力变化，纳睡可，二便平，平时畏寒

既往史：

有高血压病史2年，最高达180/110mmHg，现可服安内真，血压控制在140/80mmHg左右，有颈椎病史1年，否认冠心病，糖尿病史，否认肝炎结核病史，否认手术外伤输血史，预防接种史不详

个人史：

出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，无特殊不良嗜好

婚育史：

153-5/25-2851岁，21岁结婚，生育2子1女，家人均体健

过敏：

否认食物药物过敏史

家族史：

否认家族遗传病史

神色形态：

神志清楚，面色少华，形体偏瘦，步态蹒跚

声音气息：

语声低微，呼吸均匀，无咳嗽，未闻及特殊病气

毛发皮肤：

毛发色黑，分布均匀，皮肤干燥

舌象脉象：

舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑

头颅：

头颅大小正常无畸形，面部肌肉削瘦，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项活动欠利，转动则疼痛

胸腹：

胸廓对称，腹部对称平坦，无压痛及反跳痛，未扪及肿块

腰北：

腰背两侧对称，四肢正常，爪甲欠红润

前后二阴：

二阴未检，大便均可

体检

T36.5P72次/分R20次/分Bp140/85mmHg

神志清楚，面色少华，形体偏瘦，步态蹒跚，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。

胸廓对称，两肺肋间隙正常，叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音，呼吸音清，心律齐，未闻及早搏，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音，墨菲征阴性，双下肢无水肿。

神经系统检查：

神志清，构音清，智力正常，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向活动灵活，无眼震，面纹对称，听力正常，伸舌居中，咽反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌腱正常，霍夫曼征阴性，巴氏征阴性，Romkergs征阳性

实验室检查：

血Rt示NE%73.3%；生化示LDL4.65mmol/L;查血脂示CHOL6.3mmol/L，TGL3.73mmol/L

胸透：

胸片示两肺纹理粗乱；查颈部X线示颈椎退行性改变；查颈椎彩色多普勒示双侧颈动脉内膜增粗

其他：

TCD示基底动脉血流速度明显增高

四诊摘要：

患者，女，67岁，神志清楚，面色少华，形体偏瘦，步态蹒跚，语声低微，呼吸均匀，无咳嗽，未闻及特殊病气，毛发色黑，分布均匀，皮肤干燥。

头颅大小正常无畸形，面部肌肉削瘦，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项活动欠利，转动则疼痛，胸廓对称，腹部对称，腹部平坦腰背四肢正常，爪甲欠红润，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑

辩证分析：

患者，74岁，女，年岁已高，平素偏嗜肉食，痰湿内蕴，痰湿阻络，致步态蹒跚，痰湿上蒙清窍，致头晕，痰湿阻滞，新血不生，难以濡养面部，及皮肤爪甲，故出现面色少华，皮肤干燥，爪甲欠红润。

痰湿内蕴，郁而化热，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑也为痰湿内蕴现象

西医诊断：

1患者，女，67岁，表现为头晕反复发作一年余，加重四天，转项可加重头晕2既往有高血压病史2余年，最高达180/110mmHg；颈椎病史1年3症见：

头晕，宜昏沉为主，不敢转项，走路欠稳，平时畏寒

中医诊断：

眩晕（痰湿内蕴）

西医诊断：

1高血压病2后循环缺血3颈椎病

治则治法：

清热化痰，健脾利湿

方药：

温胆汤加减

法半夏10白术10陈皮10牛膝10

当归10川芎10竹茹10瓜蒌10

泽泻10黄芩10炙甘草5

X7剂

水煎服，日一剂

辩证调护：

1病室保持清静，舒适，避免噪声，室内光线宜柔和

2保持充足睡眠，注意劳逸结合

3多卧床休息，闭目养神，不做旋转弯腰动作

4调畅情志，饮食宜清淡，忌肥甘厚味炙博之品

187120曾文华，男，73，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：

江西省南昌市八一大道，330001，2011年3月17日16时，2011年3月17日18时，患者本人及家属，可靠，惊蛰

主诉：

突发头痛头晕2天，加重伴反复呕吐1天

现病史：

患者缘于昨晚故于今无明显诱因下出现头痛，头晕，走路不稳，当时患者及家属未予以重视，今晨患者出现头晕，较前加重，不能站立，伴剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物呈咖啡色，家属发现后级呼120送至我院，刻下症：

神志清楚，不能行走，头晕，头痛，以昏沉感为主，伴剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物，呈咖啡色，无耳鸣，无大便失禁，饮水有呛咳，小便量偏多，饮食量少

既往史：

有高血压病史5年余，最高达200/100mmHg，口服“安内真”控制在150/90mmHg左右，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤及输血史，预防接种史不详

个人史：

出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，有吸烟饮食史

婚育史：

适龄结婚，育有1儿1女，家人均体健

过敏：

否认药物食物过敏史

家族史：

否认家族性遗传病史

神色形态：

神志清楚，面色少华，形体偏胖，倦卧

声音气息：

构音欠清，呼吸均匀，无咳嗽，未闻及特殊病气

毛发皮肤：

毛发稀少，色白，皮肤干燥欠润

舌象脉象：

舌暗暗红，苔白腻，脉弦滑

头颅：

头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项直立，两侧对称，转侧俯仰自如，头晕头痛，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏

胸腹：

胸廓对称饱满，腹部平软，无压痛，无叩击痛，未扪及肿块

腰北：

腰背两侧对称，四肢正常，爪甲欠红润

前后二阴：

前后二阴未检，小便量多，无咳痰，无鼻涕，呕吐物呈咖啡色

体检

T36.7°CP78次/分R20次/分Bp160/100mmHg

神志清楚，精神软，平车推入病房，被动卧位，查体欠合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈静脉无充盈，肝颈静脉返流征阴性。

胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，可闻及少量干性啰音，心尖搏动点在第5肋间隙左锁骨中线外2cm，心浊音界向左下扩大，各瓣膜未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛，无叩击痛，墨菲氏征阴性双下肢无凹陷性水肿。

神经系统检查：

神志清，构音欠清，智能正常，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向活动灵活，伸舌居中，颈软，四肢肌力肌张力正常，肌腱反射减弱，左巴氏征阳性，指鼻试验准确，动作较缓，跟膝胫试验阴性。

实验室检查：

血Rt示NE%88.6%，生化全套：

CR133.2mmol/L,UR445mmol/L；GM9.6mmol/L；血K示3.3mmol/L；血CL93.9mmol/L

胸透：

查头颅MRI示脑干，右侧脑室前角内侧旁、枕叶及左侧脑室体旁陈旧性病灶；MRA示左侧大脑中动脉分支稍变细；头颅CT示脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩

其他：

心电图示窦性心律，一度房室传导阻滞

四诊摘要：

患者，男，73岁，神志清楚，面色少华，形体偏胖，倦卧，构音欠清，呼吸均匀，毛发稀少，色白，皮肤干燥欠润，头颅大小正常无畸形，五官端正，头痛，颈项活动自如，腹部平软，四肢活动欠利，爪甲欠红润，小便量多，

呕吐物呈咖啡色，舌暗暗红，苔白腻，脉弦滑

辩证分析：

患者，老年男性，形体偏胖，素为痰湿之体，痰湿阻滞日久，形成痰瘀阻络之症，痰湿内阻阻滞气机导致气血不通，不通则痛，出现头痛，淤血不祛，新血不生，气血难以濡养头面爪甲、皮肤，出现头晕，面色少华，爪甲欠红润。

皮肤干燥。

发为血之余，精血相生，患者年老，精血不足，故毛发稀疏。

痰湿内盛，故小便量偏多，痰瘀内阻于胃肠，出现呕吐，呕吐物呈咖啡色，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑乃痰瘀内阻之象

西医诊断：

1患者，男，表现为突发头痛头晕2天，加重伴反复呕吐1天，呕吐物呈咖啡色，饮水呛咳2有高血压病史3查体：

Bp160/100mmHg，两肺呼吸音粗，可闻及少量干性啰音，四肢肌力肌张力正常，左巴氏征阳性

中医诊断：

中风—中经络（痰瘀阻络）

西医诊断：

1高血压病2肺部感染3脑梗塞

治则治法：

逐瘀化痰通络

方药：

涤痰汤加减

陈皮10法半夏10茯苓10炙甘草5

党参10石菖蒲5胆南星10竹茹10

X7

水煎服，日一剂

辩证调护：

1避风寒，畅情志2注意饮食，宜清淡忌食辛辣之品

3近期嘱患者多卧床休息，适当可进行适当功能锻炼

187219黄苓珑,女，25岁，已婚，职业无，江西德兴，汉族，中国，家庭地址：

江西省德兴市花桥镇杨花区，330105，2011年3月19日12时，2011年3月19日12时，患者本人，可靠，惊蛰

主诉：

突发左下肢麻木无力17天

现病史：

患者缘于17天前行剖腹产手术，术后患者出现左下肢麻木无力，感觉缺失，行走拖步。

于当地医院予以营养神经药物治疗后效果不明显，后至南大一附院就诊，考虑为脊椎损伤，为力求进一步治疗故于今日入我科，患者现症：

左下肢麻木无力，行走左下肢拖步，大便解出无力，质偏干，3—4日一解，小便正常，纳可，睡眠正常

既往史：

既往体健，否认肝炎结核伤寒等传染病史，否认高血压糖尿病史，17日前行剖腹产手术，无外伤及输血史，预防接种史不详

个人史：

出生生长于原籍，生活居住环境可，无疫水疫区接触史，无特殊不良嗜好

婚育史：

164-5/28-30岁，生育1子1女，家人均体健

过敏：

否认食物药物过敏史

家族史：

否认家族遗传病史

神色形态：

神志清楚，面色红润，形体偏胖，步履艰难

声音气息：

语声清晰，呼吸均匀，气息调和，无咳嗽，未闻及特殊病气

毛发皮肤：

毛发色黑，偏多，皮肤红润

舌象脉象：

舌淡红，苔白腻，脉滑涩

头颅：

头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项直立，活动自如

胸腹：

胸廓对称，腹部对称平坦，无压痛及反跳痛，未扪及肿块

腰北：

腰腿疼痛，左下肢麻木，无力行走困难，爪甲红润

前后二阴：

二阴未检，大便偏干，小便正常

体检

T36.5P72次/分R20次/分Bp130/70mmHg

神志清楚，面色红润，形体偏胖，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。

胸廓对称，两肺肋间隙正常，未闻及干湿性啰音，